L`anémie falciforme et la grossesse
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Grossesse et Maladie Falciforme Ce qu’il faut savoir en 2013 Pourquoi parler de la grossesse? Changements physiologiques en grossesse • • • • • Augmentation du volume plasmatique Augmentation du volume sanguin Augmentation des besoins en oxygène Augmentation du travail cardiaque Augmentation des protéines de la coagulation Impacts chez la femme avec Maladie Falciforme Plus de complications de la maladie falciforme •Crises vasoocclusives •Syndrome thoracique aigu •Hypertension pulmonaire Plus de complications de la grossesse •Thromboembolies •Prééclampsie Maladie Falciforme et Grossesse Parce que la maladie falciforme est associée à des complications en grossesse La grossesse chez une femme avec maladie falciforme est toujours une Grossesse À Risque Elevé (GARE) et doit être suivie par une équipe multidisciplinaire Maladie Falciforme et Grossesse Parce que la maladie falciforme est associée à des complications en grossesse La grossesse chez une femme avec maladie falciforme devrait être une grossesse planifiée dans la mesure du possible et Le bilan de base devrait être fait avant la grossesse Maladie Falciforme et Grossesse L’augmentation des complications commence dès les premières semaines de grossesse et continue durant la période qui suit une interruption de grossesse (volontaire ou non) Une contraception adéquate dans les périodes où une grossesse n’est pas souhaitée est essentielle Le message le plus important : Les grossesses doivent être planifiées •Une contraception adéquate dans les périodes où une grossesse n’est pas souhaitée est essentielle •Le bilan de base devrait être fait avant la grossesse Patientes avec trait falciforme • Pas plus de problèmes en grossesse • Seule question: est-ce qu’un diagnostic prénatal doit être considéré? • Utile de connaître son statut et celui de son conjoint le plus tôt possible Enfants avec maladie falciforme • Pas de problèmes durant la vie fœtale ni durant les premières semaines de vie Maladies Falciformes Généralités • Structure de l’hémoglobine et anomalies des chaînes β • Principales manifestations cliniques • Principaux traitements Maladies Falciformes en grossesse • Changements physiologiques en grossesse • Impacts sur la mère • Impacts sur le fétus Maladies Falciformes en grossesse • Approche durant la grossesse • Approche durant l’accouchement • Approche durant le post-partum Afrique Méditerranée Asie SE Fer Globule Rouge Chaîne β 25 000 000 000 000 25 mille milliards Chaîne α Molécule d’Hémoglobine 270 000 000 par globule rouge Oxygène Oxygène Fer Oxygène Oxygène Globule Rouge Chaîne β Chaîne α La Molécule d’Hémoglobine sert au transport de l’Oxygène Maladies Falciformes= Anomalies des chaînes β α Chaîne β Chaîne α βS βC β0 β+ Anomalies des chaînes β Hb A = Hb adulte normale Hb AS = trait S Hb AC = trait C trait β thalassémique Hb SS (anémie falciforme, drépanocytose) Hb SC Sβ thalassémie Hb CC β thalassémie majeure Mutation ponctuelle Substitution d’un AA Falciformation Occlusion microvasculaire Ischémie aigue et chronique Dommage organes Polymérisation Principales Manifestations des Maladies Falciformes • • • • • • • • • • • • Anémie Crises vaso-occlusives Syndrome thoracique aigu Infections Séquestration splénique Atteinte neurologique Atteinte cardio-pulmonaire, hypertension pulmonaire Atteinte rétinienne Atteinte rénale Nécrose avasculaire Cholélithiases Thromboses Principaux Traitements • Traitements généraux :acide folique, hydratation, analgésie • Prévention et traitement des infections • Transfusions • Hydroxyurée • Greffe de cellules-souche hématopoïétiques Transfusions Souvent essentielles Transfusions ponctuelles vs programme transfusionnel Transfusions simples vs échanges Échanges manuels vs érythrocytaphérèse Transfusions • Complications des transfusions Immédiates ou retardées Infectieuses (extrêmement rares) Immunes Surcharge en fer Nécessité accès veineux Transfusions Complications immunes Développement d’anticorps érythrocytaires: • 0.5-5% par transfusion • 10-20% sous programme transfusionnel • Minimisé en phénotypant unités (DCE, Kell) Maladies Falciformes en grossesse • Changements physiologiques en grossesse • Impacts sur la mère • Impacts sur son fétus Changements physiologiques de la grossesse • Augmentation du volume sanguin (1.2 L plasma +300mL GR=1500mL) • Anémie relative • Augmentation des besoins en fer et en acide folique • Augmentation des besoins en oxygène et du travail cardiaque • Diminution capacité fonctionnelle résiduelle poumon • Augmentation de la coagulation (augmentation du risque de thrombose) Impacts sur la mère avec maladie falciforme • Plus de manifestations de la maladie qu’en dehors de la grossesse • Durant la grossesse et durant le post-partum • Même chez les patientes peu ou pas symptomatiques hors grossesse • Plus de crises vaso-occlusives : 20-50 %, moyenne de 1-2 crises • Plus de syndromes thoraciques aigus : 20 % • Plus d’infections (15% infections urinaires) • Plus d’anémie (en général 60-80 g/L) • Plus d’hospitalisations Impacts sur la mère • Plus de fausse-couches: RR 1-3 • Plus de prééclampsie :variable selon études • Plus de thromboses (risque relatif 6.7) • Plus d’ACV (risque relatif 9.1) • Pas de diminution de la fertilité Impacts sur la mère Il y a des décès maternels: 72 / 100,000 vs 11 / 100,000 0-2% dans majorité des petites séries Causes de décès: embolie pulmonaire et syndrome thoracique aigu Impacts sur la mère Périodes à risque: Toute la grossesse, mais surtout Fin grossesse Accouchement Post-partum Toutes les maladies falciformes sont à risque (SS, SC, Sβthal) Impacts sur l’enfant • Plus de prématurité: 37.7 semaines • Plus de bébés de petit poids: • Moyenne moins 150- 200 g • 42% moins de 2500g • 20% RCIU (moins 10e percentile) • Pas en relation avec l’anémie maternelle (problème de perfusion utéroplacentaire) • Si la mère a des anticorps contre les globules rouges Nécessité suivi du fétus par échographies, amniocentèses et/ou cordocentèses, possibilité de TIU • Pas d’augmentation de décès néonatal Impacts sur l’enfant • Possibilité de maladie falciforme • Pas de problème durant la vie fétale (HbF) Maladies Falciformes en grossesse • Approche durant la grossesse • Approche durant l’accouchement • Approche durant le post-partum Généralités • • • • • • • • • • Cesser hydroxyurée Cesser chélateurs du fer Assurer nutrition adéquate Acide folique (4 à 5 mg/j) Fer si nécessaire seulement Vaccination à jour Hydratation Éviter contacts infectieux Éviter tabac Demeurer active Préconception ou Première visite • Revue histoire antérieure • Mise à jour de l’état de santé • Néphropathie? TA, analyse d’urine, étude de la fonction rénale • Risque d’alloimmunisation? phénotype érythrocytaire, recherche d’alloanticorps • Évaluation hépato-biliaire: biochimie, échographie abdominale • Évaluation surcharge en Fer (si transfusions chroniques) Fer, TIBC, Ferritine, Résonance magnétique • Hypertension pulmonaire? Échographie cardiaque • Rétinopathie? Ophtalmologie Préconception ou Première visite • Médication et vaccination • Acide folique 5 mg die • +/-ASA 80 mg die (Risque augmenté prééclampsie) • Si sous antibioprophylaxie: garder • Mise à jour vaccination, vaccin influenza • Cesser : Hydroxyurée (possiblement tératogène donc cesser 3 mois pré-conception), certains antihypertenseurs ( si néphropathie), chélateurs de fer • Réviser analgésiques Préconception ou Première visite • Conseils d’usage • • • • Éviter facteurs déclencheurs CVO Favoriser nutrition adéquate Activité physique Consulter si syptômes CVO, fièvre, symptômes pulmonaires, etc. • Conseil génétique • Électrophorèse/chromatographie de l’hémoglobine du conjoint • Consultation en génétique si diagnostic prénatal envisagé • Organisation don sang de cordon Suivi Suivi serré, multidisciplinaire, de la mère et du fétus •Suivi aux mois jusqu’à 28 semaines, aux 2 semaines jusqu’à 34 semaines, puis aux semaines •Suivi croissance foetale Traitements en grossesse Traitement précoce: Infection Fièvre Douleur Autres complications Accouchement • Fin de grossesse Consultation anesthésie Planification accouchement • Accouchement vaginal spontané • Induction ou césarienne selon contexte obstétrical • Analgésie adéquate • Oxygénation adéquate • Éviter l’hypothermie • Hydratation adéquate – éviter l’hyperhydratation • Spirométrie incitative • Antibiotiques Transfusions Sélectives vs prophylactiques Transfusions prophylactiques diminuent anémie et crises douloureuses mais augmentent le risque d’alloimmunisation Transfusions (suite) Patiente déjà sous programme transfusionnel Patiente ayant indication de programme transfusionnel Anémie sévère Complications graves reliées à falciformation Compromis cardio-pulmonaire Non-réponse au traitement médical Préparation Césarienne Transfusions (suite) +/- Antécédents médicaux chargés, prise antérieure d’hydroxyurée +/- Antécédents obstétricaux chargés +/- Grossesse gémellaire +/- 3e trimestre (après 28e semaine) Transfusions Si nécessaires seulement Plus souvent nécessaires en grossesse Post-partum • Répéter conseils • Suivi 2 semaines hématologie • Suivi 4 semaines obstétrique Diagnostic prénatal Peut être offert si possibilité chez le fétus de Hb SS, SC, Sβthal et qu’une interruption est considérée Importance d’un conseil génétique détaillé Diagnostic prénatal choisi 30% Diagnostic prénatal Biopsie choriale (10-12 semaines, 1-2% pertes fétales) Amniocentèse (15-20 semaines, 0.5-1% pertes fétales) Diagnostic préimplantatoire Diagnostic prénatal C AC SC Diagnostic prénatal • Un parent: trait S ou maladie falciforme • L’autre parent: trait S, trait C, trait β0/+ ou maladie falciforme Utile de connaître son statut le plus tôt possible Diagnostic de porteuse • • • • Dépistage de population possible Bien accepté Hémoglobinopathies (S, C) Thalassémies (α, β) Patientes avec trait S Condition bénigne • Augmentation du risque d’infection urinaire • Importance discussion diagnostic prénatal Patientes avec trait C, β0/+ Conditions bénignes mais Ne pas oublier discussion diagnostic prénatal! Dépistage néonatal • Sert d’abord à identifier les enfants avec maladie falciforme • Identifie aussi les traits Planification grossesse • Pas d’infertilité • Risques grossesse interrompue significatifs • Essentiel de bien planifier Planification grossesse Essentiel de bien planifier : • Prise en charge adéquate des adultes dans un programme compréhensif • Discussions dès l’adolescence • Conseil génétique • Contraception • Bilans pré-grossesse Contraception • Contraceptifs Oraux Combinés • Progestatifs seuls • Depo-Provera • Micronor (progestatifs oraux) • Stérilet (levonorgestrel) • Condoms • Plan B • Ligature/ vasectomie Conclusion • Maladie falciforme + grossesse = GARE • Nécessite suivi attentif durant la grossesse • Planification des grossesses importante • Éducation et Information • Questions ? Merci!
