anxiolytique,hypnotiques-KM - ifsi du chu de nice 2012-2015
publicité
IFSI Pôle PHARMACIE PSYCHOTROPES Katia MULLER Pharmacien Hôpital Pasteur Pôle Pharmacie – CHU Nice K.MULLER PSYCHOTROPES 1 PSYCHOTROPES Pôle PHARMACIE Objectifs du Cours I. Connaissance des différentes classes thérapeutiques II. Bon usage du médicament K.MULLER IFSI – PSYCHOTROPES 2 IFSI CHU Pôle PHARMACIE I- ANXIOLYTIQUES II- HYPNOTIQUES III- ANTIDEPRESSEURS IV- NORMOTHYMIQUES V- NEUROLEPTIQUES K.MULLER IFSI – PSYCHOTROPES 3 PSYCHOTROPES Pôle PHARMACIE I- ANXIOLYTIQUES I-1 L’ANXIETE: REPERES GENERAUX I-2 LES FORMES CLINIQUES I-3 CLASSIFICATION DES ANXIOLYTIQUES I-4 LES BENZODIAZEPINES I-5 LES CARBAMATES I-6 BUSPAR® buspirone I-7 HYDROXYZINE antihistaminique H1 I-8 BETA-BLOQUANTS I-9 ANTIDEPRESSEURS I-10 DIVERS K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 4 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-1 L’ANXIETE: REPERES GENERAUX L’anxiété constitue un signal d’alarme destiné à permettre à l’individu de se préparer à une situation extérieure vécue comme un stress voire une menace : c’est une émotion réactionnelle aux événements de la vie porteurs de changements et de nouveautés. • limitée dans le temps • rationnelle • maîtrisable et surmontable 1.L’anxiété reste physiologique si elle est Au final état d’hypervigilance 2. L’anxiété devient pathologique si elle est • durable • irrationnelle • insurmontable Au final expérience paralysante Les différentes approches de l’anxiété: composante K.MULLER IFSI – PSYCHOTROPES Psychique Physique Comportementale 5 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-2 LES FORMES CLINIQUES a- troubles phobiques agoraphobie crainte de se retrouver dans certains lieux (magasins, foules, ascenseurs ) phobie sociale forme majeure, exacerbée et invalidante de timidité b- troubles anxieux attaques de panique événement soudain dominé par une sensation de terreur anxiété généralisée peur constante du lendemain avec des préoccupations excessives irrationnelles (travail, enfants, santé….) troubles obsessionnels compulsifs pensées obsessionnelles avec comportements répétitifs (obsession des microbes) anxiété post traumatique après événements de vie exceptionnellement stressant ou traumatisant; état anxieux permanent et état anxiodépressif. IFSI CHU – PSYCHOTROPES 6 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-3 CLASSIFICATION DES ANXIOLYTIQUES 1- Les BENZODIAZEPINES Anxiolytiques les plus prescrits 2- Les CARBAMATES 3- Les ANTIHISTAMINIQUES 4- Divers I-4 LES BENZODIAZEPINES •Anxiolytiques les plus prescrits •Apparues en 1960 •Nombreuses spécialités K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 7 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-1 propriétés pharmacologiques 4 propriétés communes 1- ANXIOLYTIQUES Donc, potentiellement les mêmes indications et les mêmes effets indésirables… 2- HYPNOTIQUES MAIS, il existe des différences entres les diverses BZP: 3- ANTICONVULSIVANTES 4- MYORELAXANTES K.MULLER • pharmacodynamiques: certaines molécules ont un effet dominant (par ex. un effet anticonvulsivant relativement plus important que les autres effets) • pharmacocinétiques: la rapidité et la durée d’action expliquent bcp de différences entre molécules et leurs indications préférentielles. IFSI CHU – PSYCHOTROPES 8 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-1 propriétés pharmacologiques 4 propriétés communes 1- ANXIOLYTIQUES • action anticonvulsivante: 2- HYPNOTIQUES Ttes les BZP possèdent cette propriété mais à dose thérapeutique on utilise seulement : Diazepam Valium® Clonazepam Rivotril® 3- ANTICONVULSIVANTES • action myorelaxante: 4- MYORELAXANTES Tetrazepam Myolastan® supprimé en 2013 Diazepam Valium® utilisé à fortes doses dans le tétanos K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 9 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-2 Mécanisme d’action Récepteur GABA •R très répandu au niveau du système nerveux • = R CANAL: lorsque le GABA se fixe sur le R, celui-ci change légèrement de forme ce qui permet aux ions chlore d’entrer par le canal d’où diminution de l’excitabilité du neurone GABA = neurotransmetteur INHIBITEUR K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES Récepteur GABA 10 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-2 Mécanisme d’action • Action au niveau du SNC. • BZP se fixent au niveau des récepteurs spécifiques du GABA (acide gamma-aminobutyrique), neurotransmetteur responsable des mécanismes inhibiteurs au niveau du SNC. • BZP facilitent la transmission GABAergique potentialisant l’action du GABA. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES Récepteur GABA 11 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-3 Propriétés pharmacocinétiques- critères de choix des molécules Pharmacocinétique des BZP non homogène Importance capitale pour l’utilisation thérapeutique Détermination du profil thérapeutique de la molécule Paramètres en jeu: •1/2 vie d’élimination •Vitesse d’absorption •Liposolubilité et volume de distribution •Métabolisme des molécules Demi-vie(T1/2): temps nécessaire à l’élimination de la moitié de la concentration d’un médicament dans le sang T1/2 très courte BZP anesthésique midazolam HYPNOVEL® (effet instantané et de courte durée) T1/2 courte BZP hypnotique T1/2 intermédiaire à longue BZP anxiolytique K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 12 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-3 Représentants BZP à demi-vie courte ou intermédiaire DCI spécialité Forme pharmaceutique posologie Demi-vie clotiazepam VERATRAN® Cp sec 5mg Cp sec 10mg AD: 5 à 30mg/j en 2 à 3 prises 7h oxazépam SERESTA® Cp sec 10mg Cp sec 50mg AD: 10 à 50mg/j (jusqu’à 150mg/j) 4 à 8h alprazolam XANAX® ALPRAZOLAM® Cp sec 0.25mg Cp sec 0.5mg AD: 0.5 à 4mg/j en 2 à 3 prises 12h lorazepam TEMESTA® LORAZEPAM® Cp sec 1mg Cp sec 2.5mg AD:1 à 7.5mg/j en 1 à 3 prises 15h bromazepam LEXOMIL® BROMAZEPAM® Cp quadrisécable 6mg AD: 3 à 12mg/j en 1 à 3 prises 15 à 20h K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 13 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-3 Représentants BZP à demi-vie longue DCI spécialité Forme pharmaceutique posologie Demi-vie Diazepam VALIUM® DIAZEPAM® Cp sec 2mg, 5mg, 10mg Gtte buv 1% (3gttes=1mg) Amp inj 2ml=10mg AD: 5 à 20mg/j ENF: 2 à 15mg/j BB: 0.5mg/kg/j 20 à 100h Voie IV lente ou IM Clobazam URBANYL® Gel 5mg Cp sec 10mg, 20mg AD: 5 à 40mg/j (jusqu’à 120mg/j) ENF: 0.5mg/kg/j 40h Nordazepam NORDAZ® Cp sec 7.5mg Cp sec 15mg AD: 7.5 à 15mg/j en 1 prise le soir 65h K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 14 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-3 Représentants BZP à demi-vie longue DCI spécialité Forme pharmaceutique posologie Demi-vie Prazepam LYSANXIA® Cp sec 10mg Cp sec 40mg Gtte buv 15mg/ml= 30gttes AD: 10 à 30mg/j en 1 à 3 prises/j (D.MAX= 60mg/j) 65h Loflazepate VICTAN® Cp sec 2mg AD: 1 à 3mg/j en 1 prise le soir 70h Clorazepate TRANXENE® Gel 5mg, 10mg, 20mg AD: 10 à 50mg/j (D.MAX= 90mg/j) 20 à 200mg/j IV ou IM 70h Inj. 20mg, 50mg, 100mg Délai d’action: 15 à 30min Durée d’action: pls heures Demi-vie(T1/2): temps nécessaire à l’élimination de la moitié de la concentration d’un médicament dans le sang K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 15 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-4 Législation Règles des 12 semaines: prescription limitée à 12 semaines Risque de dépendance et accoutumance Liste 1 K.MULLER Pourquoi ? IFSI CHU – PSYCHOTROPES 16 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-5 Effets indésirables a- tableau général En rapport avec la posologie et/ou la sensibilité individuelle •Somnolence •Difficultés de concentration •Hypotonie •Sensations ébrieuses •+ rarement, réactions paradoxales: irritabilité, agressivité, excitation, confusion, syndrome d’amnésie-automatisme En utilisation prolongée •Tolérance et/ou à forte dose •Risque de dépendance physique et psychique pouvant entrainer un syndrome de sevrage : anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées, myalgies, + rarement agitation, épisodes confusionnels, dépersonnalisation, hallucinations, convulsions Très rares K.MULLER Hépatites Réactions cutanées allergiques Dysphagie IFSI CHU – PSYCHOTROPES 17 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-5 Effets indésirables b- focus Dans l’ensemble les BZP sont des médicaments actifs et bien tolérés. EI toujours des effets centraux (peu d’EI périphériques ) 1. Troubles de la vigilance – altération des performances Troubles de la vigilance •Somnolence diurne, ralentissement, fatigue voire confusion surtout en début de traitement. déconseillé •Accrus par l’association avec l’alcool •Signe de posologie trop élevée (adaptation posologique chez la PA) Altération des performances •Troubles psychomoteurs: chutes chez les PA •Apprentissage altéré •Augmentation du risque d’accidents de voiture •Altération cognitives et viso -spatiales K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES Prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines !!! I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-5 Effets indésirables b- focus 2. Effet des BZP sur la mémoire Stimuli extérieurs Acquisition BZP Mémoire à court terme (qqs minutes) Rappels Mémoire à long terme (stockage) En début de traitement (BZP à effet rapide+++- posologie élevée), il peut apparaitre des effets particuliers incluant un comportement de type automatique, avec svt une désinhibition conduisant à des actes inattendus et une amnésie antérograde. Pourquoi ? Les BZP laisse fonctionner la mémoire à court terme mais empêchent la mémorisation à long terme. Comme sa mémoire à court terme fonctionne, le sujet s’adapte à la situation, répond, agit …mais il ne garde aucun souvenir de cette activité automatique Cette triade automatisme/désinhibition/amnésie est déclenchée le plus souvent lors d’un réveil imprévu, peu de temps après la prise de la BZP hypnotique. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 19 II– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-5 Effets indésirables b- focus 3. Rebond, sevrage et dépendance Lors de l’arrêt du traitement rebond et syndrome de sevrage Rebond :réapparition sur un mode exacerbé de la pathologie préexistante, lorsqu’on arrête brutalement le traitement. Sevrage : symptomatologie plus retardée qui apparaît après un emploi prolongé où l’on retrouve : • Insomnie, cauchemars • Agitation • Confusion mentale • Intolérance au bruit et à la lumière • Hallucinations • Crises convulsives Le syndrome de sevrage démontre l’existence d’une dépendance possible aux BZP K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 20 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE II-4 LES BENZODIAZEPINES 4-5 Effets indésirables b- focus 3. Rebond, sevrage et dépendance Lors de l’arrêt du traitement rebond et syndrome de sevrage C’est une symptomatologie plus retardée qui apparait plusieurs jours après l’arrêt du traitement (de 4 j à 15j selon la 1/2vie du produit) Éviter l’emploi prolongé des BZP à fortes doses Réduction très progressive des doses : arrêt obtenu en 4 à 12 semaines, avec des paliers hebdomadaires, ce qui suppose un très bon suivi des patients. Il existe aussi une dépendance psychique avec une tendance à l’automédication et un risque de toxicomanie. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 21 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-6 Aspect pratique • Débuter le trt par les doses les plus faibles possibles • Augmentation progressive des doses •Informer le patient des risques de sédation et de la majoration des effets par l’ALCOOL . •Prescrire sur une durée courte •Reconsidérer le traitement après 6 semaines environ. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 22 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-6 Aspect pratique Précautions d’emploi chez le sujet âgé: • caractéristiques : -Absorption digestive + lente : effet retardé -½ vie allongée (élimination + lente) : accumulation possible • risques: -somnolence diurne, confusion -hypotonie avec chutes par effet myorelaxant -incontinence -trouble de la mémoire et de l’orientation • conséquences: -Choisir des produits à ½ vie intermédiaire -Réduire systématiquement les posologies de 1/3 à ½ par rapport à l’adulte -Traitement le plus court possible -Tenir compte du bien fondé de la prescription chez des sujets souffrant de troubles de la marche, de début de détérioration intellectuelles …. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 23 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-7 Indications Les indications principales sont les manifestations subjectives, émotionnelles et somatiques de l’ANXIETE que celle-ci soit primitive ou symptomatique d’une autre affection psychiatrique. •Anxiété pathologie primitive Anxiété réactionnelle IIaire à des évènements de vie traumatisants Anxiété généralisée: ds le cadre de psychothérapie associée Attaque de panique ou crise aigue d’angoisse (seul le Xanax® semble avoir un effet) •Anxiété associée Etats anxiodépressifs Etats schizophréniques: anxiété des psychotiques •Alcoolisme : pour traiter les épisodes de sevrages aigus (delirium tremens) •Troubles du sommeil: hypnotiques •Anesthésiologie et prémédication d’exploration (injectables) •Médecine générale: ds les affections où le stress et/ou l’anxiété peuvent jouer un rôle étiologique ou aggravant: manifestation cardiovasculaire et digestives K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 24 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-8 CI ABSOLUES •Myasthénie •Insuffisance respiratoire grave •Apnées nocturnes lors du sommeil RELATIVES •Insuffisance hépatique •Insuffisance rénale •Insuffisance respiratoire modérée •Personne âgée à problème •Antécédents de toxicomanie •Conducteurs d’engins •Grossesse: éviter sauf nécessité absolue au 1er trimestre (risque tératogène faible) et éviter les fortes doses au 3° trimestre (risque de détresse respiratoire du NN avec hypothermie et hypotonie) •Allaitement K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 25 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-4 LES BENZODIAZEPINES 4-8 Surdosage – Antagoniste des BZP État ébrieux Somnolence Coma Dépression respiratoire Flumazenil Anexate ® + surveillance des fonctions cardio-respiratoires Trt-antidote: flumazenil Le flumazenil est administré par voie IV. ½ vie très courte: antagonise les effets des BZP pdt une courte durée, il est donc nécessaire de le réadministrer à pls reprises. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 26 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-5 LES CARBAMATES 5-1 propriétés pharmacologiques Même propriétés que les BZP 1- ANXIOLYTIQUES Suspension AMM – 10/01/2012 Risque de coma et de décès en cas de surdosage et de survenue d’EI graves chez les PA mésusage 2- HYPNOTIQUES 3- MYORELAXANTES 5-2 Représentants MEPROBAMATE EQUANIL® T1/2= 11H Cp sec 400mg, cp 250mg AD: 400 à 1600mg/j E: 20mg/kg/j en 2 à 4 prises MEPROBAMATE® Cp sec 200mg EQUANIL® inj Amp 400mg/5ml Voie IM profonde AD: 400 à 1200mg/j Prescription limitée à 12 semaines au maximum K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 27 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-5 LES CARBAMATES 5- 3 Effets indésirables • Somnolence diurne (+++début de trt) •Possibilité de tolérance au long cours et de dépendance avec risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal lors des traitements à fortes doses (avec convulsions, myoclonies, syndrome confusionnel) •Rares: éruptions cutanées allergiques, nausées, vomissements, diarrhée, céphalées, vertiges, ataxie, excitation, troubles de l’accomodation … •Hépatites cytolytiques parfois graves •Surdosage : somnolence, état ébrieux, hypotonie musculaire puis coma calme rarement très profond avec mydriase, dépression respiratoire, et surtout risque de défaillance circulatoire aigüe. lavage gastrique puis charbon … 5- 4 Précautions d’emploi •Utiliser avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines et chez les sujets âgés •Myasthénie: à n’utiliser que sous surveillance spécialisée K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 28 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-5 LES CARBAMATES 5- 4 Indications •Meprobamate PO: anxiété excessive, insomnies d’endormissement, contractures musculaires •Meprobamate inj.:états d’agitation, delirium tremens, crises d’angoisse aigüe, prémédication avant certains examen 5- 5 Associations déconseillée: ALCOOL majoration des effets sédatifs K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 29 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-6 BUSPAR® buspirone 6-2 propriétés pharmacologiques Anxiolytique PUR • non sédatif •Pas d’activité myorelaxante •Pas d’activité anticonvulsivante •Délai d ’action : 1 à 3 semaines •Mécanisme d ’action COMPLEXE 6-3 Représentant BUSPAR® buspirone cp sec 10mg Dose progressive : 15 à 20 mg/j en 3 prises (max 60mg/j) • Pas de syndrome de sevrage •Semble respecter les fonctions cognitives et motrices 6-4 Effets indésirables rares céphalées, gastralgies, sensations vertigineuses K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 30 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-7 HYDROXYZINE antihistaminique H1 7-1 propriétés pharmacologiques 1- ANXIOLYTIQUES 2- HYPNOTIQUES Anxiolytique et sédatif, ayant des propriétés antihistaminique H1 7-2 Représentants ATARAX® T1/2= 3 à 4 h Cp sec 25mg Cp sec 100mg AD: 50 à 100 mg/j (jusqu’à 300mg/j ATARAX® sirop 10mg/càc E: 1mg/kg/j ATARAX® inj. Amp 100mg/2ml Voie IM AD: 100 à 300mg/j HYDROXYZINE Prescription limitée à 12 semaines au maximum K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 31 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-7 HYDROXYZINE 7-3 Effets indésirables • Somnolence diurne généralement transitoire • Effets atropiniques à fortes doses: bouche sèche, constipation, mydriase, troubles de l’accomodation, élévation de la P intra-oculaire, risque de poussée aigue de glaucome en cas de glaucome à angle fermé, risque de rétention urinaire en cas d’obstacle urétro-prostatique. 7-4 Précautions d’emploi •Utiliser avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines 7-5 Indications • anxiété excessive, insomnies d’endormissement • réactions allergiques • forme inj.: prémédication avant certaines explorations fonctionnelles ou radiologiques pénibles K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 32 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-8 BETA-BLOQUANTS Avlocardyl® 40mg propanolol Sectral® 200mg acebutolol Indiqués dans l’anxiété de « performance » (trac avant l’épreuve) , efficaces dans les manifestations cardiaques/palpitations, sudations, tremblements. I-9 ANTIDEPRESSEURS Indiqué ds le trt des attaques de paniques, TOC, anxiété généralisée Attention: délai d’action I-10 DIVERS STRESAM® Etifoxine gel 50mg 1 gel 3f/j Anxiolytique non apparentés aux BZP, aux carbamates. Possibilité de somnolence diurne Prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines Association déconseillée: ALCOOL K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 33 I– LES ANXIOLYTIQUES Pôle PHARMACIE I-10 AUTRES APPROCHES THERAPEUTIQUES Importance de l’effet placebo démontré par tous les essais cliniques: 30 à 40% des patients sous placebo perçoivent une amélioration Bonne réponse de l’anxiété aux psychothérapies non spécifiques: • Relaxation • Psychothérapie cognitive et comportementale • Psychothérapie d’inspiration analytique et psychanalyse, • Phytothérapie (valériane, aubépine…) K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 34 PSYCHOTROPES Pôle PHARMACIE II- HYPNOPTIQUES II-1 DEFINITIONS II-2 RAPPEL DE PHYSIOLOGIE II-3 TRAITEMENT – HYPNOTIQUES 3-1 OBJECTIFS DU TRAITEMENT 3-2 CLASSIFICATION 3-3 BENZODIAZEPINES 3-4 Les analogues des BENZODIAZEPINES 3-5 ANTIHISTAMINIQUES II-4 CONDUITE DU TRAITEMENT II-5 CONSEILS AUX PATIENTS K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 35 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-1 DEFINITIONS 1-1 HYPNOTIQUES Médicaments utilisés pour traiter, de manière SYMPTOMATIQUE, les insomnies. Action sur un symptôme : l’insomnie, qui peut exister isolément ou faire partie de nombreux troubles mentaux. 1-2 INSOMNIE Diminution de la durée habituelle de sommeil et/ou l’atteinte de la qualité de celui-ci avec un retentissement sur la qualité de la veille du lendemain. Il existe: • des insomnies par difficulté d’endormissement (anxiété, surmenage) • des insomnies par réveils fréquents la nuit • des insomnies par réveil précoce (dépression) On oppose les insomnies occasionnelles et chroniques aux insomnies secondaires à une pathologie somatique et/ou psychique. K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 36 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-1 DEFINITIONS 1-2 INSOMNIE L’insomnie aigue est souvent liée à des évènements physiques ou psychiques (maladie aigüe, décalage horaire, bruit, lumière, modification de la température ambiante, stress) Complications: Inconfort et diminution des performances L’insomnie chronique peut être en rapport avec des anomalies physiques, psychologiques, des prises médicamenteuses ou des troubles neuropsychologiques du sommeil. Complications: •troubles de l’humeur, irritabilité, trouble de la vigilance diurne, altération de la qualité de vie • source d’absentéisme, de difficultés relationnelles. • abus médicamenteux K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 37 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-2 RAPPELS DE PHYSIOLOGIE Le sommeil normal comprend: • le sommeil à ondes lentes • le sommeil paradoxal (sommeil à activité rapide) 2-1 sommeil à ondes lentes 4 étapes (identifiées par des enregistrements EEG): STADE 1 Stade d’endormissement – pouls et respiration réguliers STADE 2 Présences de fuseaux rapides à l’EEG, ondes soudaines et brèves STADE 3 Mélange de fuseaux rapides et d’ondes delta à l’EEG – sujet très détendu, pression artérielle et température corporelle basse STADE 4 Sommeil PROFOND – ondes delta à l’EEG K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 38 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-2 RAPPELS DE PHYSIOLOGIE 2-2 sommeil paradoxal Sommeil à mouvements oculaires rapides; La fréquence de la respiration et du pouls augmentent. Phase durant laquelle interviennent la plupart des REVES. Alternance tte la nuit • des périodes de sommeil PARADOXAL • des périodes de sommeil à ONDES LENTES Intervalles d’~ 90 minutes entre les périodes de sommeil paradoxal Répétition du cycle 3 à 5 fois durant la période totale de sommeil Les besoins physiologiques de sommeil sont différents selon: • les individus • les âges de la vie K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 39 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-3 TRAITEMENT- HYPNOTIQUES 3-1 OBJECTIFS DU TRAITEMENT Diminution de l’inconfort Prévention du passage à la chronicité et des complications personnelles et sociales de l’insomnie Prévention des abus médicamenteux 3-2 CLASSIFICATION Les BENZODIAZEPINES Les analogues des BENZODIAZEPINES Les ANTIHISTAMINIQUES H1 K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 40 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3- 3 LES BENZODIAZEPINES A- propriétés pharmacologiques 4 propriétés communes 1- ANXIOLYTIQUES 2- HYPNOTIQUES 3- ANTICONVULSIVANTES 4- MYORELAXANTES Pharmacocinétique des BZP non homogène Importance capitale pour l’utilisation thérapeutique Détermination du profil thérapeutique de la molécule T1/2 très courte BZP anesthésique midazolam HYPNOVEL® (effet instantané et de courte durée) T1/2 courte BZP hypnotique T1/2 intermédiaire à longue BZP anxiolytique Demi-vie(T1/2): temps nécessaire à l’élimination de la moitié de la concentration d’un médicament dans le sang K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 41 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-3 Les BENZODIAZEPINES B- BZP d’action prolongée Nitrazepam MOGADON® T1/2= 23H Cp sec 5mg AD: 2,5mg à 5mg Estazolam NUCTALON® T1/2=17H Cp sec 2mg AD: 1mg au coucher Dmax= 2mg Flunitrazepam ROHYPNOL® T1/2=19H Cp sec 1mg AD: 0,5mg à 1mg au coucher K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES Liste I Prescription limitée à 4 semaines Liste I Prescription sur ordonnance sécurisée avec posologie en ttes lettres limitée à 14 j avec dispensation fractionnée de 7j 42 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-3 Les BENZODIAZEPINES C- BZP d’action intermédiaire Loprazolam HAVLANE® T1/2= 8H Cp sec 1mg AD: 0,5mg à 1mg Dmax=1mg Lormetazepam NOCTAMIDE® T1/2=10H Cp sec 1mg Cp sec 2mg AD: 0,5 à 1mg au coucher Dmax= 2mg Temazepam NORMISON® T1/2=8 à 10H Cp sec 10mg Cp sec 20mg AD: 10mg au coucher Dmax= 20mg K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES Liste I Prescription limitée à 4 semaines 43 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3- 3 LES BENZODIAZEPINES D- Effets indésirables a- tableau général En rapport avec la posologie et/ou la sensibilité individuelle •Somnolence •Difficultés de concentration •Hypotonie •Sensations ébrieuses •+ rarement, réactions paradoxales: irritabilité, agressivité, excitation, confusion, syndrome d’amnésie-automatisme En utilisation prolongée •Tolérance et/ou à forte dose •Risque de dépendance physique et psychique pouvant entrainer un syndrome de sevrage : anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées, myalgies, + rarement agitation, épisodes confusionnels, dépersonnalisation, hallucinations, convulsions) Très rares K.MULLER Hépatites Réactions cutanées allergiques Dysphagie IFSI CHU – PSYCHOTROPES 44 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3- 3 LES BENZODIAZEPINES E- Mises en garde • Les BZP perturbent l’architecture du sommeil sommeil paradoxal • Risque de dépendance physique et psychique surconsommation++++ diminution de la durée du facteur expliquant leur •Possibilité de tolérance avec diminution de l’efficacité •Possibilité de dépendance •Possibilité de symptômes de sevrage à à l’arrêt du traitement avec réapparition brutale de l’insomnie et/ou anxiété parfois mal tolérée •Possibilité de phénomènes de rebond à l’arrêt du traitement avec exacerbation des symptômes initiaux •Survenue d’une amnésie antérograde •Survenue d’une réaction d’automatisme (= réaction paradoxale) Arrêt du traitement PROGRESSIF+++ F- Interactions médicamenteuses Association déconseillée: ALCOOL K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 45 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-4 Les analogues des BENZODIAZEPINES A- représentants Zopiclone Zolpidem IMOVANE® ZOPICLONE® T1/2= 5 à 6H STILNOX® ZOLPIDEM® T1/2= 2,4H Cp sec 3,75mg Cp sec 7,5mg Cp sec 10mg AD: 3,75mg à 7,5mg au coucher AD: 5 à 10 mg au coucher Dmax= 20mg/j Liste I Prescription limitée à 4 semaines • Action hypnotique rapide • Modification moindre de l’architecture du sommeil par rapport aux BZP (notamment la durée du sommeil paradoxal) • Zolpidem +++ dans les insomnies d’endormissement K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 46 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-4 Les analogues des BENZODIAZEPINES B- Effets indésirables Zopiclone IMOVANE® ZOPICLONE® T1/2= 5 à 6H En rapport avec posologie et sensibilité individuelle: somnolence diurne, hypotonie musculaire, bouche sèche, céphalées, asthénie, amnésie anterograde, sensations ébrieuses, plus rarement réactions paradoxales d’irritabilité, d’agressivité, d’excitation, syndrome confusionnel Sensation de goût amer fréquente après la prise Possibilité de dépendance avec syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du traitement Surdosage: somnolence, coma et dépression respiratoire: flumazenil + réanimation symptomatique Zolpidem STILNOX® ZOLPIDEM® T1/2= 2,4H En rapport avec posologie et sensibilité individuelle: sensation vertigineuse, somnolence diurne, céphalées, nausées et/ou vomissements, asthénie. Très rares: amnésie anterograde, agitation nocturne, cauchemars, syndrome confusionnel transitoire, hallucinations visuelles… Possibilité de dépendance avec syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du traitement Surdosage: tble de la conscience modéré sans dépression cardiorespiratoire K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 47 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-4 Les analogues des BENZODIAZEPINES C- Précaution d’emploi Utiliser avec prudence chez les conducteurs et les utilisateurs de machines de machines D- Interactions médicamenteuses Association déconseillée: ALCOOL Association à prendre en compte: autres médicaments dépresseurs du SNC (majoration des effets sédatifs) K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 48 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-5 ANTIHISTAMINIQUES • Antihistaminiques utilisés comme hypnotiques en raison de leur effet sédatif • Effets anticholinergiques indésirables, notamment chez le sujet âgé • Associés dans certains produits à du méprobamate (carbamate) ou du clorazepate (BZP) attention au risque de cumul des effets indésirables de chaque classe thérapeutique K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 49 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-5 ANTIHISTAMINIQUES A- représentants Doxylamine Sans ordonnance DONORMYL® Cp sec 15mg AD: 7,5mg à 15mg 15 à 30 min avant le coucher Alimémazine Liste II THERALENE® Cp sec 5mg Sirop 2,5mg/càc Gtte 1mg/gtte AD: 5 à 20mg au coucher E à partir de 12mois: 0,25 à ,5mg/kg au coucher Aceprometazine MEPRONIZINE® Cp sec AD: 1/2cp à 1cp au + méprobamate coucher (jusqu’à 2cp) Retrait d'autorisation de mise sur le marché (AMM) Liste I – prescription à compter du 10/01/2012 limitée à 5 jours Acéprometazine NOCTRAN® Cp sec AD: 1/2cp à 1cp au + acépromazine coucher (jusqu’à 2cp) Retrait d'autorisation de mise sur le marché (AMM) + clorazepate Liste I – prescription à compter du 27/10/2011 limitée à 4 semaines K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 50 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE 3-5 ANTIHISTAMINIQUES B- Effets indésirables • Somnolence diurne généralement transitoire, excitation paradoxale • Effets atropiniques : bouche sèche, constipation, mydriase, troubles de l’accomodation, élévation de la P intra-oculaire, risque de poussée aigue de glaucome en cas de glaucome à angle fermé, risque de rétention urinaire en cas d’obstacle urétro-prostatique. C- Précautions d’emploi •Utiliser avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines, chez les sujets âgés. •Suspendre immédiatement le traitement en cas de fièvre inexpliquée (syndrome malin des neuroleptiques) D- Interactions médicamenteuses Association déconseillée: ALCOOL Association à prendre en compte: autres anticholinergiques, autres médicaments dépresseurs du SNC K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 51 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-4 CONDUITE DU TRAITEMENT • Administration le SOIR au coucher • Durée de prescription la plus brève possible • Plus faible posologie efficace •Arrêt du traitement de manière PROGRESSIVE (+++si fortes posologies utilisées) • On ne doit pas associer deux hypnotiques •Choix de l’hypnotique: Le choix est fonction -De la place de l’insomnie dans le cycle du sommeil (endormissement, petit matin, deuxième partie de la nuit) -Du délai et de la durée d’action du médicament -Du terrain (personne âgée, enfant …) K.MULLER 52 II- HYPNOTIQUES Pôle PHARMACIE II-5 CONSEILS aux PATIENTS • Se réveiller à la même heure tous les jours • Ne pas prendre de boissons contenant de la caféine (stimulant) moins de 4 à 6h avant l’heure du coucher • Eviter la nicotine (stimulant), notamment avant le coucher et en cas de réveil nocturne • Eviter l’alcool avant le coucher. Il peut faciliter l’endormissement mais risque d’entraîner des réveils nocturnes. • Eviter les repas copieux le soir. Ils peuvent gêner le sommeil. Un repas léger peut favoriser l’endormissement. • L’exercice physique en fin d’après-midi favorise le sommeil. Un exercice violent moins de 3 à 4H avant le coucher peut gêner le sommeil. • Eviter de regarder la télévision au lit. • Limiter le bruit, la lumière et la température excessive. • Eviter de placer une horloge prés du lit (en cas de vérification trop fréquente de l’heure) • Traitements non médicamenteux: techniques psychocomportementales (techniques de relaxation, de méditation, thérapie cognitives…) K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 53
