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Passage des médicaments au
cours de la grossesse
Conférence Mutualité Française du centre
Blois – 3 décembre 2015
Dr Raphaël Serreau MD PhD
Pharmacologue – Réseau Médic-Al
Hôpital Necker AP-HP Paris
S
Passage d’un médicaments
pendant la grossesse
S Caractéristiques moléculaires:
PM, constante de dissociation, liposolubilité, hydrophile
S Facteurs placentaires:
Epaisseur, surface du placenta
Vascularisation, métabolisme (CYP, P-gp)
S Facteurs maternels et fœtaux:
liaison au protéines plasmatiques, métabolisme,
vascularisation, pH…
Rappels
pharmacocinétiques:
Le taux de transfert d’un médicament à travers le
placenta humain va dépendre de:
S La concentration plasmatique maternelle
S Liposolubilité (+++)
S Temps de demi-vie, taux de liaison protéique,
ionisation,
S Poids moléculaire (97,0 % des produits qui ont un
poids moléculaire inférieur à 700 Da) Serreau R Rey E in Pediatric
and Perinatal Pharmacology 2006 Textbook New York
Passage chez le nouveau-né :
• Exposition aiguë ou chronique: attention à l’accumulation
• Lorsque le contaminant est absorbé par l’enfant-
paramètres PK (hydrophile/lipophile, demi-vie, poids
moléculaire, liaison aux protéines plasmatiques)
• Sa concentration dépend de la ke (constante élimination)
de l’enfant
• Cette constante d’élimination est déterminée par:
– L’âge gestationnel au moment de l’accouchement
(Prématurité)
– Les capacités métaboliques hépatiques et rénales
– Les pathologies intercurrentes de l’enfant
Source d’info
S Th. Hale
S CRAT (Trousseau)
S Réseau Medic-Al (Necker-Lactarium)
S Lactmed
Teratogénicité:
Médicaments contre-indiqués
pendant la grossesse
S Médicaments tératogènes majeurs
– Thalidomide
– Distilbène
– Isotrétinoïne (Roaccutane®)
– Chimiothérapies (Méthotrexate)
S
Médicaments tératogènes modérés :
– Antiépileptiques (Dépakine®)
– Antivitamines K (Previscan®)
–Lithium
S
Médicaments foetotoxiques :
– Psychotropes
– Antihypertenseurs IEC/Sartans
– AINS
Jacqz Aigrain E, Serreau R . Pharmacologie foetomaternelle : risques des
médicaments en cours de grossesse,
traitements médicamenteux du foetus. Encl Med Chir, Pédiatrie 2002 ;
Fiches médicaments:
Antiémétiques:
Revue Prescrire: Janvier 2014, Tome 34, étude pharmaco-épidémiologie mars 2014
Dans le cas de nausées et vomissements modérés chez la femme enceinte:
S
Doxylamine (Donormyl®) en 1er choix
S
ou Métoclopramide (Primpéran®)
S
Si ces options se montrent peu efficaces ou mal tolérées,
l’Ondansétron (Zophren®) pourra être utilisé.
S
Dompéridone (Motilium ®), un neuroleptique qui est à écarter car il
peut exposer à des effets indésirables grâves (cardiaques).
Antalgiques
S
1er trimestre:
le risque étant tératogène (malformatif) ou embryotoxique (abortif)
S
2ème et 3ème trimestres:
le risque étant une foetotoxicité (toxicité rénale des AINS,...)
S
En fin de grossesse près de l’accouchement:
le risque est une imprégnation médicamenteuse du nouveau-né se traduisant par les effets
indésirables attendus du médicament (sédation, apnée…).
Le paracétamol
peut être prescrit tout au long de la grossesse, il constitue l’antalgique de choix chez la femme
enceinte.
Lamaline ®
S La lamaline® contient de la poudre d’opium+ paracétamol +
caféine
S Aspect tératogène:
-Il n’y a pas d’étude de tératogenèse chez l’animal.
-Chez les femmes exposées au 1er trimestre: aucun élément
inquiétant n’est retenu à ce jour.
S Aspect néonatal: syndrome de sevrage
-à doses suprathérapeutiques, l’opium est susceptible d’entraîner
un syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
S Grossesse: La poudre d’opium est contre-indiquée
Lamaline
(ANSM Mai 2011,HAS Mai 2012)
Paracétamol 500 mg/codéine 30 mg:
1 à 2 comprimés toutes les 4 à 6 h
maxi
6 comprimés/jour traitement
ponctuel.
EN PRATIQUE: En salle de naissance/ pré-travail:
S Traiter une femme enceinte:
Dans le traitement de la douleur, si un antalgique de palier 2 est
nécessaire, on préférera utiliser la codéine (Codoliprane®) mieux
connue chez la femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse.
S Lamaline: Pas d’avantage clinique démontré dans la douleur aiguë ne
répondant pas aux antalgiques de palier 1 par rapport à l’association
paracétamol 500 mg/codéine 30 mg (1 à 2 comprimés toutes les 4 à 6 h
maxi : 6 comprimés/jour traitement ponctuel)-ANSM Mai 2011.
Codéïne et grossesse 
S
La codéine est un antalgique de palier 2 (opioïde léger). La
codéine est métabolisée au niveau du foie pour partie en
morphine (5%) par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6).
S
En raison du polymorphisme génétique de celui-ci certains
sujets (métaboliseurs ultra-rapides) sont exposés à des
concentrations élevées de morphine.
S
Pendant grossesse:
 Compatible pendant la grossesse
Bien respecter les posologies
S
Effets indésirables:
-Attention si doses suprathérapeutiques prôche de l’acct:
risque de SSNN, détresse respiratoire à la naissance.
(trémulations, irritabilité, cri aigu…)
Nubain ®:
Nalbuphine
CNGOF 2007, A. Mignon et al
Jacqz-Aigrain E, Serreau R et al. Ther Drug Monit. 2007
S
Famille des opioïdes mixtes, ayant des propriétés agonistes et antagonistes. Sa
puissance analgésique est proche de celle de la morphine avec un effet analgésique
maximal aux doses de 0,15 et 0,5 mg/kg
S
Délai d’action Nubain® 10mg: pendant 4 à 6 heures. Le nubain® est à éviter en début
de grossesse, du fait de l’absence de données.
Autorisé par la suite.
S
Effets indésirables:
-Si doses importantes reçues avant l’accouchement: Risque de DR + SNN
Acupan®,
Nefopam
S
Le néfopam est un antalgique de palier 1 (non opioïde).
S
Grossesse:
Peu d’études, pas d’effets tératogènes signalés.
-On préférera utiliser du paracétamol (palier 1 mieux connu
chez la femme enceinte).
-Si un antalgique de palier 2 est nécessaire, la codéine
(Codoliprane®).
S
Bonne efficacité dans le traitement de la colique néphrétique
S
Revue par Prescrire 2015 : balance bénéfice risque “hors
grossesse” défavorable en comparaison avec les autres
antalgiques disponibles mais au cours de la grossesse on ne
peut pas utiliser les AINS : cela est une bonne alternative
AINS et grossesse
S L’utilisation ponctuelle ou chronique d’AINS (Aspirine
>500mg/j, inhibiteur de COX 2) est formellement contreindiquée à partir de 24 SA.
S A l’exception des collyres qui contiennent de faibles doses
d’AINS.
S Foetotoxicité :
Insuffisance rénale, oligoamnios, fermeture prématurée du
canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire et troubles de
l’hémostase…
Ibuprofène, Ketoprofène
(Advil®, Nurofen ®,Profenid®…)
S Grossesse:
AINS (CI au cours du 1er trimestre et à partir de 24 SA)
S Retenir qu’il ne faut jamais favoriser l’automédication
S Proposition d’un étiquetage avec symbole sur la boite de
médicament
S Accès facile en pharmacie aux AINS et en particulier aux
dérivés de l’ibuprofène (étude méconium Pediatrics 2001)
Morphine
(Actiskénan®, Skenan®...):
S
Antalgique de palier 3
S
Grossesse:
-Pas de données malformatives publiées
S
Accouchement:
Attention au risque de DR et SSNN
S Cette classe d’antalgique majeur nécessite une surveillance étroite
du nouveau-né
S Risque d’effet indésirable grave prolongé en cas de métabolisme
hépatique insuffisant
ATB: cystite
S
CAT:
ECBU avant instauration du traitement puis 8 à 10 jours
après l’arrêt du traitement
S
En attendant les résultats de l’antibiogramme:
-Cefixime (Oroken ®)
-Céfuroxime
Si cystites récidivantes, allergies aux betalactamides:
-nitrofurantoïne (Furandantine ®)
S
Attention aux risques de fibrose pulmonaire à cause des
dérivés de furantoïne au long cours ANSM 2011
S
Antibiogramme:
-Clamoxyl ® , Augmentin ®, Ciflox ®, Bactrim ®, Selexid
® OK pendant
grossesse.
Durée totale de
traitement :
-5 jours,
-sauf pour la
nitrofurantoïne (7 jours).
-Les traitements
courts de 3 jours ou en
dose unique
ne sont pas
recommandés.
Clindamycine:
Dalacine ®
S Grossesse: 
Autorisé quelque soit le terme de la grossesse alors qu’il est
contre-indiqué au cours de l’allaitement
S Fin de grossesse : en cas d’administration d’une dose
unique (ex : antibioprophylaxie lors d’une césarienne), il
n’est pas nécessaire de différer l’allaitement
Anti-HTA
Tous les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II (sartans) sont contre-indiqués aux 2ème et
3ème trimestres de la grossesse.
S
Grossesse: 
-bêtabloquants:
1ère intention: labétalol (Trandate®)
-inhibiteurs calciques:
1ère intention: nifédipine (adalate®)
2ème intention: nicardipine (loxen®)
S
Surveillance en post partum du nouveau-né : FC, TA, glycémie à cause du bétablocage
Anti-épileptique:
Lamictal® , lamotrigine
S Il est important que l’épilepsie soit bien équilibrée tout au long de
la grossesse. Ne pas arrêter ou modifier un traitement par
lamotrigine sans l’avis du spécialiste
S Grossesse:
Possible quelque soit le terme de la grossesse. Supplémentation en
acide folique est inefficace. Kjaer 2008, Morrow 2008, Veiby 2009, Mawer 2010, Jentink 2010
S Ce médicament doit remplacer la dépakine® (acide valproique)
en pré-conceptionnel
Acide Valproïque
S
Grossesse: 
CI absolue: teratogène
(malformations tube neural, le cœur, la face, le crâne, les reins, les organes
génitaux externes et le squelette…)
S Rappelons qu’une contraception efficace est nécessaire chez
une femme traitée par acide valproïque
S Règles de prescription d’acide valproîque ANSM 2015
S
Grossesse:
-L’hydroxyzine passe le placenta.
-Les concentrations chez le nouveau-né sont équivalentes à celles de la mère.
S
L’administration d’hydroxyzine à forte posologie (≥ 100 mg/j) jusqu’à
l’accouchement est susceptible d’entraîner des effets atropiniques (agitation,
trémulations) ou sédatifs chez le nouveau-né.
S
Dans l’anxiété : l’hydroxyzine pourra être maintenue toute la grossesse à
posologie minimum efficace. On pourra également recourir à une benzodiazépine
comme l’oxazepam (Seresta)
Euphytose:
Phytothérapie
S
EUPHYTOSE
comprimés composés d’aubépine, de passiflore, de valériane et de ballotte.
S
Recommandations :
-Grossesse:
Aucune étude à ce jour chez l’homme
Pas de tératogénicité chez l’animal
Euphytose® risque lié à la ballote RevPrescrire, 2007, 286 27 620 PRESCRIRE
Les médicaments sont compatibles avec la grossesse, au
prescripteur de consulter les bases de données pour prescrire
les médicaments qui ont la balance bénéfice – risque la plus
acceptable
Si une femme apprend qu’elle est enceinte et qu’elle prend un
médicament, le plus souvent la rassurer et proposer une
surveillance avec une échographie morphologique à 24 SA
MERCI à Madame Brune POMMERET, Sage-Femme du réseau Médic-Al pour
son aide
03/12/2015
Merci pour votre attention