Pathophysiologie et facteurs de risque de coronaropathie

Pathophysiologie et facteurs de
risque de coronaropathie
Cardiac Wellness
Institute of Calgary
Mise à jour - mai 2010
Aperçu

Maladies cardiovasculaires (MC)

Athérogénèse et réaction à la lésion
(dysfonction endothéliale)

Manifestations et diagnostic de MC

Traitement des MC

Facteurs de risque contribuant aux MC
– Modifiables et non modifiables
Maladies cardiovasculaires
Artériosclérose – perte de l’élasticité des
artères; épaississement et durcissement des
parois artérielles.
 Athérosclérose – processus dans lequel les
matières grasses s’accumulent sur les parois
artérielles. Ces matières s’épaississent,
durcissent et peuvent finir par bloquer l’artère.
L’athérosclérose est un seul type
d’artériosclérose.
 Notre compréhension du développement et de
la progression de l’athérosclérose
(athérogénèse) demeure incomplète.

Anatomie vasculaire

Endothélium : obstacle entre le sang et la
paroi artérielle

3 couches dans la paroi artérielle :
– Intima – tissu conjonctif; où des lésions se forment
– Tunique moyenne – fibres musculaires lisses
athérosclérose avancée caractérisée par la prolifération
de cellules musculaires élastiques ici
– Tunique externe – tissu conjonctif; très vascularisé
pour fournir des nutriments
Fonction
endothéliale

Régularise la vasomotion

Régularise la thrombose

Régularise le transport
des substances vers
l’espace vasculaire et
depuis ce dernier

Régularise la croissance
et l’apoptose de la paroi
vasculaire

Régularise l’oxydation
des LDL
Dysfonction
endothéliale

Vasodilatation
inadéquate

Prothrombotique

Perméabilité modifiée

Sécrétion accrue de
facteurs de croissance

Oxydation accrue des
LDL
Athérogénèse
Réaction à la lésion

Lésion artérielle
– Peut résulter du tabagisme, de l’hypertension, du
cholestérol, de substances glycatées, de
vasoconstriction, d’homocystéine ou d’agents
infectieux.
– La fonction endothéliale normale n’est pas réparée
par les mécanismes inhérents.

Dysfonction endothéliale et réaction
inflammatoire
– L’homéostasie artérielle est modifiée par une lésion
et entraîne une inflammation.
– Les cellules endothéliales à adhérence accrue
perdent leur perméabilité sélective.
Athérogénèse
 Agrégation plaquettaire
– Les plaquettes adhèrent à l’endothélium
endommagé et forment de petits caillots sur la paroi
des vaisseaux (thrombus muraux)
– Libère des facteurs de croissance et des substances
vasoconstrictrices
– Peut causer l’obstruction de la circulation sanguine
Athérogénèse

Oxydation des LDL
–
Les particules de LDL oxydées excessives s’accumulent dans la
paroi artérielle, attirent des monocytes et d’autres cellules dans
l’intima.
–
Les monocytes se transforment en macrophages, causent la
prolifération de cellules musculaires lisses et favorisent la
retenue de plus de lipides, en particulier les LDL.
–
Ces cellules se déplacent de la tunique moyenne vers l’intima,
deviennent des cellules mousseuses produisant des stries
lipidiques ou des lésions.
–
Libération continue de substances vaso-actives et de facteurs
de croissance.
Athérogénèse

Cellules mousseuses
– Libèrent du cholestérol dans l’espace extracellulaire

Stries lipidiques
– Lésions d’athéroclérose les plus rapidement
détectables
– Avec la poursuite du processus, les cellules
musculaires lisses s’accumulent dans l’intima et
forment une plaque fibreuse
Réaction aux lésions

Plaque fibromusculaire
– Avec l’accumulation continue, les lésions s’agrandissent et
prennent l’allure de plaque fibromusculaire avec athérome
(début du cholestérol).

Remodelage
– Croissance vers l’extérieur de l’artère et augmentation de la
taille de la lumière artérielle.
– La taille de la lumière artérielle augmente pour compenser la
plaque athérosclérotique.
– Si la plaque continue à augmenter, le diamètre de la lumière
artérielle diminue, et la circulation sanguine devient obstruée.
Athérogénèse

Rupture de la plaque, formation de
thrombus, incorporation
– Couches sur la lésion et progression accrue de la
plaque
– La rupture peut résulter de stress local ou de facteurs
chimiques et expose le contenu ou la lésion au sang.
– En général, les plaques qui sont les plus susceptibles
de rupture ont une importante base de lipides, une
capsule fibreuse amincie et un remodelage vers
l’extérieur de la paroi artérielle.

Plaque athérosclérotique avancée
Progression de l’athérosclérose
Artère coronaire à un
endroit susceptible de
lésion
Épaississement
adaptatif
(muscle lisse)
Intima
Type II (Lésion)
Cellules
mousseuses
macrophages
Type III (Préathérome)
Petits bassins
de lipides
extracellulaires
Media
Type IV
(Athérome)
Noyau des
lipides
extracellulaires
Type V
(Fibro-athérome)
Épaississement
fibreux
Type VI
(Lésion compliquée)
Thrombus,
fissure et
hématome
Adaptation traduite de Stary in Fuster et al (eds). Atherosclerosis and Coronary Artery Disease 1996.
Athérogénèse

Ne survient pas selon un modèle linéaire
prévisible .
 Certaines lésions se développent lentement et
sont stables pendant de longues périodes;
d’autres se développent rapidement.
 La régression partielle de lésions molles
lipidiques est possible avec une réduction de
risque intensive.
 La dysfonction endothéliale peut être inversée.
– Exercice, contrôle de l’ingestion de gras, diminution
du stress, maintien de niveaux optimaux de
pression artérielle et de glycémie
Manifestations de
l’athérosclérose

Cerveau

Le coeur
– Ischémie myocardique
– Angine
– Infarctus du myocarde

Jambes
Manifestations de
l’athérosclérose
Ischémie myocardique – cascade ischémique

Raidissement et diminution du remplissage diastolique
du ventricule gauche (dysfonction diastolique)

Vidage systolique du ventricule gauche déficient

Changements ECG associés à une repolarisation
modifiée

Angine de poitrine – douleur cardiaque transitoire
projetée résultant de l’ischémie
Manifestations de
l’athérosclérose
Angine – Types :

Ischémie silencieuse : aucune douleur

Équivalent anginal : essoufflement, diaphorèse,
etc.

Angine type : se produit sous l’effort et les émotions
et se soulage par le repos ou NTG

Angine atypique : symptômes similaires, mais pas
d’effort, etc.

Angine stable : reproductible, prévisible

Angine instable : nouvelle apparition, fréquence,
intensité, durée accrues ou survient au repos
Manifestations de
l’athérosclérose
Infarctus du myocarde

Diagnostic : 2 critères sur 3 :
1) Douleur thoracique > 30 minutes
2) ECG – ondes Q / élévation du segment ST / onde
T négative
3) Enzymes cardiaques :
 Créatine phosphokinase (CK) Normal = 0-195
 Troponine T – Normal < 0,03
Manifestations de
l’athérosclérose
Infarctus du myocarde
 Signes
et symptômes :
– Angine, troubles gastro-intestinaux, dyspnée,
diaphorèse, syncope
 Traitement
:
– Soulage les symptômes (nitroglycérine, médicaments
pour supprimer la douleur)
– Reperfusion
Manifestations de
l’athérosclérose
Infarctus du myocarde

Infarctus du myocarde avec élévation du
segment ST (IMEST) et infarctus du
myocarde sans élévation du segment ST :
– IMEST– élévation du segment ST de 1 mm ou plus
en dérivations contiguës ou nouveau bloc de
branche gauche
– Infarctus du myocarde sans élévation du segment
ST– sus-décalage du segment ST ou onde T
négative durant 24 heures ou plus
Manifestation de
l’athérosclérose

Cerveau
– Accident ischémique transitoire (AIT)
– Accident vasculaire cérébral (ACV)

Jambes
– Claudication intermittente
Diagnostic de
coronaropathie
Test de l’exercice par
accroissement (TEA)
Sert à évaluer …

Ischémie
– Changements du segment ST
– Arythmie

Capacité fonctionnelle
– Équivalents métaboliques

Efficacité de l’intervention médicale ou
chirurgicale
Scintigraphie myocardique de
perfusion (scintigraphie au thallium)
Sert à évaluer…
 Ischémie
 Fonction
ventriculaire
– Fraction d’éjection
 Viabilité
myocardique
– Réversible et non réversible
Échocardiographie
Sert à évaluer...

Structures myocardiques
– régurgitation mitrale, régurgitation tricuspidienne,
régurgitation aortique

Fonction ventriculaire
– Fraction d’éjection
– Anormalités du mouvement des parois

Effusions

Thrombus

Ischémie
Angiographie cardiaque
Sert à évaluer...

Artères coronaires

Pressions dans les cavités cardiaques

Fonction des valvules

Fonction ventriculaire
Interventions et traitement
de la coronaropathie
Pas de guérison!
Modification des facteurs
de risque
Traitement pour prévenir
Gestion médicale
Équilibrer l’équation de l’offre et de la
demande
Réduire la demande


Bêtabloquants

Diminuent la contractilité

Ralentissent le rythme
cardiaque

Bêtabloquants


Réduisent la tension
artérielle

Inhibiteurs de canaux
calciques

Réduisent la tension
artérielle

Augmentent la diastole
Nitrates
Nitrates


Augmenter l’offre
Augmentent la circulation
collatérale
Inhibiteurs de canaux
calciques

Réduisent la résistance
vasculaire
Intervention coronarienne
percutanée (ICP)
Indications d’angioplastie (endoprothèse +/-)

De manière non urgente pour soulager une angine
stable chronique

D’urgence dans le cas d’angine instable

D’urgence dans le cas d’un infarctus du myocarde

Maladie de 1 ou 2 vaisseaux

JAMAIS pour la maladie de l’artère coronaire gauche
principale
Pontage aortocoronarien
Indications

Maladie de l’artère coronaire gauche
principale > 50 %

Occlusion proximale de 3 vaisseaux

Maladie plurivasculaire avec dysfonction du
ventricule gauche

Angine limitant le mode de vie réfractaire à la
thérapie médicale ou à l’ICP
Facteurs de risque de
coronaropathie
Non modifiables et
modifiables
Facteurs de risque non
modifiables


Antécédents familiaux
–
Deux fois le risque d’IM si un parent au premier degré est ou a
été atteint d’un IM
–
Trois fois le risque d’IM si 2 parents au premier degré ou plus
sont ou ont été atteints d’un IM
–
Le risque est plus grand si l’IM est survenu à 55 ans ou moins
Vieillissement
–

Le risque de coronaropathie augmente avec l’âge
Sexe
–
Les hommes sont à risque à un âge plus jeune que les femmes
–
Le risque de maladie cardiaque chez les femmes augmente
après la ménopause et égale rapidement le risque des hommes
Facteurs de risque
modifiables

Tabagisme

Dyslipidémie

Hypertension

Obésité

Mode de vie sédentaire

Diabète

Facteurs de risque émergents
Tabagisme

Le facteur de risque LE PLUS évitable

Les fumeurs ont de 2 à 5 fois plus de risque
d’être atteints de coronaropathie que les nonfumeurs

Facteur de risque si la personne fume
actuellement, si elle a cessé au cours des 6
derniers mois ou si elle est exposée à la fumée
secondaire
Tabagisme
 Augmente la charge du cœur
– Augmente le rythme cardiaque et la tension
artérielle
 Dysfonction
endothéliale
– Vasoconstriction accrue
– HDL réduite
– LDL et triglycérides accrus
– Oxydation accrue des LDL
– Agrégation plaquettaire accrue
– Réduction de la capacité de transport de l’O2 des
cellules rouges
Dyslipidémie

2 principaux types de lipides
– Cholestérol
– Triglycérides (TG)

Les lipides sont un élément essentiel du
fonctionnement sain du corps, y compris :
– L’élément structural des parois cellulaires
– Hormones
– Source d’énergie
Dyslipidémie
 Beaucoup de recherche a été faite concernant
le lien entre les niveaux anormaux de lipide
sérique et la coronaropathie
 LDL =  risque de coronaropathie
 HDL =  risque de coronaropathie
 TG =  risque de coronaropathie
Dyslipidémie

On sait que les niveaux anormaux de lipides
sont à la base du processus athérosclérotique

Dysfonction endothéliale
– Niveaux élevés de cholestérol
Réduisent la vasodilatation
Augmentent la thrombose
– Niveaux élevés de triglycérides
 Le mécanisme n’est pas clair
Objectifs en matière de
lipides et coronaropathie
Lignes directrices canadiennes sur le
cholestérol de 2009
Objectifs primaires
 LDL-C
 Autre
< 2,0 mmol/L ou réduction de 50 %
: Apolipoprotéine B < 0,80 g/L
Can J Cardiol 2009; 25(10): 567-579.
Objectifs en matière de
lipides et coronaropathie
Lignes directrices canadiennes sur le
cholestérol de 2009
Objectifs secondaires : (Lorsque le cholestérol LDL
correspond à l’objectif)

Le ratio entre le cholestérol total et le cholestérol à lipoprotéines de
haute densité (HDL) est inférieur à 4,0

Le cholestérol autre que le cholestérol HDL est < 3,5 mmol/L

Triglycérides < 1,7 mmol/L

Ratio entre l’apolipoprotéine B et l’apolipoprotéine AI est < 0,8

Protéine C-réactive à sensibilité élevée < 2 mg/L
Can J Cardiol 2009; 25(10): 567-579.
Hypertension

Facteur de risque primaire de coronaropathie

L’hypertension est associée à trois ou quatre fois le risque accru de
coronaropathie, d’IM, d’AVC et de maladie vasculaire périphérique

L’hypertension à titre de précurseur ou de conséquence de la
dysfonction endothéliale?
– Vasoconstriction (augmente la tension artérielle systolique)
– Lésion de la paroi vasculaire
Agrégation plaquettaire accrue
– myocarde
 stress accru sur la paroi
 demande accrue d’O2 du myocarde
Objectifs en matière de
tension artérielle
Lignes directrices de l’ACSM
Optimale
120 / <80*
Normale
120-129 / 80-84*
Élevée normale
130-139 / 85-89*
Hypertension >140 / >90*
*Toutes les unités sont en mmHg
Objectifs en matière de
tension artérielle
Lignes directrices canadiennes en
matière de tension artérielle 2010

Non-diabétiques
<140/90 mmHg

Diabétiques ou personnes ayant une
maladie du rein chronique
<130/80 mmHg
Obésité

Le risque de coronaropathie est plus élevé chez
les personnes atteintes d’obésité abdominale
(androïde) que chez les personnes atteintes
d’obésité périphérique (gynoïde).

L’obésité est souvent associée aux troubles
suivants …
– Diabète
– Hypertension
– Dyslipidémie
– Inactivité
Obésité

Indice de masse corporelle (IMC)


Mesuré en Kg/m2
Objectifs de l’ACSM en matière d’IMC
Insuffisance de poids
<18,5
Normal
18,5-24,9
Surpoids
25,0-29,9
Obésité
>30
Obésité

Tour de taille

Objectifs de l’ACSM en matière de tour
de taille
Hommes
< 102 cm
Femmes
< 88 cm
Mode de vie sédentaire

Un niveau de forme physique inférieur est
associé à un risque accru de coronaropathie
chez les hommes et les femmes

Le risque relatif de coronaropathie découlant de
l’inactivité physique est comparable à celui
observé pour le tabagisme,
l’hypercholestérolémie et l’hypertension

Le taux de mortalité chez les personnes qui
sont physiquement inactives après une crise
cardiaque est beaucoup plus élevé que chez
les personnes actives.
Mode de vie sédentaire
L’activité physique réduit le risque de
coronaropathie par les moyens suivants :

Meilleur équilibre entre l’offre et la demande d’O2 du
myocarde

Réduction de l’agrégation plaquettaire

Réduction de la susceptibilité aux arythmies
ventriculaires malignes

Amélioration du tonus endothélial

Effet bénéfique sur les autres facteurs de risque de
coronaropathie (ex. : diabète, dyslipidémie,
hypertension, obésité, stress)
Diabète

Les personnes atteintes du diabète ont de 2 à 7 fois
plus de risque de développer une coronaropathie que
les personnes non diabétiques

Le mécanisme de l’athérosclérose n’est pas clair
– Dommage endothélial
 Agrégation plaquettaire accrue
 L’insuline favorise la synthèse des lipides et l’intégration des
lipides par les muscles lisses

L’excès de sucre dans les vaisseaux
endommage la surface et rend les vaisseaux
vulnérables aux plaques et aux caillots.
Diabète
Le contrôle attentif des niveaux de sucre dans le
sang réduit le risque de développer les
complications du diabète
Objectifs en matière de contrôle diabétique
ACSM
Canadien
Gl. à jeun <200 mg/dL
Gl. à jeun 4-7 mmol/L
2 h pc BS <200mg/dL
2 h pc BS 5-11 mmol/L
HgbA1C <0,07
Stress


Les facteurs psycho-sociaux associés au
risque de coronaropathie sont les suivants :
–
Personnalité de type A
–
Hostilité/Colère
–
Dépression/Anxiété
De 3 à 4 fois plus à risque de mourir durant
l’année suivant un IM
Stress (canadien)
Influencer le risque de coronaropathie par deux
principaux mécanismes :

Dégagement de catécholamines
tension artérielle accrue
fréquence cardiaque accrue
vasoconstriction
demande d’O2 accrue

Non-conformité plus élevée aux
recommandations touchant la modification du
mode de vie
Régime athérogénique

Les régimes riches en fruits, légumes, grains
entiers et acides gras non saturés diminuent le
risque de coronaropathie.

Cette influence dépasse celle des autres
facteurs de risque pouvant être liés au régime.
Facteurs de risque émergents

Facteurs non traditionnels associés au risque accru de
coronaropathie, mais dont la cause n’a pas été expliquée avec
certitude.
– Hygiène buccale médiocre
– Molécules
d’adhésion
– Ingestion de gras trans
– Cytokines
– Homocystéine
– Fibrogène
– Lipoprotéine A
– Protéine C-
– Agents infectieux
réactive à
sensibilité
élevée