Cas clinique

Cas clinique
Patiente de 86 ans
Antécédents:
HTA
Cardiomyopathie hypertrophique
FA paroxystique
Intolérance glucidique
Cas clinique
Patiente de 86 ans
Traitement à domicile:
Cordarone 200 mg
Cardioaspirine
Co Diovane 160 mg
Cas clinique
Patiente de 86 ans
Histoire actuelle:
Chutes fréquentes et lipothymies
Etat de fatigue
Cas clinique
Patiente de 86 ans
Examen clinique:
Consciente, bien colorée
Eupnéique
PA = 180/80 mm Hg
Souffle 2/6 aortique sans clic
OMI modérés
Cas clinique
Examens complémentaires:
ECG:



Dissociation AV
Rythme d’échappement lent à 55/min
BBD
Echographie:



Légère sténose aortique non significative
HVG concentrique
FEV= 54 %
Cas clinique
Examens complémentaires:
Holter:



Bradycardie < 35 /min
Bloc AV complet
BB
Implantation le 30/7/08 d’un stimulateur DDD
Entraînement en mode DDD à 60 / min
Cas clinique
Evolution :
Le 3/8/2008
Patiente confuse
Désorientée et agitée la nuit
Dyspnéique
Toux fréquente
T° à 37° 3
Examen neurologique normal
Cas clinique
Diagnostic ?
1.
2.
3.
4.
5.
Etat confusionnel
du à l’âge ?
Embolie
pulmonaire ?
Encéphalopathie ?
Infection
pulmonaire ?
Insuffisance
cardiaque ?
47%
26%
21%
5%
0%
1
2
3
4
5
Cas clinique
Quel examen à faire ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RX Thorax ?
CT Thorax ?
ECG ?
RMN ou Scanner
cérébral ?
Echographie ?
Dosage du BNP ?
44%
22%
17%
11%
6%
0%
1
2
3
4
5
6
Cas clinique
Cas clinique
Ponction de l’épanchement pleural
Protéine = 14 g/l
Dosage BNP
=
4315
Cas clinique
Quel traitement ?
1.
2.
3.
4.
5.
Diurétiques ?
EIC ?
B Bloquants ?
Anticalciques ?
Programmation
du stimulateur ?
65%
25%
10%
0%
1
2
0%
3
4
5
Cas clinique
Programmation du stimulateur cardiaque:

Fréquence < 60 /min

Allongement PR ( 250 msc dans ce cas)

Accélération du rythme spontané
Diminution de la dose de la
Cordarone ou des B bloquants
Cas clinique
Traitement médical:






Cardioaspirine 100 mg
Coruno 16 mg
Cordarone 100 mg
Co Diovane 160 mg
Lasix 40 mg
RSS
Cas clinique
Si échec du traitement appliqué:
Quelle alternative
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diurétiques
(Spirinolactone)?
Augmentation des
BB?
Dobutrex ?
Ultrafiltration ?
Pace sur off ?
Synchronisation
41%
24%
12%
12%
6%
1
2
3
6%
4
5
6
Cas clinique
Evolution
Favorable:
1.
2.
3.
Compensation cardiaque rétablie
Rythme sinusal spontané alterné avec un
pacing en mode VDD
Revue à la consultation en 9/08 sans
plaintes
Le syndrome du pacemaker ou
Syndrome de désynchronisation AV
 Physiopathologie:

Le débit cardiaque dépend de l’activité auriculaire:
• 15-25% chez sujet normal
• 50% en cas de diminution de la compliance du VG



Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiopathie restrictive
Sujet âgé
Le syndrome du pacemaker ou
Syndrome de désynchronisation AV
 Physiopathologie:

Conduction VA
• Retard de la contraction auriculaire

Altération de la dépolarisation lors de pacing à l’apex
du VD
Le syndrome du pacemaker ou
Syndrome de désynchronisation AV
 Physiopathologie:

La stimulation ventriculaire est associée:
• Augmentation de la pression auriculaire G/D
• Elévation de la pression capillaire et de l’AP
• Congestion hépatique

Augmentation de ANP et BNP