1.M.Eveillard_BMR_20..

Problématique des bactéries
multi-résistantes - 2008
Matthieu Eveillard
Bactériologie-hygiène
CHU Angers
5° Rencontre de Prévention du Risque Infectieux Nosocomial de l’Océan Indien
La Réunion, 21/06/2008
Introduction
• La lutte contre les BMR a été initiée en
France (AP-HP) il y a une quinzaine d’années.
• Priorité nationale depuis une dizaine d’années.
• Qu’en est-il aujourd’hui ?
– Sur le plan épidémiologique pour :
• Le SARM.
• Les entérobactéries productrices de BLSE (E-BLSE).
• Les entérocoques résistants (ou de sensibilité diminuée)
aux glycopeptides (ERV).
• Acinetobacter baumannii (Ab).
– Concernant les mesures de prévention de leur
dissémination.
Le SARM,
ennemi public n° 1
Épidémiologie des SARM
Hôpital
Transmission croisée (mains +++)
(+ matériel, environnement) SARM
Ville
SARM « évadés de l’hôpital »
Patients colonisés
Transmissions :
Familiales, soins (?), autres(?)…
SARM « natifs de la communauté »
Transmission : rencontres sportives,
collectivités (prisons, armée,…)
Clone majoritaire français :
- Gène de l’entérotoxine A
- Allèle agr de type 1
- ST 8
Clone majoritaire européen :
- Gène de la LPV.
- Allèle agr de type 3.
- ST 80
- SCCmec de type IV.
- Sensibilité aux ATB (R- Te/K/FA)
Différenciation SARM
« NATIFS »
« EVADES »
Critères de différenciation immédiate (orientation)
Critères administratifs (à l’arrivée dans le service)
• Patients jeunes
• Patients plutôt âgés (SAD)
• Provenant de leur domicile
• Provenance (hôpital, institution)
•Milieux défavorisés
Critères cliniques (à l’arrivée dans le service)
(Sites infectés, aspect des lésions) Furoncles => prédictif +++ de SARM « natif »
Critères de différenciation retardée
Sensibilité aux antibiotiques (au laboratoire, 48h) (suspicion ++)
Souches « sensibles »
Souvent résistant K, Te, FA
Souvent co-marqueurs
(macrolides, FQ +++)
Biologie moléculaire
(au laboratoire ou CNR, 1 ou plusieurs semaines) (certitude)
• Toxines
• Typage (SSCmec, agr, MLST…)
Évolution de l’incidence des SARM
en milieu hospitalier
0.80
0.75
0.75
0.74
0.70
0.65
0.61
0.60
0.55
0.59
0.59
0.56
0.50
2004
2005
CHU d'Angers
2006
Hôpitaux de l'APHP
2007
CCLIN Paris nord
Évolution et comparaison des incidences de SARM
(/1000 jours d’hospitalisation) au CHU d’Angers avec
ceux du CCLIN Paris-Nord (cohorte de 42
laboratoires) et de l’APHP entre 2004 et 2007
Résistance du SARM aux antibiotiques
(Données CCLIN Paris-Nord, 2007)
Antibiotiques
% sensibilité
Gentamicine
92,1%
Tobramycine
42,0%
Cotrimoxazole
97,6%
Erythromycine
55,6%
Pristinamycine
88,0%
Péfloxacine
10,9%
Rifampicine
94,0%
Acide fusidique
83,8%
Fosfomycine
91,5%
Chloramphénicol
91,5%
Vancomycine
99,9%
Téicoplanine
99,8%
Mais variations suivant les régions.
Par ex., moins de 20% de Tobra-S en 2005 et 22% en 2006 pour le CCLIN Ouest
Un exemple caricatural : le département des
urgences dans un hôpital
du nord de la Californie…
(Ann Emerg Med 2005)
Étude réalisée sur les patients admis aux urgences
avec des infections de la peau et des tissus mous
Prélèvement des lésions et du nez
137 patients
SARM présent sur 51%
des sites infectés
Sensibilité aux ATB :
Cotrimoxazole : 100%
Clindamycine : 94%
Levofloxacine : 57%
Une population particulière
18% SDF
28% toxicomanes IV
Au total (nez + sites infectés)
119 S. aureus isolés, dont 75% SARM
98,8% SCCmec IV
94,4% LPV +
Principalement SARM « natifs »
…mais qui tend à se généraliser aux
USA (N Eng J Med 2006)
Étude réalisée dans les départements d’urgences de 11 CHU en août 2004
422 patients avec une infection de la peau ou des tissus mous
Prévalence du SARM : 59% (de 15 à 74% en fonction des hôpitaux)
98% étaient caractérisés par une cassette SCCmec de type IV
et par une production de la LPV
Sensibilité aux antibiotiques :
Cotrimoxazole : 100%
Rifampicine : 100%
Clindamycine : 95%
Fluoroquinolones : 60%
Erythromycine : 6%
L’ATB mise en place empiriquement n’était pas concordante
avec les résultats de l’antibiogramme dans près de 60% des cas.
Prescrire des prélèvements
ATB empirique adaptée au SARM,
à modifier ensuite en fonction de l’antibiogramme
Un exemple de transmission de
SARM communautaires : le sport
Transmission directe
Relation entre position sur le terrain
(football américain) et infection à SARM
Transmission indirecte
Relation entre emplacement des casiers
dans les vestiaires et infection à SARM
(Kazakowa et al., NEJM 2005)
(Nguyen et al., EID 2005)
Dans l’ombre du SARM,
les entérobactéries
productrices de BLSE
Historique
Apparition au milieu des années 80 (Allemagne 1983, France1985).
Épidémies loco-régionales +++ dans les années 90 (Kp puis E. aerogenes)
Mais considérées comme secondaires (hors contexte épidémique) par rapport
au SARM.
Augmentation inquiétante depuis quelques années (E. coli +++, enzyme = CTX-M) :
A Bichat : incidence E-BLSE > incidence SARM en 2006
Evolution de l'incidence des E-BLSE (SSR-SLD et court séjour) entre 1996 et 2005
(AP-HP)
Evolution de l'incidence des SARM : comparaison CS vs. SSR-SLD
(AP-HP, 1996 - 2005)
1,4
0,35
1,2
0,3
0,25
0,8
SSR - SLD
Court séjour
0,6
Incidence
Incidence
1
0,2
SSR-SLD
Court séjour
0,15
0,4
0,1
0,2
0,05
Années
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
0
Années
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Une suprématie disputée (données AP-HP)
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
70
% de l'espèce parmi
l'ensemble des EBLSE
60
50
40
30
20
10
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
année
Aujourd’hui, domination d’ E. coli producteur de CTX-M
2004
Les entérobactéries BLSE, bactéries
communautaires ?
Étude environnementale (Espagne), JAC 2006
Recherche dans les matières fécales de patients
admis aux urgences,
atteints de TIAC.
Recherche dans le MF d’animaux de ferme.
Recherche dans des eaux usées.
Recherche dans échantillons d’aliments.
Résultats :
- Prévalence du portage fécal humain : 6,6%
- Détection dans les MF d’animaux :
Porcs : 8/10
Lapins : 2/10
Volailles : 10/10
- Détection dans eaux usées (plusieurs prélèvements)
- Détection dans prélèvements alimentaires : 3/738
=> Forte dissémination des E-BLSE dans la communauté
Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit
le monde entier
TOHO-like
CTX-M-1, 3, 15
CTX-M-2, -5
CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21
CTX-M-, 3, 15
CTX-M-9, -13, -14
CTX-M-2, - 5
CTX-M-4, -6
CTX-M-3, 15
CTX-M-9, (-14)
CTX-M-16, -17
CTX-M-10
CTX-M-9, -16
CTX-M-8
CTX-M-2
Endémie
Sporadique
2001-2002
Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier
TOHO-like
CTX-M-1, 3, 15
CTX-M-2
CTX-M-3, 15
CTX-M-2, -5
CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21
CTX-M-14
CTX-M-, 3, 15
CTX-M-9, -13, -14
CTX-M-9,-14
CTX-M-3
CTX-M-1,10,15
CTX-M-15
CTX-M-4, -6
CTX-M-3
CTX-M-3, 15
CTX-M-16, -17
CTX-M-9,-14
CTX-M-9, -16
CTX-M-1,10,15,32
CTX-M-8
CTX-M-3
CTX-M-2
Endémie
Sporadique
2005
Les problèmes posés par E. coli BLSE
•
Problèmes de prise en charge thérapeutique des infections, en
particulier des infections urinaires aux urgences.
Antibiotiques
% résistance (données CCLIN
ouest 2006, 470 souches)
Ensemble des E-BLSE
Cotrimoxazole
58,9%
Fluoroquinolones
63,2%
Amikacine
25,0%
Gentamicine
25,4%
Tobramycine
42,2%
Imipénème
•
0,5%
Quelle capacité de dissémination hospitalière ?
– Elle reste controversée.
– Une étude à Séville a montré l’absence de relation clonale pour les souches d’
E. coli BLSE isolées chez 49 patients.
– Mais d’autres études (Espagne, Canada, Portugal) ont montré des clusters
importants parmi les souches isolées à l’hôpital et dans la communauté.
En résumé, une situation
épidémiologique complexe
• Épidémie ubiquitaire, touchant souvent les services de
médecine et de chirurgie et plus uniquement la
réanimation.
• Diversité des souches portant des supports
génétiques de résistance.
• Diversité des enzymes :
– Classiques de type SHV et TEM
– Mais aussi CTX-M (E. coli +++)
• Probables acquisitions en ville (E. coli CTX-M)
• Circulation dans des hôpitaux où les mesures de
contrôle de la dissémination du SARM paraissent
efficaces (ex : Bichat).
• Capacité variable de diffusion de certaines souches
d’E-BLSE ?
Entérocoques résistants
à la vancomycine (ERV)
Historique
• Aux USA dès 1989.
– Responsables potentiels d’infections nosocomiales graves
(décès).
– Premières recommandations pour limiter leur diffusion en
1992 => 25 à 30% de souches résistantes.
• France :
– Peu isolé avant 2000 (surtout dans prélèvements de
dépistage rectal chez certains patients à risque : oncohématologie…).
– Plusieurs épidémies en 2004-2006 (AP-HP, Clermont Ferrand,
Nancy…).
• Importance de limiter sa diffusion s’explique en
grande partie par le risque de transmission du gène
van A au SARM.
La situation en France d’après les
signalements des IN (août 2001- juin 2006)
(Source InVS)
Nombre de signalements
96
Nombre d’établissements
56
Nombre total de cas
716
Nombre d’infections
142
Nombre de colonisations
562
Ratio infections/colonisations
0,25
Nombre d’épisodes de cas
groupés
19
L’épidémie à l’AP-HP
• Durée : août 2004 – avril 2006.
• 11 hôpitaux concernés.
• 366 patients porteurs, dont :
– 60 « infectés » (ERV isolé de prélèvements à visée
diagnostique).
– 305 colonisés (ERV isolé de prélèvements de dépistage).
• Absence de décès directement attribuable.
• Typage moléculaire :
– 1 clone prédominant (60% des souches).
– Autres clones épidémiques (32% des souches).
– Souches sporadiques (8% des souches).
Combattre l’ERV
• Prévention : politique de bon usage des
antibiotiques concernant principalement :
– Céphalosporines de 3° génération.
– Imipénème.
– Anti-anaérobies.
• Recommandations en présence d’1 cas :
– CTINILS 2005
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/avis_cnitils/avis_121005.pdf
– Très lourdes (nombreux dépistages)
– Politique de « search and destroy » dès le 1er cas.
Acinetobacter baumannii,
une bactérie mal connue
Généralités
(Richet, Fournier, CID 2006)
• Bactérie ubiquitaire, d’identification difficile par les méthodes
phénotypiques.
• Capacité à développer rapidement des résistances aux
antibiotiques => souches MR (problème de souches résistantes
aux carbapénèmes : épidémie en Australie).
• Capacité à survivre dans l’environnement.
– 20 jours en milieu humide
– 10 jours sur une barre de lit, mais possibilités de modification du
germe dans des conditions de dessication.
– Rôle probable mais non prouvé dans la capacité d’Ab à diffuser de
manière épidémique.
• Capacité à être responsables d’épidémies d’infections
nosocomiales (pneumopathies liées à la ventilation en réanimation
++).
• Possibilités d’origine communautaire.
Généralités
(Richet, Fournier, CID 2006)
• Les infections :
– les principaux sites anatomiques concernés sont :
• Appareil respiratoire.
• Exsudats, abcès.
• Urines.
La proportion de bactériémies varie suivant les études.
– Les infections sont souvent associées à des dispositifs
invasifs.
– Effets saisonniers (juillet à septembre).
– Fréquence : variable suivant les études :
• ENP 2001 : 0,075%
• Incidence dans une région d’Espagne : 0,39 / 1000 jours
d’hospitalisation.
Généralités
(Richet, Fournier, CID 2006)
• Les épidémies :
– Le plus souvent dans des services de réanimation adulte, mais
également en soins intensifs de néonatologie et dans des unités de
soins aux brûlés.
– Transmission croisée (manuportage).
– Contamination environnementale fréquente, mais mauvaise
connaissance des sources et des réservoirs
=> maîtrise difficile des phénomènes épidémiques.
– Co-existence de souches épidémiques et de souches sporadiques
dans certains cas.
– Principaux facteurs de risque identifiés dans les investigations
d’épidémies :
•
•
•
•
•
•
Co-morbidités
Prématurité en néonatologie
Procédures invasives.
Antibiothérapie récente
Durée d’hospitalisation, charge de travail
…
Un exemple d’épidémie de grande ampleur :
A. baumannii BLSE en France en 2003 -2004
(Naas et al, EID 2006)
Alerte nationale
- Souche AYE, productrice de la BLSE VEB-1
- 275 cas dans 53 établissements sur
15 départements.
- Importance du signalement des IN pour
la détection des cas.
- 12% de décès mais imputabilité directe ?
Un exemple d’épidémie de grande ampleur :
A.baumannii BLSE en France en 2003 -2004
(Naas et al, EID 2006)
Investigation environnementale :
Ab retrouvés sur :
- Les barres de lit.
- Certains équipements respiratoires.
- Brassards à tension.
Mesures de contrôle :
- Alerte nationale début septembre 2003 => signalement
externe.
- Précautions standard + contact + dépistage dans les services
à haut risque + environnement.
- Limitation des admissions dans les établissements concernés.
- Mesures destinées à limiter la diffusion inter-hospitalière
(information des établissements au moment des transferts).
Souche d’A. baumannii multirésistante (BLSE)
responsable de l’épidémie
A. baumannii, bactérie des
situations de crise
Situations de conflits
Épidémie chez blessés évacués
d’Irak.
(Scott P et al., CID 2007)
- Patients hospitalisés dans des
HMC en Irak avant évacuation.
- Sites anatomiques :
Plaies, blessures : 32%
Appareil respiratoire : 24%
Hémocultures : 11%
Autres sites : 33%
Épidémies
Pour comprendre l’épidémie :
- Prélèvement de patients blessés évacués d’Irak sans hospitalisation sur place
- Prélèvement de patients blessés à leur admission à l’hôpital de Bagdad.
- Prélèvements d’environnement (7 HMC irakiens et autour (terre)).
A. baumannii, bactérie des
situations de crise
Situations de conflits
1 soldat / 160 colonisé à Ab sur la peau
=> l’implication peu probable dans l’infection d’une colonisation cutanée
préalable à la blessure.
Absence de prédominance nette des infections sur blessures parmi les
infections à Ab
1 prélèvement de terre / 49 positif à Ab
=> l’introduction d’Ab dans la plaie au moment de la blessure est possbile mais
Peu probable.
Nombreux prélèvements environnementaux positifs à Ab dans les HMC en Irak.
Conclusion :
Données plutôt en faveur d’une contamination environnementale (problèmes
d’entretien de l’environnement dans les HMC) et d’une transmission dans les
HMC.
Puis diffusion inter-établissements.
A. baumannii, bactérie des
situations de crise
Situations de conflits
(Tien HC et al., BMC infect Dis 2007)
6 soldats canadiens blessés en Afghanistan
Pris en charge à l’hôpital militaire de Kandahar
Nécessité de ventilation mécanique.
Rapatriement au Canada
4 pneumopathies nosocomiales à Ab
Investigations complémentaires : prélèvements environnementaux
à l’hôpital de Kandahar et typage des souches
Souches cliniques identiques entre elles et à des souches isolées
dans l’environnement (filtre d’un respirateur)
A. baumannii, bactérie des
situations de crise
Une catastrophe naturelle : le tremblement de terre de Marmara
(Öncül O et al. JHI 2002)
Acinetobacter = bactérie la principale bactérie responsable d’IN chez
les rescapés hospitalisés (15% des IN).
Origine difficile à déterminer en raison de l’absence de prélèvements
sur les lieux de la catastrophe et l’absence de typage moléculaire.
- Épidémie hospitalière ?
Dispositifs invasifs
Souches multi-résistantes (sélectionnées par ATB ?).
- Contamination avant l’admission à l’hôpital ?
Au moment des blessures ?
Contamination des plaies entre l’effondrement des hébitations
et l’extraction des rescapés ?
Au moment de l’évacuation des blessés vers les hôpitaux ?
A. baumannii, agent d’infections
communautaires
•
•
•
•
Description assez récente de nombreux cas.
Principalement des pneumopathies.
Mortalité élevée en général (> 50%).
Principalement dans des régions au climat tropical ou
subtropical (Taiwan, Hong Kong, Malaisie, nord de
l’Australie, Nouvelle Guinée,…).
• Chez des patients présentant des co-morbidités
importantes :
–
–
–
–
–
BPCO
Insuffisance rénale
Diabète insulino-dépendant
Tabagisme important
Consommation excessive d’alcool.
Conclusion
• A. baumannii peut être responsable de différents
types d’épidémies.
– Clairement nosocomiales (ex : Ab BLSE VEB-1, France)
– D’origine difficile à déterminer (en situations de crise).
– Clairement communautaires (patients à risque dans les pays
tropicaux).
• Nombreuses zones d’ombre à explorer :
– Investigations approfondies en dehors des hôpitaux, sur des
lieux possibles de contamination afin de mieux connaître les
sources et réservoirs.
– Facteurs de virulence pouvant expliquer l’hétérogénéité des
souches en termes de pouvoir pathogène.
La prévention de la dissémination
des BMR
(avis d’experts SFHH)
Des recommandations assouplies
• Message fort (mais pas nouveau…) :
La base = SOCLE PRECAUTIONS STANDARD
– Hygiène des mains (HM) aussi souvent que nécessaire avec
priorité à la friction alcoolique
– Le port de gants dès l’entrée dans la chambre d’un patient
porteur de BMR n’est plus recommandé.
• Mésusage fréquent.
• Absence d’hygiène des mains après retrait des gants.
• Absence de retrait des gants.
=> risques +++ de contamination de l’environnement, d’autres
sites chez le même patient, ou d’un autre patient.
Le port de gants est réservé dans situations où risque de
contact avec produits biologiques (PS).
Mains nues
Gants
Mains après gants
La dissémination
du SARM
Les tâches claires
correspondent à la
fluoresceine déposée
dans le nez à 9h du matin
Photo sous UV à 18h
…mais certaines persistent
• Chambre individuelle recommandée.
• Dépistage à l’admission :
– reste fortement recommandé en réanimation.
– Absence de consensus ailleurs.
• Finalement, on reste sur une politique « dépistage +
précautions complémentaires (PC) allégées » ou
encore « dépistage + PS renforcées ».
On a le choix, mais…
• Un autre message fort : la possibilité pour les établissements de
choisir entre :
– La politique recommandée.
– Le « tout PS »
Mais il existe certaines conditions :
– L’établissement doit appliquer une politique de maîtrise des BMR
depuis plusieurs années.
– L’épidémiologie locale des BMR doit être bien connue, y compris la
colonisation asymptomatique, d’où la nécessité de la pratique de
prélèvements de dépistage.
– Nombreuses évaluations de l’observance de l’hygiène des mains et du
port de gants.
– Observance de l’hygiène des mains « suffisante » (> 70%).
– Utilisation large des SHA.
– Politique de maîtrise de l’antibiothérapie.