dmicv - Africaine Santé
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2ème session du Forum International de la Santé numérique Le Système d’Echange Electronique des Données : Le volet assurance maladie du Dossier Médical Informatisé Béchir IRMANI Ezeddine GHARBI Noureddine MEJRI Alhambra Thalasso-Yasmine Hammamet du 2 au 4 Février 2017 Plan La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Comment procéder ? La CNAM en bref Introduction PRESTATAIRES PRESTATIONS CNRPS SECTEUR PUBLIC 1951 CNSS SECTEUR PRIVE 1960 SECTEUR PUBLIC ET PRIVE 2004 Pensions de retraite Allocations de vieillesse Allocations familiales Capital décès Assurance maladie Assurances sociales Accidents de travail et maladies professionnelles La CNAM en bref Introduction - Unification des différents régimes : instauration d’un régime de base obligatoire et unifié (instauration de 3 filières et des prestations communes) - L’équité sociale : unification des cotisations (6,75% pour les actifs et 4% pour les pensionnés) et unification des prestations. - Accès aux soins : Une ouverture sur le secteur privé d’octroi de soins. - Rapports transparents entre les différents acteurs : conventionnement et maîtrise médicalisée. - La mise en place des règles de maîtrise des dépenses. La CNAM en bref Introduction Valeurs Vision Article premier: régime d’assurance maladie fondé sur les principes de solidarité et de l’égalité des droits - Garantir l’accès aux soins - Meilleur gestion des ressources disponibles Article 11 Conventionnement - les obligations des parties contractantes, - Les tarifs des prestations de soins, - Les outils de maîtrise des dépenses de santé, - Les outils de garantie de la qualité des soins. La CNAM en bref Introduction Assurance Maladie Risque Professionnel Sans accord préalable Avec accord préalable Médicaments Actes de la nomenclature Médicaments d’officine Médicaments spécifiques Appareillages Hospitalisation Secteur public Secteur privé Indemnité maladie Rente d’incapacité Assurances Sociales La CNAM en bref Introduction Les acteurs La CNAM en bref Introduction Les acteurs Assurés sociaux Prestataires de soins Nombre des bénéficiaires par filière ( année 2015) Privée Assurés Ayants droit Total 656 653 928 704 1 585 357 Remboursement Publique Total 758 643 2 140 655 (+398 557) 2 857 728 (+525 338) 4 998 338 (+923 895) 3 954 508 725 205 1 483 848 5 036 975 8 991 483 La CNAM en bref Introduction Les acteurs Assurés sociaux APCI Prestataires de soins 24 APCI : 1 179 726 (2014) 1079 352 Prises en charge 2008 2010 2012 2014 Diabète 70 138 178 537 255 606 320 025 HTA sévère 99 681 247 339 346 936 419 875 Insuffisance resp. chronique 12 266 34 073 55 203 Sclérose en plaques 453 1005 1 625 2 146 Maladie de Parkinson 1415 3 207 4 854 6 502 Psychoses et névroses 11 956 24 830 34 709 38 811 Tumeurs malignes 6 458 18 982 34 871 47 799 La CNAM en bref Introduction Les acteurs Assurés sociaux Prestataires de soins Nombre des prestataires de soins conventionnés par secteur d’activité (2015) Médecins généralistes 3278 Médecins spécialistes 4312 Médecins APC 591 Biologistes 441 Pharmaciens 2185 Dentistes 2975 Kinésithérapeutes 1191 Cliniques privés 91 Centres de radiologies 28 15092 La CNAM en bref Introduction Le remboursement des frais de soins + Les acteurs Modalités Feuilles de soins Le tiers payant + Soins ambulatoires dans le cadre de la filière privée de soins + Prestation soumises à l’accord préalables + Soins ambulatoires & en hospitalisation dans le secteur public Décomptes Demande d’accord préalable Facturation La CNAM en bref EVOLUTION DES DEPENSES TOTALES DE L’ASSURANCE MALADIE 1734 1547 1623 1364 1217 1015 788 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Conclusion Contexte Contexte interne Relation CNAM / Bénéficiaire Droit à une prestation de qualité Relation CNAM /Professionnel de santé SI centralisé Codes alpha-numériques Partenariat Conventionnement Référentiel assurés sociaux Référentiel prestataires de soins Nomenclature des actes Référentiel des médicaments Introduction de la codification maladies (CIM 10) CNAM : institution jeune Age moyen : 54%<45ans des Contexte Contexte interne Le dossier « assurance maladie » informatisé est une des composantes du système d'information de la CNAM. Saisie codée Chargement Contexte Contexte interne Échange électronique des données Taux d’informatisation des Prestataires ( Cas tiers payant ) Prestataires Médecin Pharmacien Biologiste Radiologue Etablissement privée Total 3441 1930 416 135 67 Informatisés 2782 1744 409 123 65 % 80,85% 90,36% 98,32% 91,11% 97,01% Contexte Contexte interne Échange de données Gestion des délais Délais Prestations Remboursement BS 14 jours Médicaments spécifiques 21 jours Autres prestations : App IRM,…. 7 jours Médecins 30 jours Pharmaciens 14 jours Biologistes 15 jours Délais moyen de règlement en jours ( Cas tiers payant : 2016) MÉDECIN PHARMACIEN BIOLOGISTE RADIOLOGUE ETABLISSEMENTS Non informatisé 29 24 21 27 26 Informatisé 14 8 15 18 15 17 Axes stratégiques 1 2 3 Dématérialisation des feuilles de soins 1. Définir le panier de soins pour chaque APCI 2. Protocole thérapeutique/Protocole de remboursement Dématérialisation des demandes des prestations soumises à l’accord préalable Format électronique du document de sortie d’hospitalisation La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Conclusion Dématérialisation FS Schéma conceptuel Cartes CAS & CPS Cartes à puce à éditer pour les : - Assurés « CAS » (identité, ayants droit, validité, filière, plafond …) - Professionnels de santé « CPS » (code conventionnel, identité, spécialité …) Lecteurs de cartes Chez les professionnels de santé permettant la lecture concomitante des 2 cartes CAS & CPS Matérialisation du contact Bornes Poste de travail Gestionnaire des Flux de données Installées dans les locaux choisis par la CNAM permettant la consultation & la M.A.J carte CAS Logiciel permettant la prescription & la génération des feuilles de soins électronique Permettant la gestion des flux de données en toute sécurité Dématérialisation FS Schéma conceptuel 21 Dématérialisation FS Schéma conceptuel Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins C’est l’ensemble de prestations prises en charge liées directement à une pathologie bien déterminée PEC APCI = PEC (maladie+ suivi + traitement +complications) Patients Professionnels Médicaments Maladie Repos Actes Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins Formulaires Le dossier médical assurance maladie Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins Formulaires Protocole thérapeutique PROTOCOLE THERAPEUTIQUE = « Définir les médicaments les plus adéquats » Si le protocole est retenu par la CNAM, il devient la référence opposable aux : Patient –Médecin – CNAM 25 Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins Formulaires Protocole thérapeutique La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Comment procéder ? Dématérialisation AP Problématique 1 2 3 Les demandes d’accord préalable sont gérées actuellement, sur des supports papiers (formulaires). Les formulaires utilisés actuellement sont des modèles génériques qui ne tiennent pas en considération les particularités de chaque prestation. Le médecin conseil est souvent confronté à un manque d’information. Cette situation se traduit par l’envoie de correspondances, des demandes d’expertise, des retards de traitement et parfois même des réponses inappropriées. Dématérialisation AP Problématique Contexte 1 L’opportunité de la mise en place du système de la transmission électronique des données. 2 Bonne couverture internet : système on-line 3 Stratégie nationale de développement de l’administration électronique « Smart Gov 2020 » :Projet d’Appui à la mise en œuvre de l’e-Government et de l’Open Government en Tunisie Tunisie Digitale 2018 Positionnement Numérique de la Tunisie (selon index NRI) 2014 2018 Monde (87) Afrique (4) Arabe (8) Monde (40) Afrique (1) Arabe (4) Dématérialisation AP Problématique Contexte Schéma conceptuel Traitement des demandes sur la base des données numériques puis contrôle a posteriori Prétraitement des demandes sur la base des données numériques puis traitement définitif suite à la réception des demandes papiers Dématérialisation AP Problématique Contexte Schéma conceptuel Formulaires Objectif : avoir un formulaire spécifique pour chaque prestation soumise à l’accord préalable pour la dématérialisation des demandes d’accord préalable La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Comment procéder ? Comment procéder ? Finalité • • • • • Matérialisation du contact Gestion du plafond Traitement automatique des prestations Investir dans la qualité Meilleur contrôle Comment procéder ? Objectifs Partenariat stratégique Technologie: - Les opérateurs internet - Les fournisseurs de services en technologies de l'information Comment procéder ? Objectifs Partenariat stratégique Planification Conclusion Les raisons d'être : Garantir l’accès aux soins Meilleur gestion des ressources disponibles La carte à puce : Matérialisation du contact Moyen d’accès au système d’information de la CNAM Amélioration du processus Le dossier médical de assurance maladie : Dématérialisation les demandes de PEC Le travail en partenariat Conclusion • Faciliter la coordination des soins entre les différents professionnels de santé. • Faciliter l’exercice professionnel quotidien par la fourniture d'outils de classification permettant de retrouver les informations rapidement selon plusieurs critères : par nature des données (cliniques, biologiques, imagerie), par ordre chronologique, par nom, par âge, par lieu de domiciliation, par type d’affection. Conclusion • Apporter une aide à la décision, à l'évaluation et aux études cliniques en permettant l'utilisation de protocoles de prise en charge prédéfinis établis à partir des référentiels de pratiques. Ces protocoles comporteront des formulaires de saisie correspondant aux données structurées nécessaires à l'évaluation de la qualité des soins, aux études épidémiologiques et à la traçabilité du parcours du patient dans le système de soins.
