Cancers du col utérin V5 1 CANCER DUduCOL Cancers col UTERIN utérin 2ème cancer féminin à l ’échelle mondiale 1ère cause de mortalité nbx pays Amérique du Sud, Afrique, Asie France : incidence 9.5/100 000 en 1990 Taux de décès par cancer du col : 3.5/100 000 en France et 3.9/100 000 dans les pays de l ’Union Européenne mortalité de plus de 50% depuis 40 ans Période +/- longue lésions intra-épithéliales Histologie : carcinome épidermoïde et adénocarcinome 2 CLASSIFICATION FIGO2009 1995 Classification FIGO Stade I : Carcinome limité au col IA : diagnostic microscopique IA1 : Invasion du stroma < 3 mm en profondeur et extension < 7mm IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm en profondeur et extension non > 7 mm IB : tumeur limitée au col cliniquement visible IB1 : Tumeur de taille < 4 cm IB2 : Tumeur de taille > 4 cm 3 CLASSIFICATION FIGO 1995 Classification FIGO 2009 Stade II : Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois pelviennes ou du 1/3 inférieur du vagin IIA : extension vaginale sans atteinte des paramètres IIA1 : tumeur de taille < 4 cm IIA2 : tumeur de taille > 4 cm IIB : envahissement d’au moins un des paramètres 4 CLASSIFICATION FIGO 1995 Classification FIGO 2009 Stade III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel IIIA : extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte paramétriale IIIB : extension jusqu'à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel Stade IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance IVA : atteinte de la vessie et/ou du rectum IVB : métastases à distance 5 CLASSIFICATION FIGO 1995 Classification FIGO 2009 Limites classification FIGO: • Classification clinique • Ne tient pas compte de l’imagerie (IRM+++) • Ne tient pas compte de l’état ganglionnaire 6 Examen clinique Infiltrante Exophytique w Col Vagin Paramètre Rectum ou Vessie Dimensions (cm): Largeur : 7 Epaisseur :5 Hauteur : 5 Env. vaginal : 1 7 Cancers du col utérin Bilan d’extension • IRM lombopelvienne • PET-Scanner 8 Role of PET-CT 9 Role of PET-CT early stage 16 patients All FIGO IB1 PET-CT prior to surgery : all negative False negative rate : 13% Negative predictive value : 87% 10 Role of PET-CT early stage 11 Prognostic value of PET-CT early stage July 2000-March 2009 560 patients J Clin Oncol 2010;28:2108-13 12 Prognostic value of PET-CT early stage Stage I PET PET + 13 14 Cancers du col utérin Indications thérapeutiques • Tumeurs < 4 cm : pas de standard options : • Chirurgie • Radiothérapie et curiethérapie • Association radio-chirurgicale : • Curiethérapie utérovaginale préopératoire • Colpohystérectomie avec lymphadénectomie 6 à 8 semaines après la curiethérapie 15 Cancers du col utérin Indications thérapeutiques • Tumeurs > 4 cm : standard : radiochimiothérapie concomitante et curiethérapie 16 Méta-analyse radio-chimiothérapie Amélioration survie globale, survie sans récidive Bénéfice absolu de la survie de 10% Diminution de l’efficacité avec l’augmentation du stade 17 JCO 2008 Neoadjuvant chemotherapy 5 trials 872 patients Eur J Cancer 2003, 39:2470-86 18 Radiothérapie externe : rôle de l’IMRT Radiothérapie conformationnelle par 4 champs coplanaires vs IMRT Diminution globale du volume traité de 7% Volume recevant 70% de la dose prescrite: Diminué de 34% pour la vessie Diminué de 15% pour le grêle Stable pour le rectum 19 Radiothérapie externe : RCMI Radiothérapie conformationnelle 3-D 4 champs coplanaires boîte RCMI 7 champs non coplanaires RCMI 20 Étude de cohorte 619 patientes 1 seule étude prospective 21 Curiethérapie cancers du col utérin 1558 patientes Lanciano IJROBP 20:667-76; 1991 22 Curiethérapie cancers du col utérin Influence du temps total d'irradiation Girinsky IJROBP 27:1051- 6;1993 1973 - 1983: 386 patientes stade IIB/III RT pelvienne 50 Gy +/- LA 45 Gy CT 10 Gy Analyse multivariée : Contrôle local Survie RR 1.6 si temps > 52 jours Perte CL / survie globale : 1 % / jour > 52 jours Curiethérapie cancers du col utérin Définition : Irradiation par mise en place « in situ » des sources radioactives 2 types de curiethérapie: • Curiethérapie endocavitaire • Curiethérapie interstitielle Intérêt : • Essentiellement balistique • Gradient de dose +++ : 10 % / 5 mm 24 Techniques en curiethérapie gynécologique : 1. anneau 2. ovoïdes 3. appareil moulé vaginal 25 Application curiethérapie 26 Orthogonal X-ray images 27 GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy MRI-based HDR brachytherapy 7 Gy 28 Curiethérapie dans les cancers du col utérin Nouveautés en en curiethérapie gynécologique: Nouvelles recommandations Apport de l’imagerie Impact sur les résultats 29 Curiethérapie dans les cancers du col utérin Adaptation 30 Curiethérapie dans les cancers du col utérin Définition des volumes d’intérêt : • Réponse après radiochimiothérapie concomitante • Cibler le traitement • Optimisation / IPSA/Interstitielle • PDR/HDR 31 Cancer du col utérin FIGO IIB bonne régression après RTE 32 Cancer du col utérin FIGO IIB bonne régression après RTE 33 Curiethérapie dans les cancers du col utérin • Impact dosimétrique • Résultats cliniques 34 Retrospective studies IGABT at IGR n CTV HR CTV IR 45 119 40 Period 2004 - 2006 2006 - 2009 2009 - 2010 Point A 71 +/- 6 67.7 +/- 6.8 72.7 +/-5 Volume 36 +/- 35 24 +/- 14 30 +/- 18 D90 75 +/- 10 79 +/- 9 81 +/-10 Volume 90 +/- 22 74 +/- 22 -- 64 +/- 8 68 +/- 6 69 +/- 5 D90 Bladder Rectum Sigmoid EMBRACE ICRU 64 +/- 9 59 +/- 8 61+/-10 2 cc 72 +/- 6 66 +/- 6 69 +/- 8 ICRU 67 +/- 8 56 +/- 4 63 +/-7 2 cc 61 +/- 6 59 +/-6 60 +/- 6 2cc 61 +/- 6 58 +/- 5 59 +/- 6 Surgery 58% 29% 0% Local control 100% 90% 90% 35 Local control: 130 patients 5 relapses: 3 in the parametrial Only 1 isolated (vagina) 1 mixed 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Control Rate: 96.2% 0,4 0,3 0,2 0,1 Pelvic control (adding regional control): 90.5% 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Pelvic control 36 Impact sur les résultats cliniques Vienne: 145 patientes 18% 22% 37 Pötter R. Radiother Oncol 2011 EMBRACE Étude observationnelle prospective Étude multicentrique internationale Curiethérapie tri-dimensionnelle par IRM Applications recommandations GEC-ESTRO Homogénéisation des pratiques Comparaison des résultats Étude DVH Corrélation résultats contrôle local/complications embracestudy.dk 38