Voir le cours

Programme d’enseignement de la Rhumatologie
4ème année de Médecine 2014/ 2015
Titre du cours
Date
Introduction à la rhumatologie
La polyarthrite rhumatoïde
Les spondylarthropathies
La goutte
Nombre
horaire
2h
2h
2h
2H
Diagnostic d’une monoarthrite
1H30
24 Octobre 2014
L’arthrose
2H
10 Novembre 2014
L’ostéoporose et l’ostéomalacie
2H
10 Novembre 2014
Les rhumatismes abarticulaires
1H
17 Novembre 2014
Diagnostic d’une hanche douloureuse
1H
24 Novembre 2014
CAT devant une épaule douloureuse
Les lombo radiculalgies
1H
L’algodystrophie
1H
La tuberculose ostéo-articulaire
1H
2H
15/9/14
22/9/14
29/9/14
13 Octobre 2014
Diagnostic
d’une hanche douloureuse
LIRPOS URAC30
Pr Hanan RKAIN
Service de Rhumatologie
(Pr Najia. Hajjaj-Hassouni, Hôpital El Ayachi, Rabat)
Le 24 Novembre 2014
Objectifs
1. Reconnaitre une douleur de la hanche
- Interrogatoire
- Examen clinique
2. Raisonner devant une radiographie du bassin
- Interligne articulaire
- Extrémités osseuses
3. Hiérarchiser les autres examens complémentaires pour compléter
le diagnostic étiologique d’une douleur de hanche
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Douleur projetée ou de voisinage:
Non, ce n’est pas la hanche
Symphyse pubienne, sacro-iliaque, pelvis
Cruralgie: L3 ou L4
Rhumatismes abarticulaires
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Anormale
Atteinte articulaire
Atteinte osseuse
Normale
Echographie
IRM
Arthrite, bursite
Algoneurodystrophie
Ostéonécrose de la
tête fémorale (ONA)
Coxarthrose
ONA
Coxite infectieuse
Paget
Coxite inflammatoire
Dysplasie fibreuse
Scintigraphie
osseuse
Fissure osseuse
Coxite métabolique
Tumeurs osseuses
Arthoscanner Chondromatose
Objectifs
1. Reconnaitre une douleur de la hanche:
- Interrogatoire
- Examen clinique
2. Raisonner devant une radiographie du bassin
- interligne articulaire
- extrémités osseuses
3. Hiérarchiser les autres examens complémentaires pour compléter
le diagnostic étiologique d’une douleur de hanche
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Interrogatoire
 Minutieux (identité, ATCD, MC, HDM)
 Spontané puis orienté
 Terrain: comorbidités, traitements pris ou en cours,
microtraumatismes répétés, sports, infiltrations intraarticulaire de corticoïdes, alcoolisme chronique, diabète,
insuffisance rénale, endocardite infectieuse, toxicomanie
intraveineuse, polyarthrite rhumatoïde (PR), infection par le
VIH…
Interrogatoire
Douleur
 Intensité: EVA douleur
 Horaire: RN, au mouvements
 Raideur matinale: <30min, > 30min
 Durée d’évolution: aigu, subaigu, chronique
 Facteurs: déclenchant, aggravant, soulageant la douleur
 Signes associés: articulaires, extra-articulaires
 Retentissement fonctionnel: Boiterie, dérobement,
chute
Objectif 1: reconnaître une douleur de hanche
Siège de la douleur
Pli de l’aine
Grand trochanter
Fesse
Face antérieure
de la cuisse
+++« Toute douleur du
genou doit faire
examiner la hanche »
Évaluation
Douleur
Echelle visuelle analogique (EVA)
Douleur faible
Douleur modérée
Douleur intense
EVA <4
EVA: de 4 à 7
EVA≥ 7
Évaluation
gène fonctionnelle
Évaluation
Qualité de vie
Questionnaire: AMIQUAL
Examen clinique
 Local et général
 Stéréotypé: inspection, palpation, mobilisation
Signes locaux
 Rougeur
 Chaleur
 Amplitudes articulaires
 Épanchement: impossible à rechercher du fait de la
profondeur de la hanche
Examen général
 Poids et paramètres vitaux: TA, pouls, FR, température
 Aires ganglionnaires
 Auscultation cardio-vasculaire et pleuro-pulmonaire
 Examen abdominopelvien
 Examen ostéo-articulaire
 Examen cutanéo-muqueux, ORL, bucco-dentaire,
neurologique
Examen clinique de la hanche
Analyser la marche
 Boiterie
 Esquive du pas
 Perte du pas postérieur
Examen clinique de la hanche
Appui monopodal
Examen clinique de la hanche
Signe de Tredelenburg
 Signe de Tredelenburg positif quand la crête
iliaque du côté où la jambe se lève lors de la
marche chute vers le bas, révélant ainsi la
faiblesse
controlatérale
des
muscles
abducteurs (moyen et petit fessiers)
Rev Med Suisse 2010;6:1540-1545
Examen clinique de la hanche
Mouvements de la coxo-fémorale
Flexion
Extension
>130°
>15° (DV)
Abduction
Adduction
>45°
20- 30°
Rotation
Rotation
externe
interne
>45°
>35°
Examen clinique de la hanche
Salut coxal
 Décubitus dorsal, élévation du membre inférieur à 30°
 Douleur reproduite en présence de coxopathie
Examen clinique de la hanche
Signe de Thomas
 Signe de Thomas: Malade en DD, la flexion de la hanche saine
supprime la lordose lombaire et fait apparaître un flessum controlatéral.
Examen clinique de la hanche
Manœuvre de la clé
Manœuvre du roulé de hanche:
 Relâchement musculaire complet
 Mobilise quasi spécifiquement la hanche
Examen clinique de la hanche
autres manoeuvres
Syndrome clinostatique:
 Impossibilité de décoller le talon du plan du lit
 Spécifique de l’atteinte du cotyle
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Non, ce n’est pas la hanche
Douleur de voisinage:
Symphyse pubienne, sacro-iliaque, bassin
Cruralgie: L3 ou L4
Tendinite des fessiers
Diagnostics différentiels
Autres articulations et os du bassin
Diagnostics différentiels
Cruralgies
Diagnostics différentiels
Rhumatismes abarticulaires
Douleur:
 Reproduite à la pression,
 Reproduite aux
mouvements contrariés
 Ne limitant pas la
mobilité active de
l'articulation.
Diagnostics différentiels
Tendinopathies trochantérienne
Test isométrique du moyen fessier
Diagnostics différentiels
Tendinopathies trochantérienne
Dérotation externe contrariée
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Tête
fémorale
REVISION
Radiographie du bassin
Coxométrie
Rechercher une dysplasie
Coxométrie
Trois points de repère:
C = centre de la tête fémorale,
T = point interne du toit du cotyle,
E = point externe du toit du cotyle.
Deux lignes:
H: Ligne horizontale passant par T
V: Verticale perpendiculaire à H et
passant par C
Rechercher une dysplasie
Coxométrie
Normale Dysplasie
 VCE : Angle de
couverture
externe
>25◦
<20◦
 HTE : Angle
d’obliquité du
toit
<10◦
>10◦
 CC’D : Angle
cervicodiaphysaire
120135◦
<120°
>135◦
Rechercher une dysplasie
Coxométrie
Rechercher une dysplasie
Coxométrie
Normale Dysplasie
 VCA :Angle de
couverture
antérieure
>25◦
<20◦
Incidence de faux profil de Lequesne
Coxarthrose débutante
1. bord antérieur du toit, 2. tête fémorale. 3. bord antérieur du cotyle.
2. 4. grand trochanter. 5. petit trochanter. 7.tête fémorale controlatérale.
HEITZ F et al. Imagerie médicale . Radiologie conventionnelle sans produit de contraste. Edition Heures de France.
Objectifs
1. Reconnaitre une douleur de la hanche:
- Interrogatoire
- Examen clinique
2. Raisonner devant une radiographie du bassin
- interligne articulaire
- extrémités osseuses
3. Hiérarchiser les autres examens complémentaires pour compléter
le diagnostic étiologique d’une douleur de hanche
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Anormale
Coxarthrose
ONA
Coxite infectieuse
Paget
Coxite inflammatoire
Dysplasie fibreuse
Coxite métabolique
Tumeurs osseuses
Coxarthrose
Signes/ Radiographie standard
 Ostéophytes
1. Avant toit
Pincement articulaire
2. Marginal céphalique
2’.Colerette précapitale
Localisé+++
3. Sous cervical
4. Seuil
5. Double fond
6. Périovéale
7. Inférointerne
8. Corne bordante
Ostéocondensation
Géodes
Radiographie du bassin
Diagnostic positif de la gonarthrose
Radiographie standard
Classification de Kellgren Lawrence
 Grade 0: Absence de signes radiologiques d’arthrose
 Grade 1: Douteux
 Grade 2: Arthrose certaine mais de sévérité minime
 Grade 3: Arthrose modérée
 Grade 4: Arthrose sévère
COXOFEMORALE
Critères de diagnostic ACR de la coxarthrose
Douleur + au moins 2 des 3 signes suivants:
 VS< 20mm/1èreh
 Ostéophytose radiologique marginale ou acétabulaire
 Pincement interligne articulaire (supérieur, axial,
interne)
Spécificité: 91%; sensibilité: 89%
Coxarthrose
Coxarthrose destructrice rapide
Radiographies de face à 1 an d'intervalle :
• Pincement complet de l'interligne
Coxarthrose
Faux profil de Lequesne
Coxarthrose postérieure
 Pincement de l'interligne
postérieure visible sur le
faux profil de Lequesne.
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Anormale
Coxarthrose
ONA
Coxite infectieuse
Paget
Coxite inflammatoire
Dysplasie fibreuse
Coxite métabolique
Tumeurs osseuses
Douleur de hanche
Coxite inflammatoire
 Pincement généralisé+++
Douleur de hanche
Coxite infectieuse
 Signes de destruction radiographique au stades tardifs
Monoarthrite?
Interrogatoire: terrain, mode d’évolution, signes accompagnateurs,
Sémiologie douleur, Retentissement fonctionnel,
Examen clinique: local et général
Ponction du liquide articulaire
Asepsie rigoureuse
Analyse du liquide articulaire
Liquide mécanique
≠ Monoarthrite
Examen
cytologique
Examen myco
bactériologique
Arthrite infectieuse
Recherche
de microcristaux
Arthrite microcristalline
Biopsie synoviale
En aveugle, sous échographie, arthroscopie
Aspect macroscopique, étude anatomopathologique
Autres
investigations
Hémocultures, prélèvements bactériologiques
Bilan immunologique (FR, ACPA, AAN, ANCA)
ACE, sérologies, intradermoréaction à la tuberculine
Imagerie: radiographie standard, échographie, IRM
Rhumatismes inflammatoires
chroniques
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Connectivites
Granulomatoses,
Vascularites,
Arthrite
post-infectieuse
Indéterminés
Biopsie synoviale
Synovite tuberculeuse
Figure: Arthrite tuberculeuse: noter le granulome gigantocellulaire et la nécrose
caséeuse.
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Anormale
Coxarthrose
ONA
Coxite infectieuse
Paget
Coxite inflammatoire
Dysplasie fibreuse
Coxite métabolique
Tumeurs osseuses
Ostéonécrose aseptique (ONA)
Dégénérescence progressive des cellules corticales et
médullaires aboutissant finalement à une trame osseuse vide.
Facteurs étiologiques:
 Traumatisme ostéo articulaire
 Barotraumatisme ou maladie des caissons
 Corticothérapie
 Maladie lupique, hémoglobinopathie, radiothérapie, maladie de
gaucher primitive
Tête
fémorale
Décollement du
cartilage
ONA
Classification radiologique Arlet et Ficat
 Stade I: Radiographie normale
 Stade IIa: Hétérogénéité mal définie
 Stade IIb: Densification arciforme évocatrice, contour de la
tête fémorale intact
 Stade III: perte de la sphéricité de la tête fémorale
(décroché, enfoncement, ovalisation) sans pincement de
l’interligne
 Stade IV: Arthrose secondaire (pincement, ostéophytose)
Stade I: Aspect normal de la tête fémorale
Stade 2
• a/ Anomalie de transparence, condensation en bandes
• Sans perte de sphéricité
Stade 2
• a/ Anomalie de transparence, condensation en bandes
• Sans perte de sphéricité
Stade 2
• b/ Dissection sous-chondrale en coquille d’oeuf
• Sans perte de sphéricité
Décollement du cartilage
=
Tournant évolutif
Stade 3: Perte de sphéricité par enfoncement du foyer
nécrotique avec ou sans décroché de la corticale.
Stade 3:
Perte de sphéricité par enfoncement du foyer nécrotique
Stade 3: Perte de sphéricité par enfoncement du foyer
nécrotique avec ou sans décroché de la corticale.
Stade 4: Effondrement, Coxarthrose secondaire
Stade 4: coxarthrose
Maladie de Paget
Objectifs
1. Reconnaitre une douleur de la hanche:
- Interrogatoire
- Examen clinique
2. Raisonner devant une radiographie du bassin
- interligne articulaire
- extrémités osseuses
3. Hiérarchiser les autres examens complémentaires pour compléter
le diagnostic étiologique d’une douleur de hanche
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Normale
Echographie
IRM
Algoneurodystrophie
Ostéonécrose de la
tête fémorale
Scintigraphie
Fissure osseuse
osseuse
Arthoscanner Chondromatose
Echographie de la hanche
Epanchement articulaire
Echographie de la hanche
Arthrite et Bursite infectée
Algoneurodystrophie
 Syndrome douloureux locorégional qui n’est pas strictement
articulaire
 Dérèglement régional du système nerveux végétatif qui
expliquerait la vasoconstriction pré-capillaire et la
vasodilatation post-capillaire (œdème et hyperhémie
 L’évolution est longue (6-24 mois)
 Le traitement associe le repos, la kinésithérapie adaptée et la
prescription de médicaments dont l’efficacité est aléatoire
Algoneurodystrophie
Radiographie standard
 Déminéralisation mouchetée (stade tardif)
 Interligne articulaire toujours normal
Algoneurodystrophie
IRM
Examen de choix pour le diagnostic au stade précoce
• Hyposignal étendu de
la tête fémorale en T1,
• Hypersignal en T2
Algoneurodystrophie
Scintigraphie osseuse
• Hyperfixation régionale (col fémur, cotyle) parfois limitée à
un seul segment osseux (tête fémorale)
ONA de la Hanche
IRM
IRM, aspect de nécrose en T1.
IRM, aspect de nécrose en T2.
Arthroscanner
Ostéochondromatose
Douleur de hanche?
Interrogatoire, examen clinique
Non, ce n’est pas la hanche
Douleur de voisinage:
Symphyse pubienne, sacro-iliaque, bassin
Cruralgie: L3 ou L4
Tendinite des fessiers
Oui, c’est bien la hanche
Radiographie standard
En charge, faux profil de Lequesne
Anormale
Coxarthrose
ONA
Coxite infectieuse
Paget
Coxite inflammatoire
Dysplasie fibreuse
Coxite métabolique
Tumeurs osseuses
Normale
Echographie
IRM
Algoneurodystrophie
Ostéonécrose de la
tête fémorale
Scintigraphie
Fissure osseuse
osseuse
Arthoscanner Chondromatose
Objectifs
1. Reconnaitre une douleur de la hanche
- Interrogatoire
- Examen clinique
2. Raisonner devant une radiographie du bassin
- Interligne articulaire
- Extrémités osseuses
3. Hiérarchiser les autres examens complémentaires pour compléter
le diagnostic étiologique d’une douleur de hanche