troubles du rythme et ACR

Atelier Troubles du Rythme
et Arrêt Cardiaque.
LANNIC Yann ( IADE)
*
CAS CLINIQUE N°1
Présentation
 Mr X, 26 ans, 75 kg, pas d’antécédent
 Opéré en urgence d’une péritonite
appendiculaire
 TA 118/65 mmHg, Pouls 88 bpm, Temp 38°2
 Protocole d’anesthésie :
 ISR : Diprivan – Célocurine
 Entretien : Sufenta – Sévoflurane
CAS CLINIQUE N°1
ECG PRE OP :
CAS CLINIQUE N°1
Présentation
 5 min après l’induction : ça part mal !
 Chute de TA = 74/46 mmHg, FC = 62 bpm
  Ephédrine 6 mg IVD
 MALGRE LE TRAITEMENT :
 Persistance TA = 74/35 mmHg + tachycardie très rapide,
irrégulière
 Au scope : Tachycardie « bizarre »
 CAT : Arrêt chirurgie !
 FAIRE ECG sur table !!!
CAS CLINIQUE N°1
ECG PER-OP
Image aimablement fournie par le Dr Messali, Rythmologue, LARIBOISIERE AP-HP
CAS CLINIQUE N° 1
ECG PREOP :
WPW/KENT EVOLUANT EN SUPERWOLF…
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Conduction normale
Nœud SINUSAL
Nœud AV
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
WPW – Faisceau de Kent
CAS CLINIQUE N° 1
ECG PRE OP :
CAS CLINIQUE N°1
DANGER DU KENT : le SUPERWOLF
Catécholamine
EPHEDRINE
Fibrillation auriculaire
Passage du courant par le Kent
très perméable (QRS larges à la
fréquence de l’oreillette)
Parfois passage du courant par le
NAV (complexes fins)
Activité mécanique persistante
mais Bas Débit
Dégradation en FV à tout moment
CAS CLINIQUE N°1
Le SUPERWOLF
 En ACCORDEON, ECG CARACTERISTIQUE D’UN
DECOMPENSATION DU KENT
CAS CLINIQUE N°1
Le rôle de l’IADE : KENT CONNU
 PATCHS DE DEFIBRILLATION en permanence, prêts à
défibriller, jusqu’à la SSPI
 PAS DE STIMULATION SYMPATHIQUE
 Pas de catécholamine
 Pas d’hypovolémie
 Pas de stress
 Pas de douleur
 EVITER DESFLURANE, KETAMINE
 Si chirurgie programmée, ablation du Kent par
radiofréquence en pré-opératoire
CAS CLINIQUE N°1
Le rôle de l’IADE : KENT CONNU ou NON
 Faire un ECG
 TRAITEMENT SUPERWOLF :
 Si AG : CEE
 Si conscient :
  CORDARONE (peut être bien supporté 30 min)
  CEE
CAS CLINIQUE N°2
PRESENTATION DU PATIENT
. Homme de 62ans, 80kgs, 1m75
. Lobectomie hépatique gauche.
. Antécédents :
- HTA traitée par Lasilix® et Serecor®
- Ethylisme chronique
- Tabagisme actif à 15 PA
CAS CLINIQUE N°2
BILAN PRE-OPERATOIRE
. ECG
.
.
.
.
Kaliémie : 3,5 mmol/L
Hb : 12 g/dL
FC : 80 bpm
TA : 130/80 mmHg
CAS CLINIQUE N°2
AU BLOC OPERATOIRE CE MATIN
. A l’induction monitorage standart
. Constantes :
- FC: 85 bpm
- TA : 145/80 mmHg
- SpO2 : 99% AA
. TTT habituel de son HTA donné avec PM
. VVP 18G avec sérum physiologique
CAS CLINIQUE N°2
ANESTHESIE
. Protocole d’induction :
- Diprivan
- Sufenta
- Tracrium
. Entretien : O2/N2O+Sévoflurane.
. Après l’induction, légère baisse de la TA
à 100/50 mmHg
POUR L’ INTERVENTION
.
.
.
.
.
KTC 3V en jugulaire droite
Artère radiale à G
2ème VVP
Sondes gastrique, urinaire et thermique.
Paramètres ventilatoires :
- FIO2 50%, FR 14/min, VT 550ml, I/E= ½
. L’hémodynamique reste stable:
-
FC entre 65-75 bpm
TA sys 100/115 mmHg
SpO2 > 99%
Diurèse après 2h de chirurgie = 1L
CAS CLINIQUE N°2
LE SCOPE MONTRE
CAS CLINIQUE N°2
.
Le chirurgien dit « tout va bien chez les
anesthésistes ? ».
. En 15min , on constate une perte
sanguine de 1 litre.
. On fait alors un hémocue: l’Hb est à
9g/dL.
. Sur le plan hémodynamique:
- la FC > 130 bpm
- la TA < 80 mmHg
CAS CLINIQUE N°2
. On effectue :
- Un remplissage de macromolécule (500ml débit
libre)
- Un bilan sanguin standard
. Stabilisation de la PAs à 100-110 mmHg
mais FC reste élevée à 125 bpm.
. Résultats biologiques :
- Hb: 8,7g/dL (confirme l’hémocue)
- K+: 3mmol/L, Na+:135mmol/L
QUE SE PASSE-T-IL?
COMMENT DEFINIR CE TRACE?
QUE FAITES VOUS
EN TANT QU’IADE?
TRAITEMENT
. Arrêter l’hémorragie (chirurgie)
. Maintenir l’hémodynamique
. Équilibrer le K+
. Préparer : Amiodarone 5mg/kg en dose de
charge sur 30min
. Surveiller les paramètres hémodynamiques
et biologiques (Hb, Na+, K+)
CAS CLINIQUE N°2
. Malgré le traitement médical, on observe
une aggravation de l’hémodynamique du
patient :
. La FC > 175 bpm
. La PAs < 85 mmHg.
L’ EtCO2 =
CAS CLINIQUE N°2
LE SCOPE MONTRE
QUE CELA VOUS EVOQUE-T-IL?
Quelle sera votre
conduite à tenir face à
cette situation ?
CAS CLINIQUE N°2
LE TRACÉ MONTRE
CAS CLINIQUE N°2
. Une FC rapide
(150-200 bpm)
. Un rythme régulier
. Des QRS larges > 120ms et anormaux
- L’association d’une déformation des QRS
et une dissociation auriculo-ventriculaire
confirme une TV
- L’existence préalable de 3 ESV est
prédictive de TV
TRAITEMENT DE LA TV
APPRÉCIER LA TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE
. Si bien tolérée  Anti-arythmique :
- Classe I: Lidocaïne 0,5-1mg/kg dose de charge puis
1g/24h en entretien
- Classe II:Beta bloquant
- Classe III: Amiodarone 5mg/kg en dose de charge sur 30
min
. Si l’hémodynamique est mal tolérée :
- CEE 50/100J
SYNTHESE
ACFA
. Définition :
-
FC >100 bpm
rythme irrégulier
non sinusal
absence d’onde P normale avant QRS
QRS fin.
. Etiologie : ATCD, chirurgie
. CAT:
- cordarone (amiodarone®) 300mg
- ttt symptomatologique
SYNTHESE
SYNTHESE
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
. Définition: rythme régulier, QRS larges >
120 ms, P < QRS
. Etiologie: rechercher une cardiopathie sousjacente :
- cardiopathie ischémique, hypertensive,
- valvulopathie évoluée, prolapsus de la valve
mitrale,
- cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée,
- dysplasie ventriculaire droite arythmogène,
- une TV polymorphe catécholergique.
SYNTHESE
. Il faut également rechercher un facteur
déclenchant ou favorisant :
- un trouble métabolique (hypokaliémie, hypoxie,
état de choc),
- une endocrinopathie (hyperthyroïdie),
- une cause médicamenteuse (surdosage
digitalique, effet pro-arythmogène des
antiarythmiques),
- la prise de toxiques (tabac, thé, café, alcool,
cocaïne),
- une infection.
SYNTHESE
 En cas de mauvaise tolérance, on utilisera
le choc électrique externe.
 En cas de bonne tolérance, on tentera
une réduction médicamenteuse.
SYNTHESE
CAT devant un trouble du rythme
. Apprécier le retentissement
hémodynamique: FC/PAS/SpO2/ETCO2
. Confirmer l’information :
- Repositionner les électrodes
- Changer de dérivations au scope
- Confirmation clinique du pouls
SYNTHESE
. Mettre en FIO2 100%
. APPEL DU MAR ET DU RENFORT
. Analyse du trouble du rythme:
- Tracé papier
- Apprécier la FC et le rythme cardiaque
(régulier/irrégulier)
- QRS fin/large
- Présence et nombre de P devant QRS
SYNTHESE
. Traitement d’urgence
- CEE
- Entrainement électro-systolique
. Les indications d’un TTT anti-arythmique