Imagerie du rachis lombaire dégénératif

Imagerie du rachis
lombaire dégénératif
Dr Arifa Achour Nadia
Université Virtuelle de Tunis
2009
Service de radiologie de l’hôpital Sahloul
Sousse Tunisie
Définition / Introduction



Arthrose du rachis: modifications
dégénératives (disque / arc postérieur)
Ensemble des anomalies dégénératives
 +
Facteurs dynamiques (contraintes
mécaniques )


Diminution des mensurations du canal /
diminution de la surface utile occupée par le
sac dural
Définition / Introduction


L’exploration radiologique: en cas de
complications (signes cliniques)
 Compression radiculaire, claudication
radiculaire, lombalgies,…
 ± aggravés en position dynamique
Concept du rachis dégénératif est ainsi
double
 Anatomique
 clinique
Particularités anatomiques
de l’arthrose du rachis
lombaire




Zones charnières: plus touchées (variations
de courbures)
 D12-L1, L1-L2, L4-L5, L5-S1
Puis généralisation aux autres étages
Atteinte discale : précoce
Atteinte de l’arc postérieur: plus tardive
Particularités anatomiques
de l’arthrose du rachis
lombaire

Complications plus rares et propres au
rachis lombaire


Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse au
niveau du foramen par un bec ostéophytique articulaire
Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse
Mécanismes

Plusieurs facteurs
Atteinte discale (pincement, protrusion,
saillie, saillie disco-ostéophytique)
 Arthrose des articulaires postérieurs (arthrose
interapophysaire postérieure ou arthrose
zygoapophysaire) : ostéophytoses,
hyperostoses (lames), kyste articulaire
postérieure (synovial)


Épaississent / calcifications: ligaments jaunes

Graisse épidurale postérieure


Sténose
Glissements vertébraux (par faillite des
moyens de fixité du rachis):
– Spondylolistésis/ Dislocation/ Scoliose
Mécanismes

Sténose et / ou déplacements vertébraux


+
Instabilité (mobilité
anormale d’un étage
rachidien) qui aggrave la
sténose notamment en
position dynamique
Imagerie

Objectifs


Facteurs dégénératifs (conflit nerveux)
Sténose
 Étendue: centrale/latérale, en hauteur
(étages)

Déplacements vertébraux

Instabilité (dynamique)
Imagerie
Techniques d’exploration




Radiographies standard
Tomdensitométrie (TDM)
IRM
Saccoradiculographie / myéloscanner
Sténose



Indications et apports des différentes
techniques d’exploration
Instabilité
Mobilité anormale d’un étage vertébral
 Indications et apports des différentes
techniques d’exploration



Spondylolistésis
Scoliose dégénérative

Sténose + Instabilité
Sténose (rétrécissement
canalaire)
Sténose (rétrécissement
canalaire)

Mensurations du sac dural
Non pas du canal osseux (absence de
corrélation : taille du canal osseux / taille du
sac dural).
 Taille du sac dural : corrélée à la clinique.
 En regard du disque
 Normal : 11 – 18 mm
 Canal rétréci < 10 mm
 Surface (  130 mm).

Radiographies standard



Examens de base
Réalisées en première intention
Première approche

Radiographies standard
Technique:
Cliché de face en
charge dorso-lombopelvi-fémoral (cliché
de de Sèze)
 Cliché de profil en
charge
 Clichés centrés
(surtout sur les deux
derniers disques
mobiles)

Radiographies standard

Clichés dynamiques:
– Ne sont pas systématiques
– Indiquées si suspicion d’instabilité
Radiographies standard






Atteinte discale
Atteinte articulaire postérieure
Canal lombaire étroit constitutionnel
Anomalie transitionnelle
Spondylolisthésis
Troubles de la statique
Radiographies standard

Atteinte discale (discopathie dégénérative)








Pincement discal (dégénérescence
du nucléus)
Sclérose sous-chondrale des
plateaux vertébraux de part et
d’autre du disque intervertébral
(souvent antérieure)
Ostéophytose marginale (souvent
antérieure et/ou latérale)
Géodes
Vide discal
Spondylolisthésis
Calcifications
Éventuelles séquelles de dystrophie
de croissance
Radiographies standard

Atteinte articulaire postérieure
Clichés de profil
 Difficile à apprécier avec précision
 Pincement de l’interligne articulaire
 Ostéophytose péri-articulaire
 Ostéosclérose sous-chondrale

Radiographies standard

Canal lombaire étroit constitutionnel
EMC
Radiographies standard

Canal lombaire étroit constitutionnel
Radiographies standard




Troubles de la statique
spondylolisthésis
Anomalie transitionnelle
Signes d’instabilité :clichés dynamiques
Tomodensitométrie
(TDM)


Symptomatologie clinique à type de
douleurs radiculaires persistantes
malgré un traitement médical bien
conduit
Symptomatologie de sténose canalaire
(concurrencée par l’IRM)
Tomodensitométrie
(TDM)

En mode multi-coupes:
Acquisition volumique du rachis lombaire
suivie par des reconstructions fines (parallèles
aux disques) aux niveaux des étages
pathologiques
 Possibilité de reconstructions multi-planaires
 Pas d’injection IV de PC
 Études en fenêtre osseuse et en fenêtre
parties molles

Tomodensitométrie
(TDM)

Nature des lésions dégénératives
Atteinte discale
 Atteinte de l’arc postérieur
 Atteinte ligamentaire
 Graisse épidurale antérieure



Existence ou non d’un canal lombaire
étroit
Spondylolisthésis / troubles de la
statique

Discopathie dégénérative
Disque normal
Protrusion discale
Saillie discale

Discopathie dégénérative
Vide discal
Calcifications discales

Discopathie dégénérative

Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose
zygoapophysaire)
 Bien explorée sur les coupes axiales

Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire
supérieure: à proximité des racines)
 Peut s’incurver sous le ligament jaune: ostéophyte
de traction

Pincement de l’interligne articulaire < 2mm (valeure
normale 2à4mm)

Hypertrophie articulaire globale (secondaire
aux contraintes mécaniques):
– Sagittalisation: favorisant les subluxations,
l’instabilité et les glissements
– Ossification et hypertrophie des ligaments
jaunes souvent associées
Hyperostose sous chondrale (aspect épaissie
des corticales)
 Érosion des surfaces articulaires, géodes sous
chondrales
 Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire



Un vide articulaire isolé peut se voir d’une façon
physiologique (articulation normale en traction)
Si bilatérale, et associé à un vide discal  pathologique
(instabilité)

Subluxation articulaire antérieure, postérieure
ou rotatoire  spondylolisthésis

Kyste articulaire postérieure: kyste synovial
 Hernie de la synoviale articulaire dans
le canal rachidien
 Compression postérieure
 Surtout L4-L5
 Centré par l’interligne articulaire

Kyste articulaire postérieure: kyste synovial





Siége en regard ou un peu au dessus de
l’interligne articulaire dans la région épidurale
latérale
Densité variable
Proche du sac dural
Calcifié
Aérique

Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

Existence ou non d’un canal lombaire
étroit
– Aspect tréfloide
– Raréfaction de la graisse
– Mensurations (< 12mm)

L’ensemble  sténose acquise
Protrusion discale
 Ostéophytose

Sténose antéro-postérieure
ou centrale
Hypertrophie des facettes articulaires Sténose transversale
 Hypertrophie desligaments jaunes
et latérale


Sténose centrale (mensurations du sac
dural)
Sténose latérale




Souvent associée à une sténose centrale
Recessus latéral (mesure à partir de L4)
– Diamétre antéro-postérieure  4mm
– Hernie discale,ostéophytose,
spondylolisthésis,.
Foraminale
– Ganglion radiculaire
– Ostéophytose, hypertrophie
massifs,..
discoarticulaire
EMC


Spondylolisthésis
Troubles de la statique (scoliose)
IRM

Indications
Symptomatologie radiculaire persistante et
résistante au traitement médical
 Symptomatologie de sténose canalaire
 Sciatique paralysante
 Syndrome de la queue de cheval

IRM

Technique




Séquence sagittale en spin écho T1:même apport que
le scanner mais plus d’informations sur la moelle et sur
le fourreau dural
Séquence sagittale en spin écho T2:
 effet myélographique
 l’ état d’hydratation discale
Séquences axiales (extension transversale de la
sténose ou d’une hernie)
 En pondération T2 (évaluer avec précision les
mensurations canalaires)
 En écho de gradient
L’injection de Gadolinium: prise de contraste des racines
nerveuses souffrantes
T1
T2
T2
T2*

Séquence STIR
– Mieux visualiser les anomalies de signal (disque
et plateaux vertébraux)
– Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral
et le fourreau dural  meilleure analyse de la
sténose

Myélo-IRM
– Très pondérée T2 avec saturation du signal de la
graisse
– Équivalent d’une image de myélographie
– Étude volumique (reconstruction multi-planaire
en coupes fines)
– Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral
et le fourreau dural  meilleure analyse de la
sténose
IRM

les facteurs dégénératifs:
 Atteinte discale
 Atteinte articulaire postérieure
 Graisse épidurale postérieure
 Canal lombaire étroit
 Mensurations du sac dural
 Spondylolisthésis / troubles de la statique
+
État d’hydratation discale
 Anomalies des plateaux vertébraux: de type
Modic
 Étude des racines et de la graisse
environnante


Discopathie dégénérative
Déshydratation discale

Discopathie dégénérative
Le vide et les calcifications sont
moins bien explorés

Anomalies des plateaux
vertébraux: de type Modic



Modic 1:
fissurations focales
+ présence de tissu
fibreux vascularisé
Modic 2 involution
graisseuse
Modic 3:
ostéocondensation
des plateaux
vertébraux

T1
T2

Hyposignal
hypersignal

Hypersignal
hypersignal

Hyposignal
hyposignal
T1
T2
Modic 1
T1
T2
Modic 2

Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose
zygoapophysaire)
 Bien explorée sur les coupes axiales et les
reconstructions sagittales

Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire
supérieure: à proximité des racines)

Pincement de l’interligne articulaire < 2mm (valeure
normale 2 à 4mm)


Érosion des surfaces articulaires,
géodes sous chondrales
Disparition del’hypersignal du
cartilage articulaire (surtout en
T2*)

Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire

Hypertrophie articulaire globale (secondaire
aux contraintes mécaniques):
– Sagittalisation: favorisant les subluxations,
l’instabilité et les glissements
– Hypertrophie des ligaments jaunes souvent
associée

Subluxation articulaire antérieure, postérieure
ou rotatoire  spondylolisthésis

Kyste articulaire postérieure: kyste synovial






Siége en regard ou un peu au dessus de
l’interligne articulaire dans la région épidurale
latérale
Compression postérieure
Densité variable
Proche du sac dural
Calcifié
Aérique

Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

Canal lombaire étroit

L’ensemble  sténose acquise
 Protrusion discale
 Ostéophytose
Sténose antéro-postérieure
Ou centrale
Hypertrophie des facettes articulaires
 Hypertrophie des ligaments jaunes

Sténose transversale
et latérale

Sténose centrale (mensurations du sac
dural)

Spondylolisthésis / scoliose

Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse
au niveau du foramen par un bec ostéophytique
articulaire

Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse
TDM

Facteurs osseux
/
IRM

Disques
 Plateaux
vertébraux

– Ostéopohytes


Calcifications
Air
Signal +++


Ligaments
Anomalies
articulaires
Cartilage
 Épanchement
liquidien

TDM




/
IRM > TDM
– Étude plus précise
– Étude plus complète
– Décision opératoire
Peuvent se compléter
Inconvénients majeures des 2 techniques
 Étude dynamique
Actuellement certaines équipes : IRM
dynamique
 (flexion / extension des membres)
 Mais insuffisante car pas de position
de charge
IRM
Saccoradiculographie
(SRG)






PL suivie d’injection de PC non ionique en
intrathécale  SRG
 Opacification du fourreau dural
 Opacification des gaines radiculaires
 Étude du conflit nerveux
Conditions d’asepsie rigoureuse
Technique agressive
Hospitalisation
Montre bien le conflit nerveux (sauf au niveau
foraminal)
Étude moins bonne de la nature des facteurs
dégénératifs
Saccoradiculographie
(SRG)

Avantages de la SRG
Position de charge
 Étude dynamique : en extension / en flexion




Démasquer une sténose ou une
compression non vue en position statique
(rare)
Majorer une sténose en position de charge
Évaluer la mobilité des étages surtout si
sténose étagée  rechercher l’instabilité
Saccoradiculographie
(SRG)

Indications
– Si discordance RX- clinique : recherche de sténose en
position de charge
– Si sténoses multiples
– Si instabilité:
 SRG/: bilan préopératoire
Saccoradiculographie
(SRG) / Myéloscanner

SRG complétée par un examen TDM
 Myéloscanner
Opacification du fourreau dural
 Coupes TDM
 Association des avantages de la SRG et celles
de la TDM
 Optimiser l’apport de la TDM


Technique agressive / IRM qui est non
agressive et plus performante (étude du
signal)
Couché
Debout
Extension
Flexion

Sténose : que choisir ?
TDM / IRM
SRG-MYELOSCANNER

Suspicion de sténose acquise (centrale et latérale)
– IRM / TDM : évaluation de la sténose
– Si absence d’instabilité:
 Canaux rétréci à un stade avancé où la composante
dynamique est faible (canal rétréci fixé): IRM
suffisante
– Si instabilité:
 SRG/Myéloscanner: bilan préopératoire
 IRM: état d’hydratation des disques, anomalies
dégénératives des plateaux vertébraux


Certains auteurs
IRM + RX standard dynamiques
– Si discordance RX- clinique : recherche de sténose en
position de charge : SRG
Instabilité



Lésions des moyens de fixité
intervertébraux
augmentation de la mobilité articulaire
Apparition des subluxations
vertébrales
Spondylolisthésis / rétrolisthésis
 Scoliose
 Dislocation

Instabilité

Mécanismes:



Lésions dégénératives
Autre: chirurgie lombaire , lyse isthmique
Elle peut s’associer
Spondylolisthésis / rétrolisthésis
 Scoliose
 Dislocation
 Sténose canalaire
 Spondylolisthésis par lyse isthmique
 Post-opératoire


Nécessite un geste de fixation chirurgicale
Instabilité

Concept dynamique (laxité articulaire)

Pas de signes cliniques spécifiques

Diagnostic radiologique

Clichés radiologiques en position neutre +
imagerie en coupes


Signes indirectes
Clichés dynamiques

Signes directes
Instabilité

Clichés radiologiques
en position neutre
Signes indirectes
 peu de spécificité
 En l’absence de signes
de déplacement
 Tous ces signes peuvent se
vertébraux
voir en TDM ou bien en IRM
 Vide discal central
 + sagittalisation des facettes
 Ostéophytose vertébrale
articulaires
 Vide articulaire postérieure
 Arrondissement de l’angle
vertébral antéro-supérieur

Instabilité

Clichés radiologiques en position
dynamiques

Profil en Flexion / Extension




Face
Flexion maximale en position debout
Extension maximale (genou en extension)
Flexion ;décubitus latéral , hanches et genoux
maintenues en flexion maximale contre le
tronc (bloquer les hanches et avoir une
mobilité maximale du rachis)
Instabilité

Clichés radiologiques en position
dynamiques

Signes directes: Recherche de signes
de déplacement vertébral :
Apparition ou exagération d’un glissement
vertébral (supérieur à 3 mm): anté/
rétrolisthésis; dislocation rotatoire

La présence d’un déplacement préalable ne
signifie pas toujours une instabilité

Extension


En effet un étage préalablement instable
peut évoluer spontanément vers la stabilité
(disque devient très pincé )
Hauteur discale :pincement de la partie
antérieure du disque ou d’un bâillement
postérieure par rapport aux autres étages
Flexion
 Une hauteur conservée du disque à l’étage du
rétrécissement suggère l’instabilité
 Un disque pincé: la mobilité tend à diminuer (phase de
stabilisation)
Instabilité


La SRG permet dévaluer le degré de sténose dans
les différentes positions dynamiques
Les autres techniques d’exploration en coupes
permettent d’étudier les facteurs dégénératifs et
d’évaluer le degré de la sténose
Instabilité

Si suspicion d’instabilité
 Rx standard
 SRG
 IRM
IRM
 + Rx dynamiques

Spondylolisthésis
dégénératif (pseudospondylolisthésis)

Glissement d’une
vertèbre sur la
vertèbre sous jacente
par atteinte
dégénérative de
l’arc antérieur et de
l’arc postérieur avec
en particulier
faillite des éléments
de stabilisation des
arcs postérieurs

Souvent : déplacement
modéré (quelques mm
à 1cm)

Absence de lyse
isthmique
Spondylolisthésis
dégénératif

Origine multifactorielle


Sagittalisation des facettes articulaires
Anomalie transitionnelle souvent préexistante
(sacralisation deL5)
+

Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire


Sténose centrale par subluxation interapophysaire

Sténose latérale par dislocation rotatoire de
postérieure bilatérale (cisaillement de l’étui méningé
entre l’arc postérieur subluxé de la vertèbre susjacente et le point fixe formé par le corps vertébral
sous-jacent)
l’articulaire inférieure entraînant une compression
radiculaire
Spondylolisthésis
dégénératif


Subluxation des
interlignes articulaires est
bilatéral et symétrique
 Glissement
purement
antéropostérieur
Subluxation des interlignes
articulaires est asymétrique
(prédominante d’un côté)
 Glissement
antéropostérieur
+
 Rotation intervertébrale
Rétrolisthésis





Atteinte dégénérative des
arcs antérieurs et
postérieurs
Le sens de déplacement est
l’inverse : vers l’arrière
L2-L3, L3-L4, L4-L5
Favorisé par une
hyperlordose
Sténose centrale /
foraminale
Spondylolisthésis
dégénératif
Rx standard

Déplacement
 Signes dégénératifs: discopathie et surtout
arthrose postérieure importante


Clichés dynamiques
Signes d’instabilité
(quand elle est suspectée)

Spondylolisthésis
dégénératif

IRM
Facteurs dégénératifs
 État d’hydratation des disques et l’état
des plateaux vertébraux : pour la décision
opératoire (arthrodèse)

Spondylolisthésis
dégénératif
Spondylolisthésis
dégénératif

SRG / myéloscanner
SRG: niveau de sténose + étude dynamique
 Myéloscanner :



Détailler les différents facteurs dégénératifs
En particulier l’étude des foramens qui sont
mal explorés en SRG
Spondylolisthésis
dégénératif


Rx standard
IRM

Si suspicion d’instabilité
 SRG
Scoliose de l’adulte



Déformation lombaire dans le plan
frontal apparu à l’âge l’adulte
Prédominance féminine
Risque de dislocation
Scoliose

Dislocation:
Unique (en L3-L4 et L4-L5) ou double
siégeant de part et d’autre du sommet de la
scoliose et isolant souvent un bloc de deux
vertèbres (L3 et L4 ou L2 et L3)
 Dislocation ouverte: bâillement discal du
côté de la convexité
 Dislocation fermée : pincement discal du
côté de la convexité
 Rotatoire : plus importante dans les
dislocations fermées

Scoliose

La symptomatologie résulte de:
Hypertrophie arthrosique des massifs
articulaires et de déplacement des articulaires
(sténose des recessus latéraux et foraminale)
 Étirement des racines dans la convexité des
scolioses

Scoliose

Rx standard
Scoliose dégénérative

IRM
Scoliose dégénérative

SRG / myéloscanner
Conclusion


Concept de sténose
Concept d’instabilité
Conclusion



Sténose :
 Facteurs dégénératifs
 ± associés à des facteurs de prédisposition
 En hauteur
 En largeur (centrale et latérale)
Rx standard
IRM: meilleure pour:
 Les composantes discales et
ligamentaires
 L’état d’hydratation des disques
 Les anomalies de signal des plateaux
vertébraux
 TDM meilleure pour:

Les calcifications / l’air
Conclusion

Instabilité
Sténose
 Spondylolisthésis
 Scoliose
 Suspectés sur des clichés standard ou bien
sur l’imagerie en coupes
 Diagnostiqués sur les clichés dynamiques

Conclusion

Si symptomatologie clinique de sténose

Rx standard



Si pas de spondylolisthésis ni de scoliose
IRM
± TDM si suspicion de calcifications qui
conditionnent le geste chirurgical
Conclusion

Si symptomatologie clinique de sténose

Rx standard



 Si
Si spondylolisthésis ou scoliose ou suspicion
d’instabilité
IRM + Rx standard dynamiques
Ou SRG
insuffisants (sténoses multiples,
discordance radio-clinique): SRG /
myéloscanner

Radiographies standard



Tomdensitométrie (TDM)



IRM





Indications
Apports

Indications
Apports
Sténose canalaire
(rétrécissement acquis)
Saccoradiculographie /
myéloscanner


Indications
Apports
Indications
Apports
Spondylolistésis
Scoliose dégénérative

Sténose + Instabilité
TDM / IRM
SRG - MYELOSCANNER



Sténose acquise
Willen : mise en extension des membres inférieurs sensibilise
la détection de sténose canalaire chez un patient en décubitus
dorsal.
Drappé : 22 cas (sténoses étagées) : IRM / SRG (IRM réalisée
en extension)
– IRM : SP (94 %), Sb (71 %) : conflits disco-radiculaires
– Concordances bonnes si conflit net; insuffisances en cas
de retentissement discret (sur la gaine radiculaire).


IRM : Sb 84 %
Sp très bonne :
détection de sténose canalaire
IRM : montre les sténoses sous jacentes à
un arrêt à de la SRG

Pou pallier aux insuffisances de l’IRM
(augmenter la sensibilité de l’IRM):
– Myélo-IRM
– Décubitus dorsal avec extension des membres
– Associer des clichés standard dynamiques
IRM séquences dynamiques: possible
Spondylolisthésis
dégénératif

Clinique
Lombalgies
 Symptomatologie de sténose canalaire

Instabilité

Clichés radiologiques dynamiques

Signes directes: Recherche de signes de
déplacement vertébral :


Extension
antéropostérieur / latéral des 2 corps
vertébraux
Les angles formés par les tangentes des corps
vertébraux
Flexion
Instabilité

Clichés radiologiques en position
dynamiques

Signes directes: Recherche de signes de
déplacement vertébral :




Une différence de déplacement de plus de
3mm entre les 2 clichés
Différence d’angulation de plus de 17°
Diffiicile à mettre en évidence
Hauteur discale :pincement / bâillement
Spondylolisthésis
dégénératif