Slides du cours de Psychiatrie de l`adulte 2006-2007hot!

• Dr Daniel Souery
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Service de Psychiatrie, Hôpital Erasme
Secrétariat: Mme Alberte Chevalier
02 5553741
[email protected]
• Syllabus:
• Crimino-Psycho-Médecine
• Diapositives présentées aux cours+commentaires si nécessaire
Introduction:
les différents courants de la psychiatrie moderne
• Europe, fin 19ème - début 20ème siècle
• Théories psychanalytiques: Freud, Jung…
• Basées sur l’étiologie, phénomènes inconscients
• Traumatismes, mécanismes de défense - symptômes
• Classification, nosographies des maladies
mentales: Kraepelin, Bleuler, Schneider, Pichot
• Signes et symptômes, Syndromes psychiatriques
• Entités diagnostiques (schizophrénie, maniacodépression, troubles anxieux)…
• Classifications modernes des maladies mentales
Introduction:
les différents courants de la psychiatrie moderne
• « Antagonisme » des différents courants:
• approches thérapeutiques différentes
• Théories psychanalytiques:
• Psychanalyse, phénomènes inconscients
• Traumatismes, mécanismes de défense-symptômes
• Classification, nosographies des maladies
mentales:
• Signes et symptômes: interventions «extérieures»
• Traitements psychiatriques: ECT, antidépresseurs,
neuroleptiques
Naissance des traitements
« biologiques »
• Julius Wagner-Jauregg (Vienne 1917)
• Traitement de la paralysie générale d'origine syphilitique en
inoculant l'agent du paludisme (malariathérapie).
• Manfred Sakel (1932): Cure insulinique
• Coma hypoglycémique en injectant de l'insuline de façon répétée
• Josef von Meduna (1936)
• Choc convulsif, obtenu après injection d'une huile camphrée, le
cardiazol
• Cerletti et Bini (1938)
• Choc convulsif par l'application d'un courant électrique. C'est la
naissance de l'électroconvulsivothérapie, appelée plus
communément «électrochoc»
Introduction:
les différents courants de la psychiatrie moderne
• Naissance de la psychopharmacologie et essor des
systèmes de classification des maladies mentales:
• Asiles: psychiatrie sociale, convulsivotherapie, coma
insulinique…
• ±1950: découverte des neuroleptiques, antidépresseurs
• Lithium, benzodiazépines…
• Essais cliniques: nécessité de tester l’efficacité et la tolérance des
psychotropes, études contrôlées
• Diagnostiques standardisés
• Mécanismes d’action des psychotropes: neurotransmission
• Hypothèses biologiques: Sérotonine, Noradrénaline, Dopamine
• Plan
Objectifs didactiques
• Définition - Reconnaissance - Diagnostic
des principaux troubles mentaux
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•
Dépression, risque suicidaire
Maniaco-dépression, troubles bipolaires
Psychoses, schizophrénie
Troubles anxieux
Troubles alimentaires, anorexie mentale
• Principales options thérapeutiques
• Usage des psychotropes
• Antidépresseurs, Neuroleptiques, stabilisateurs de l’humeur
• Mécanismes d’action
• Hypothèses biologiques, épidémiologie
CLASSIFICATION ET
SEMIOLOGIE DES TROUBLES
MENTAUX
Historique des grandes entités
nosologiques en psychiatrie
APRES KRAEPELIN:
USA: Meyer, courant psychanalytique
dichotomies: réactif-endogène
névrotique-psychotique
EUROPE: Bleuler, Leonhard (1957)
Sub-catégories de la schizophrénie et des troubles
affectifs (Unipolaire-Bipolaire > 1960)
1980: systèmes de classifications internationaux
DSM, ICD, RDC
Historique des grandes entités
nosologiques en psychiatrie
"Psychoses et névroses"
• Psychose: formes plus sévères de maladies mentales
(schizophrénie, troubles affectifs).
Subjectif / Réalité?, Pas d'introspection, délire et
hallucinations, réponse aux antipsychotiques
• Névrose: moins sévère, symptômes proches de
réactions normales (anxiété). Souvent utilisé avec une
signification étiologique (psychanalyse)
Historique des grandes entités
nosologiques en psychiatrie
Place de la dichotomie "Psychoses et névroses" dans
les classifications modernes:
Ne correspondent à aucune entité diagnostique
Psychotique: utilisé pour décrire des symptômes
particuliers
Névrose: n'apparaît plus ("personnalité histrionique")
Solutions aux problèmes de fidélité du
diagnostique
• Les systèmes de classification
Critères de description et de sélection:
groupes homogènes de sujets.
- 1970: DSM-II; APA (1999: DSM-IV)
- 1977: RDC; NIMH
• Questionnaires structurés spécifiques à chaque
système
Le concept de TROUBLE mental dans
les classifications modernes
Systèmes de classification actuels n'utilisent pas les
termes MALADIE ou SYNDROME
MALADIE: suppose connaissance de l'étiologie et de la
pathogénèse
SYNDROME: ensemble de symptômes, or les
classifications incluent de nombreux troubles
MONOSYMPTOMATIQUES
Le principe des critères de diagnostic en psychiatrie
contemporaine
Obtention des informations nécessaires à
l'application des critères
 Questionnaires structurés
 Questions et critères pour chaque catégorie
diagnostique
 Fiabilité inter-juge
 Jugement clinique!!

La classification du DSM-IV:
Système multiaxial
Axe I:
Axe II:
Axe III:
Axe IV:
Axe V:
Troubles cliniques
Trouble de la personnalité
Retard mental
Affections médicales générales
Problèmes psychosociaux et
environnementaux
Evaluation globale du fonctionnement
Organisation du DSM-IV
Catégories diagnostiques:
Dépression, schizophrénie…..
Critères diagnostiques pour chaque catégorie (entité
diagnostique)
Symptômes requis, durée,...
Evaluation de la sévérité et de caractéristiques du trouble
Léger, moyen, mélancolique, chronique….
Catégories principales du DSM-IV
•
•
•
•
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•
•
•
Troubles de l'enfance et de l'adolescence
Troubles mentaux organiques
Troubles liés à une substance
Schizophrénie et autres troubles psychotiques
Troubles de l'humeur
Troubles anxieux
Troubles somatoformes
Troubles factices
Catégories principales du DSM-IV
•
•
•
•
•
•
•
Troubles dissociatifs
Troubles sexuels et de l'identité sexuelle
Troubles des conduites alimentaires
Troubles du sommeil
Troubles du contrôle des impulsions
Troubles de l'adaptation
Troubles de la personnalité
Les troubles de l’humeur
La classification du DSM-IV:
Troubles de l’humeur
TROUBLES DEPRESSIFS:



Trouble dépressif majeur
Episode isolé
Récurrent
Trouble dysthymique
Trouble dépressif non spécifié
Dépression Majeure Récurrente, rémission complète entre les
épisodes
Dépression Majeure Récurrente, sans rémission complète entre les
Épisodes, surajoutée à un trouble dysthymique
Dépression Majeure Récurrente, rémission complète entre les
épisodes, surajoutée à un trouble dysthymique
Dépression Récurrente
Evolution chronique
La classification du DSM-IV:
Troubles de l’humeur
TROUBLES BIPOLAIRES:
Trouble bipolaire I
Episode maniaque isolé
Episode dépressif
Trouble bipolaire II
Episode hypomaniaque et dépressif
Trouble cyclothymique
Trouble bipolaire non spécifié
BIPOLAIRE I
BIPOLAIRE II
CYCLOTHYMIE
16-18 ans
Bipolar I
cyclesrapides
4 episodes par an
(MDD, M or m)
Saisonier
été
printemps automne hiver
été
printemps automne hiver
Emil Kraepelin
UNIPOLAIRE
Dépression Majeure isolée ou Récurrente
DSM-IV
Dépression Majeure Récurrente,
trouble dysthymique
1856-1926
BIPOLAIRE I
Bipolaire I
Etat mixte
Cycles rapides
BIPOLAIRE II
CYCLOTHYMIE
16-18 ans
4 episodes par an
(MDD, M or m)
La classification du DSM-IV:
Troubles de l’humeur
Caractéristiques
• Léger
• Moyen
• Sévère sans caractéristiques psychotiques
• Sévère avec caractéristiques psychotiques (congruentes
ou non à l’humeur)
• En rémission partielle
• En rémission complète
Troubles de la personnalité
• « Traits de personnalité »: modalités durables d’entrer en
relation avec, de percevoir et de penser son environnement
et soi-même, qui se manifestent dans un large éventail de
situations sociales et professionnelles
• Troubles de la personnalité:
• Mode durable des conduites et de l’expérience vécue qui dévie
notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu
•
•
•
•
Envahissant
Rigide, stable
Apparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte
Source de souffrance et altération du fonctionnement
La classification du DSM-IV:
troubles de la personnalité (axe II)
• Personnalité paranoïaque
•
•
•
•
•
Personnalité schizoïde
Personnalité schizotypique
Personnalité antisociale
Personnalité borderline
Personnalité histrionique
La classification du DSM-IV:
troubles de la personnalité (axe II) (suite)
• Personnalité évitante
• Personnalité narcissique
• Personnalité dépendante
• Personnalité obsessionnelle compulsive
• Trouble de la personnalité NS
Organisation du DSM-IV
Catégories diagnostiques:
Dépression, schizophrénie…..
Critères diagnostiques pour chaque catégorie (entité
diagnostique)
Symptômes requis, durée,...
Evaluation de la sévérité et de caractéristiques du trouble
Léger, moyen, mélancolique, chronique….
CRITERES DIAGNOSTIQUES:
épisode dépressif majeur
Au moins 5 symptômes présents sur une durée de 2 semaines,
avec changement par rapport à l'état antérieur
- Dépressif ou irritable
- Anhédonie
- Perte ou gain de poids
- Troubles du sommeil
- Perte d'énergie
- Dévalorisation, culpabilité
- Troubles de la concentration
- idéation suicidaire
Episode Dépressif Majeur:
Dépression et anhédonie
Au cours de votre vie avez-vous eu une période de deux
semaines ou plus, où vous vous sentiez particulièrement
triste, cafardeux(se), déprimé(e), la plupart du temps au
cours de la journée, et ce, presque tous les jours ?
Au cours de votre vie, avez-vous eu une période de deux
semaines ou plus où vous aviez presque tout le temps le
sentiment de n’avoir plus goût à rien, d’avoir perdu
l’intérêt ou le plaisir pour les choses qui vous plaisaient
habituellement ?
Idéation suicidaire
•Fréquence des comportements suicidaires
•Facteurs de risque
•Evaluation du risque suicidaire
•Tentative de suicide
•Suicide
Le suicide en Belgique:
« Des statistiques inquiétantes »
• Institut National de Statistiques (INS)
• Causes de décès en Belgique: 1995
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•
2155 suicides réussis (6/jour) (2302 en 1997)
1550 H, 605 F
1 enfant de la classe 5-9 ans
12 enfants de la classe 10-14 ans
181 âgés de 15 à 24 ans (contre 350 pour les accidents
de la route dans la même classe d’âge)
• > 75 ans: 253
Le Journal du Médecin, 19/11/2002
Institut scientifique de santé publique (http://www.iph.fgov.be/epidemio)
Le suicide en Belgique:
« Des statistiques inquiétantes »
• Moyens utilisés:
•
•
•
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•
•
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Pendaison (100)
Ingestion de substances (350)
Armes à feu ou explosifs (300)
Noyade (200)
Saut dans le vide (120)
Gaz ou émanations (50)
Médicaments, instruments tranchants, …
Le Journal du Médecin, 19/11/2002
Taux de suicide pour 100000 habitants
Lituanie
Total
45.50
Hommes
80.00
Femmes
15.00
Hongrie
Ukraine
France
Suède
35.20
24.00
23.90
23.90
38.30
34.20
12.20
14.10
Danemark
Belgique
Japon
23.10
18.88
17.30
32.10
27.31
23.70
14.50
10.66
11.20
USA
UK
Turquie
12.00
11.00
2.51
19.80
21.00
4.50
7.00
OMS
1994
Modes de suicide
45
40
35
30
25
Hommes
Femmes
20
15
10
5
0
pendaison
Arme à feu
intoxication
noyade
défenestration
autres
"Idées reçues"
sur le comportement suicidaire
"Les personnes qui parlent de se suicider ne le tentent jamais"
En réalité, la plupart des suicidés auraient donné des signaux d'alerte précis de leurs
intentions.
"Les personnes qui n'expriment pas d'intention suicidaire ne sont pas à risque"
En réalité, le risque suicidaire est présent dans toute une série d'affections
psychiatriques (états mélancoliques, décompensation psychotique,…)
indépendamment de l'expression verbale du patient sur d'éventuelles intentions
suicidaires.
"L'amélioration qui suit un épisode aigu psychopathologique signifie que le
risque n'existe plus"
En réalité, beaucoup de suicides surviennent lors d'une période de récupération,
quand le patient possède les moyens et la volonté de transformer son désespoir en
acte final suicidaire.
Comment identifier une
personne suicidaire ?
• Il existe une série de signes objectifs qui sont associés à la
présence du risque suicidaire et qu'il faut rechercher à
travers
• le comportement
• la biographie et l'anamnèse du patient.
• une hétéro-anamnèse auprès d'un ou des proches est nécessaire
afin de compléter la récolte d'informations utiles.
• Il faut différencier les facteurs de risque associés
• Au suicide (suicide réussi)
• Aux tentatives de suicide.
Comment identifier une
personne suicidaire ?
• Les soignants sont parfois hésitants à poser des questions relatives
au suicide, de crainte d'induire ou de précipiter des actes suicidaires.
• Il n'existe aucune évidence qui étaye cette prévision.
• Le contact initial avec le patient suicidaire est très important,
habituellement, les personnes suicidaires ont besoin de plus de
temps pour se confier.
• Parler honnêtement et ouvertement à travers une écoute attentive
permet souvent de comblé le fossé creusé par la méfiance, le
désespoir et l'angoisse.
Comment identifier une
personne suicidaire ?
•
Facteurs de risque associés au suicide
1.
•
•
•
•
•
•
Facteurs socio-démographiques
Homme
> 60 ans ou < 25 ans
Divorcé ou veuf, absence de soutien social
Vit seul
Sans emploi ou problèmes financier
Perte récente majeure : deuil, divorce, séparation, perte
d'emploi
Comment identifier une
personne suicidaire ?
•
Facteurs de risque associés au suicide
2. Facteurs cliniques
• Trouble psychiatrique : épisode dépressif ou schizophrénie,
abus et dépendance à l’alcool, toxicomanie
• Antécédent(s) de tentative(s) de suicide ou d'idéation suicidaire
• Sentiment de désespoir, d'abandonnisme, de solitude,
d'incurabilité
• Anxiété psychique intense, attaque de panique, en particulier si
associée à des symptômes dépressifs ou psychotiques
• Anhédonie sévère
Comment identifier une
personne suicidaire ?
• Facteurs de risque associés au suicide
2. Facteurs cliniques (suite)
• Comportement renfermé, impossibilité de
communication avec la famille et les amis, négligence
vestimentaire et hygiène corporelle
• Antécédents familiaux de suicide
• Rédaction d'une note de suicide
• Mention répétitive de mort ou de suicide
• Etat somatique précaire, maladie chronique
• Dates anniversaires (décès d’un proche, …)
Comment identifier une
personne suicidaire ?
•
Facteurs de risque associés aux tentatives de suicide
1.
•
•
•
•
•
•
Facteurs socio-démographiques
Femme
< 30 ans
difficultés relationnelles
vit seul
sans emploi ou problèmes financiers
perte récente majeure : deuil, divorce, séparation, rupture
sentimentale, perte d’emploi…
Comment identifier une
personne suicidaire ?
• Facteurs de risque associés aux tentatives de
suicide
2.Facteurs cliniques (suite)
• Psychopathologie : état dépressif, même modéré
• Trouble de la personnalité
• Abus de substances (alcool, drogues)
Comment identifier une
personne suicidaire ?
• La présence d'une affection psychiatrique est une variable
prédictive puissante.
• Près de 90% des personnes qui se suicident ont souffert
d'un trouble psychiatrique,
• Le plus souvent la dépression, la schizophrénie, la
maniaco-dépression et l'abus d'alcool.
Idéation suicidaire
Avez-vous eu à plusieurs reprises des idées noires
comme penser qu’il vaudrait mieux que vous
soyez mort(e), ou avez-vous pensé à vous faire du
mal ?
Risque suicidaire
Au cours du mois écoulé, avez-vous,
Pensé qu’il vaudrait mieux que vous soyez mort(e), ou
souhaité être mort(e) ?
Voulu vous faire du mal ?
Pensé à vous suicider ?
Etabli la façon dont vous pourriez vous suicider ?
Fait une tentative de suicide ?
Au cours de votre vie,
Avez-vous déjà fait une tentative de suicide ?
+ facteurs de risque
Ernest Hemingway: Family Tree
Clarence
1928: gunshot
Marceline
Ernest
1961: gunshot
Ursula
1966: overdose
John H.N.
Gregory H.
Patrick
Margaux
1996: overdose
Mariel
Joan
Madalaine
Leicester
1982: gunshot
Carol
L’état maniaque
• Euphorie – peut rapidement se transformer en irritabilité et
agressivité
• Agitation psychomotrice
• Energie sans limite
• Grandiosité, estime de soi +++
• Logorrhée, fuite des idées
• Troubles de l’attention, distractibilité
• Diminution des besoins de sommeil
• « Hyper-perceptif »
• Prise de risques, dépenses excessives
• Désinhibition sociale et sexuelle, intrusif
• Débauche
• Absence de conscience morbide (introspection)
• Jugement altéré
CRITERES DIAGNOSTIQUES:
épisode maniaque
• Période délimitée d'au moins 1 semaine (ou hospitalisé)
avec humeur anormalement élevée
• Au moins 3 symptômes (4 si irritable)
Idées de grandeur ou augmentation de l'estime de soi
Communicabilité +++
Réduction des besoins de sommeil
Fuite des idées
Distractibilité
Agitation psychomotrice
Conséquences dommageables
Manie: exalté ou irritable
Avez-vous déjà eu une période où vous vous sentiez tellement
exalté(e) ou plein(e) d’énergie que cela vous a posé des
problèmes, ou que des personnes de votre entourage ont
pensé que vous n’étiez pas dans votre état habituel ?
Exalté ou plein d’énergie: excessivement actif, excité,
extrêmement motivé ou créatif ou extrêmement impulsif.
Avez-vous déjà eu une période où vous étiez tellement irritable
que vous en arriviez à insulter les gens, à hurler, voire même
à vous battre avec des personnes extérieures à votre famille ?
Manie
Aviez-vous le sentiment que vous auriez pu faire des choses dont
les autres seraient incapables, ou que vous étiez quelqu’un de
particulièrement important ?
Aviez-vous moins besoin de sommeil que d’habitude (vous
sentiez-vous reposé(e) après seulement quelques heures de
sommeil ?)
Parliez-vous sans arrêt ou si vite que les gens avaient du mal à
vous comprendre ?
Manie
Vos pensées défilaient-elles si vite dans votre tête que vous ne
pouviez pas bien les suivre ?
Etiez-vous si facilement distrait(e) que la moindre interruption
vous faisait perdre le fil de ce que vous faisiez ou pensiez ?
Etiez-vous tellement actif(ve), ou aviez-vous une telle activité
physique, que les autres s’inquiétaient pour vous ?
Manie
Aviez-vous tellement envie de faire des choses qui
vous paraissaient agréables ou tentantes que vous
aviez tendance à en oublier les risques ou les
difficultés qu’elles auraient pu entraîner (faire des
achats inconsidérés, conduire imprudemment, avoir
une activité sexuelle inhabituelle) ?
La classification du DSM-IV:
Système multiaxial (exemple 1)
Axe I:
Axe II:
Axe III:
Axe IV:
Axe V:
1- Dépression majeure, épisode isolé,
sévère sans caractéristiques
psychotiques
2- Dépendance à l’alcool
Personnalité dépendante
Cirrhose hépatique alcoolique
retraite anticipée, circonstances durables,
sévérité moyenne
entre 40-50
La classification du DSM-IV:
Système multiaxial (exemple 2)
Axe I: Schizophrénie, type indifférencié,
chronique avec exacerbation aiguë
Axe II: Absence de diagnostique
Axe III: Séquelle d’encéphalite virale
Axe IV: mort de la mère, sévérité extrême,
événement aigu
Axe V: entre 20 et 30
Systèmes de classification en psychiatrie:
Résumé des concepts
• Catégories diagnostiques
• Description basée sur les symptômes (pas de base
étiologique)
• Critères de diagnostic
• Fidélité des interviews structurés pour le diagnostic
des troubles mentaux
• Système multiaxial
Le Syndrome Dysphorique Pré-Menstruel
• SPM: Syndrome Pré-Menstruel
• PMS: PreMenstrual Syndrom
• SDPM: Syndrome Dysphorique Pré-Menstruel
• PMDD: PreMenstrual Dysphoric Disorder
SPM et SDPM
• PMS: trouble fréquent, symptômes physiques et/ou
affectifs présents lors de la seconde partie du cycle,
durent jusqu’aux règles.
• PMDD: trouble sévère de l’humeur.
règles
Ovulation
règles
A
Phase lutéale
Phase folliculaire
B
14
PMDD:
• DSM-IV critères et symptômes
• Période: durée d’1 an, cycles menstruels
• Nature: symptômes affectifs, irritabilité…
• Sévérité: handicap de fonctionnement,
agravation durant la phase lutéale du cycle
Symptômes
1. Forte labilité affective (tristesse, pleurs, irritabilité ou colère à début
brutal)
2. Colère ou irritabilité persistante et prononcée
3. Anxiété, tension, sentiment d'être "sur les nerfs"
4. Forte dépression de l'humeur (désespoir, autodépréciation)
5. Perte d'intérêt pour les activités habituelles (travail, amis, lobbies)
6. Grande fatigabilité ou absence prononcée d'énergie
7. Sensation subjective de difficultés de concentration
8 Modifications prononcées de l'appétit, hyperphagie ou envies d'aliments
spécifiques
9. Hypersomnie ou insomnies
10. Sensibilité ou tension des seins, céphalées, arthralgies, myalgies,
sensation de gonflement, prise de poids
prévalence (12 mois) du PMDD
(N=1091, age 14-24, femmes)
prévalence 12 mois(%)
groupe 14-17
groupe 18-24
TOTAL
20
15
10
5,7
5,3
5
0
PMDD
5,4
Traitements
A. Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Fluoxétine (Prozac ) 5-20 mg/j [20-40 mg]
Paroxétine (Seroxat ) 5-20 mg/j [20-40 mg]
Sertraline (Serlain ) 25-50 mg/j [50-100 mg]
B. Autres médications
Clomipramine (Anafranil ) 25-75 mg/j [100-200 mg]
Buspirone (Buspar ) 25 mg/j, en prises fractionnées
Alprazolam (Xanax ) 0.25-0.5 mg/j, en prises fractionnées
C. Suppression de l'ovulation
D. Thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l’information
Epidémiologie Psychiatrique
Notions d’épidémiologie classique:
Fréquence
Prévalence
 Impact santé publique
« Burden of diseases »
(fardeau, poids des maladies)
Coût
Traitement prescrits
14%
Prévalence d’affections du SNC
OMS, 1998
4%
0.5%
Parkinson
0.8%
Alzheimer
1%
Schizophrenie
Troubles
Bipolaires
Dépression
Unipolaire
« Fardeau » des maladies
• DALYs: Disability Adjusted Life Years
• DALYs:
Unités utilisées pour la mesure du fardeau global des
maladies. Pour chaque maladie,au sein d’une population
donnée, le DALY est calculé en tenant compte de:
 Pertes dues aux décès prématurés, defini par la différence entre
l’âge du décès et l’espérence de vie dans une population
normale
 Morbidité secondaire au handicap de la maladie.
« Fardeau » des maladies
Disease burden: Disability-Adjusted Life Years (DALYS)
Estimation en 1990
Rg
Cause
1 Infections respiratoires
2 Gastroentérites
3 Affections périnatales
4 Dépression majeure UP
5 Maladies cardiovasculaires
6 Maladies cérébrovasculaires
7 Tuberculose
8 Rougeole
9 Accidents de la route
10 Anomalies congénitales
Projection 2020
% total
8.2
7.2
6.7
3.7
3.4
2.8
2.8
2.7
2.5
2.4
Rg
Cause
1 Maladies cardiovasculaires
2 Dépression majeure UP
3 Accidents de la route
4 Maladies cérébrovasculaires
5 BPCO
6 Infections respiratoires
7 Tuberculose
8 Guerres
9 Gastroentérites
10 HIV
*Dépression majeure UP No 1 chez la femme dans les pays industrialisé
% total
5.9
5.7*
5.1
4.4
4.2
3.1
3.0
3.0
2.7
2.6
10 premières causes de DALYs
dans les pays industrialisés en 1990
DALYs (1000)
%
Causes
160.944
1. Maladies cardio-vasculaires
15.950
9.9
2. Dépression unipolaire récurrente
9.780
6.1
3. Maladies cérébrovasculaires
9.425
5.9
4. Accidents de la route
7.064
4.4
5. Alcool
6.446
4.0
6. Ostéoarthrites
4.681
2.9
7. Cancers: poumons, bronches, ORL
4.587
2.4
8. Démences, troubles neurodégénératifs,
affections héréditaires du SNC
3.816
2.3
9. Traumatismes
3.768
2.3
10. Anomalies congénitales
3.480
2.3
DEPRES: 78463 Adultes; 6 pays
8076
15743
14717
16132
16184
UK
Espagne
7811
Hollande
Allemagne
France
Belgique
Prévalence de la Dépression
Belgique
Europe
10
10
8
8
6
5,7
5
4
2
8,3
6,9
6
4
1,5
0
2
1,8
0
Dépression majeure
Dépression mineure
Symptômes dépressifs
Dépression majeure
Dépression mineure
Symptômes dépressifs
% de consultations par pays
MG
Psy
Autre
med. Spéc.
Psychologue
Belgique
France
Allemagne
Hollande
Espagne
UK
55.0
60.5
41.4
60.4
37.2
51.1
9.8
10.8
9.9
10.8
12.2
4.4
11.2
13.5
12.5
24.0
11.2
7.9
9.1
6.9
6.0
19.5
7.4
7.1
Total
50.6
9.2
12.3
8.3
Pays
MG: médecin généraliste, Psy: psychiatre
Traitement de la dépression
Belgique
Europe
Patients dépressifs
100%
100%
Consultation médicale
62%
57%
Traitement prescrit
39%
31%
Traitement
antidépresseur
33%
25%
Données belges (8076 sujets) et européennes (78463 sujets)
de l ’étude DEPRESSII
Nombre de jours d’absence sur 6 mois
DM
Dm
Sympt.
Depressifs
Pas de
dépression
Belgique
France
Allemagne
Hollande
Espagne
UK
16.9
10.8
12.0
26.8
8.6
11.4
7.2
10.9
7.2
26.9
6.1
7.1
2.3
4.4
4.5
6.7
3.8
3.5
3.2
2.7
3.7
4.0
2.0
2.5
Total
12.7
10.2
4.1
2.9
Pays
DM: dépression majeure; Dm: dépression mineure
Génétique et psychiatrie
Données génétiques en Psychiatrie (troubles
affectifs et schizophrénie)
• Epidémiologie génétique:
- Familles: risque morbide, suicide,
mode de transmission
- Jumeaux
- Adoption
• Génétique moléculaire (ADN):
- Gènes candidats
- Mutations
Les troubles psychiatriques:
affections à déterminisme complexe
•
•
•
•
•
•
•
Origine multifactorielle (Environnement×Génétique)
Hétérogénéité phénotypique (« spectre »)
Hétérogénéité génétique
Gènes d’effets modérés ou mineurs
Fréquence élevée des variants impliqués (> 10%)
Modèle polygénique
Modes non-mendélien de transmission génétique (ex:
anticipation)
Implications pratiques des études familiales en
Psychiatrie
• Evaluation diagnostique (histoire familiale)
• Estimation du risque morbide
- Affection
- Degré de parenté
- Caractéristiques cliniques
• Mode de transmission
• Risque suicidaire
• Réponse au traitement
Estimation du risque morbide pour le trouble
Bipolaire
%
80
75
75
70
60
50
40
30
25
30
25
20
20
7
10
2
0
Monozygotes
1 parent atteint
Fratrie
Parent
Dizgotes
2 parents atteints
Parent second degré
Population générale
Estimation du risque morbide pour le
trouble Unipolaire
%
80
70
60
50
50
50
40
30
20
20
20
12
10
0
20
12
5
MZ
1 parent atteint
Fratrie
Parent
DZ
2 parents atteints
Parent second degré
Population générale
Estimation du risque morbide pour la
Schizophrénie
%
80
70
60
60
46
50
40
30
20
15
13
10
10
4
6
2
0
MZ
1 parent atteint
Fratrie
Parent
DZ
2 parents atteints
Histogramme 6
Population générale
Facteurs génétiques et comportement
suicidaire
• Risque suicidaire plus important dans les familles
de patients psychiatriques
• Tentatives de suicide plus fréquentes chez des
patients ayant une histoire familiale de suicide
- Suicide violent
- Trouble Bipolaire
- Troubles de personnalité
ANTICIPATION
Anticipation:
• Augmentation en sévérité d’une affection
génétique à travers les générations
• Diminution progressive de l’âge de début
de la maladie à travers les générations
Anticipation et maladies neurologiques
•
•
•
•
•
•
Myotonic Dystrophia
Fragile X syndrome
Huntington disease
spinobulbar muscle atrophy
spinocerebellar ataxia type 1
spastic paraplegia
38
42
Legend
Male, Never mentaly ill
38
Female, Major Depression Single Episode, age at onset 38
Male, Unipolar Recurrent, age at onset 42
SA
Female, Bipolar II, Suicidal attempt
S
Female, Bipolar I, Suicided
38
SA
42
GGCAGCAGTAGC
27
36
25
GGCAGCAGCAGTAGCCG
17
S
22
GGCAGCAGCAGCAGCAGCAGCAGAGCCG
> 200 times
C:Cytosine
A:Adenosine
G:Guanine
Génétique moléculaire et Psychiatrie
• Origine étiologique mal connue
• Pas de marqueur biologique spécifique (produits
protéiniques)
identifier un gène responsable sans en connaître
la fonction et le produit protéinique correspondant.
Génétique moléculaire et Psychiatrie:
marqueurs génétiques
• Analyse de liaison génétique dans des familles
(Linkage)
• Etudes d’association
Déséquilibre de liaison/co-transmission
GENES CANDIDATS
LINKAGE
1 4
1 1
3 4
1 3
1 4 1 3
2 3
1 3
2 4
1 2
Triades («contrôles internes»)
2 4
1 3
1 4
4 3
2 3
2 4
Populations cas-contrôles
ASSOCIATION
• Déséquilibre de liaison
• ! Faux positifs
• Gènes candidats
• Gènes d’effets mineurs
5 1
2 3
2 4
1 3
5 3
5 5
4 5
3 4
5 4
2 4
1 2
1 4
Génétique moléculaire et Psychiatrie:
marqueurs génétiques
• Gènes candidats
Potentiellement impliqués dans
l’étiologie de la maladie
(catécholamines...)
• Etude systématique du génome
Regions du génome impliquées
dans les troubles affectifs
1
2
4
5
9
6
3
7
8
10
1: tyrosine hydroxylase; 2: dopamine D4 receptor; 3: 5-HT2A ; 4: serotonin transporter gene; 5: ACTH R
6: 18q21; 7: PFLK; 8: D22S683; 9: 5-HT2C ; 10: GABRA3; 11
Serotonin Neurotransmission
Serotonin Transporter : 5HTT
Allelic association suggested between the serotonin transporter gene
(17q11.1-12) and UPAD (Ogilvie et al 1996, Lancet 347:731-733).
Les Antidépresseurs
Mécanismes d’action
Traitements des états dépressifs
LES ANTIDEPRESSEURS
• Modes d'action: NEUROTRANSMISSION
Effets antidépresseurs
Effets secondaires et contre indications
• Bon usage des antidépresseurs:
Décours des états dépressifs
Phases du traitement
Traitement adéquat (doses, durées...)
Choix thérapeutiques
Dépression résistante au traitement
TRANSMISSION SEROTONINERGIQUE
ANTIDEPRESSEURS IRS
cellule cible 5 -HT
5-HT1A
recapture
5- HT
5-HT1A
5-HT1D
antimigraineux
terminaison serotoninergique
MAOA
5-HIAA
moclobemide
5-HT4
5-HT3
motricité G-I
anti-émétiques
• animation
Différentes Classes d’antidepresseurs
• TCA
- Clomipramine
- Imipramine
- Notriptiline
- Desipramine
- Amitryptiline
• IMAO
- Phenelzine
- Isocarboxazid
• RIMA
- Moclobemide
• SNRI
- Venlafaxine
• SSRI
- Fluoxetine
- Citalopram + escitalopram
- Paroxetine
- Sertraline
- Fluvoxamine
• Autres
- Nefazodone
- Mianserin
- Reboxetine (NARI)
- Tianeptine
- Bupropion
- Mirtazapine (NaSSA)
PRINCIPAUX SITES D’ACTION DES «TCA»
• Inhibition recapture NE
• Block des récepteurs alpha 1-2 adrénergiques
(pré-synaptiques)
• Inhibition recapture Serotonine
• Block des récepteurs Achm
• Block des récepteurs H1 et H2
Principaux ES des TCA
Evolution des inhibiteurs du recaptage des monoamines
Sélectifs de la
noradrénaline
?
p.ex. desipramine
Antidépresseurs
tricycliques
(TCA)
Activité mixte
p.ex. amitriptyline
Sélectifs de la
sérotonine
p.ex. clomipramine
Sélectivité
accrue
?
?
Evolution des inhibiteurs du recaptage des monoamines
Sélectifs de la
noradrénaline
NARI
p.ex. reboxetine
p.ex. desipramine
Antidépresseurs
tricycliques
(TCA)
Activité mixte
p.ex. amitriptyline
Sélectivité
accrue
SNRI
p.ex. venlafaxine
SSRI
Sélectifs de la
sérotonine
p.ex. fluoxetine
p.ex. clomipramine
NaSSA
p.ex. mirtazapine
SSRI+
S-citalopram
Traitements non pharmacologiques
• Luminothérapie
• Dépression saisonnière
• 10 000 lux à une distance d’environ 50 cm
Traitements non pharmacologiques
• Millepertuis (Ipericum, St John’s wort)
Pratique de
l’électroconvulsivothérapie:
Indications, contre-indications et
effets secondaires
Legislation
• Pas de législation en Belgique
• Consentement éclairé du patient ou de sa famille
pour l’anesthésie
• Formation continue
Evolution des techniques
• Anesthésie générale
• Équipe pluridisciplinaire: anesthésistes, psychiatre,
infirmière
• Locaux adaptés: matériel d’urgence et de
réanimation (principalement risques liés à
l’induction de l’anesthésie)
Evolution des techniques
• Appareils:
 Abandon des appareils délivrant un courant continu
ou sinusoidal
 Courant bref pulsé à ondes carrées (permet de
diminuer l’intensité)
 ES cognitifs moins importants, efficacité identique
 Curarisation
 Futur: utilisation de champs magnétiques
ECT dans les états dépressifs
• 85 - 90 % efficacité (APA)
 Mélancolie (délirante, anxieuse, agitée, stuporeuse,
catatonique)
 Dépression du sujet agé
 Antécédent de bonne réponse aux ECT

Souhait du patient (?)
ECT: autres indications
• Schizophrénie: catatonie, Tr.Schizo-affectif, psychose
aigue résistante au traitement
• Manie: “manie furieuse”, résistance au traitement (15
jours)
• Etats mixtes: indication de choix, efficace en 4 à 6
séances
• TOC: avec état dépressif surajouté
• Anorexie mentale: risque vital, dépression associée
Effets secondaires et
complications
• Complications médicales:
– Mortalité: 1/10000 (cf risque lié à l’anesthésie de
courte durée en général), inférieur aux AD
– Complications cardio-vasculaires
– Crises convulsives prolongées ou tardives
– HTA
Effets secondaires et
complications
• Complications cognitives:
– Episode confusionel post-critique
– Troubles de la mémoire antérograde et rétrograde
parfois persistant
– Perte définitive de la mémoire d’événements survenus
au cours des mois précédents
– Pas d’altération des capacités d’aquisition de nouvelles
informations
Effets secondaires et
complications
• Complications thymiques
– Virage hypomane ou maniaque (! États mixtes)
– Aggravation d’états maniaques
Psychothérapies
• Individuelle, analytique
• Systémique, familiale
• Cognitivo-comportementale
Toubles dépressifs:
objectifs du traitement
TRAITEMENT
Réduction
des signes
et symptômes
Restaurer
fonctionnement
psychosocial
Minimiser les
risques de
Rechutes er récidives
DECOURS DES ETATS DEPRESSIFS
•
•
•
•
•
•
Episode dépressif
Réponse et rémission partielle
Rémission (totale)
Guérison (recovery)
Rechute (relapse)
Récidives
SEVERITE - DUREE
DECOURS DES ETATS DEPRESSIFS ET PHASES DE
TRAITEMENT
rémission
rechutes
"euthymie"
Symptômes
Syndrome
Phases de trait.
guérison
récidive
réponse
DM
Aigu
Continuation
2-8 sem
6 mois
Maintenance
Thase and Kupfer 1996
Echelle de dépression de Hamilton – 24 items
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
ITEM
Humeur dépressive
Sentiment de culpabilité
Suicide
Insomnie du début de la nuit
Insomnie du milieu de la nuit
Insomnie du matin
Travail et activité
Ralentissement
Agitation
Anxiété psychique
Anxiété somatique
Symptômes somatiques gastro-intestinaux
Symptômes somatiques généraux
Symptômes génitaux
Hypocondrie
Perte de poids
Prise de conscience
Variations dans la journée
Dépersonnalisation et déréalisation
Symptômes délirants
Symptômes obsessionnels et compulsionnels
Sentiment d'impuissance
Sentiment d'être sans espoir
Sentiment de dévalorisation
0
1
2
3
4
HAM-D (17items)
Total:
Normal: 7
MDD: 17
Les troubles Bipolaires
Emil Kraepelin
Complexity of diagnosis
of Bipolar disorders
DSM-IV
Acute and long term
treatments
1856-1926
BIPOLAR I
4 episodes per year
(MDD, M or m)
Bipolar I
Mixed state Rapid cycling
BIPOLAR II
CYCLOTHYMIA
16-18 years
• Dysphoric mania
• Psychotic, Melancolic
• Seasonal, Post partum
•…
Prévalence d’affections du SNC
OMS, 1998
14%
4%
0.5%
Parkinson
0.8%
SDAT
(Alzheimer)
1%
Schizophrenia
Bipolar
disorder
Major
depression
Distribution of Age of First Episode in a
Bipolar Disorder Case Registry
30
Men
Women
Percentage
25
20
15
10
5
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45+
Age (Years)
Kupfer DJ et al. J.Clin. Psychiatry. 2002;63:120-125
Complications
• Tentatives de suicide (25-50 %) et suicide (10 %)
• Alcoolisme et toxicomanie
• Complications médico-légales (dettes, conduites
irresponsables, MEO)
• Dégradation psychosociale
• Induction d’états maniaques et de cycles rapides
(antidépresseurs)
• Induction d’états dépressifs (antipsychotiques classiques)
Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990; Nilsson. J Clin Psychiatry
1999;60(Suppl. 2):85–8;
Angst et al. Int J Psychiatry in Clin Pract 1998;2:115–9
Un diagnostic qui reste difficile !
• 50% des patients bipolaires I seraient sans
traitement
1
• Durée moyenne entre l’apparition des premiers
symptômes et le premier traitement:
environ 10 ans
2
• Conversion d’une dépression en trouble bipolaire:
3
10–25%
1
Kessler et al., 1997; 2Lish et al., 1994; 3American Psychiatric Association.
DSM-IV™. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994
Diagnostic delay in bipolar disorder
Typical pattern
First psychiatric
diagnosis
Definite diagnosis
bipolar disorder
Mania
10
Depression
20
First
symptoms
30
40
First (hypo)- manic
episode
50
years
Résumé des principales hypothèses
Etio-pathogéniques
• Neurotransmetteurs: Norepinephrine, Sérotonine,
Dopamine

Inhibition de la recapture (antidépresseurs), synthèse, stockage,
turnover, récepteurs post-synaptiques, autorécepteurs, second
messagers
• Imagerie cérébrale: structurelle, fonctionnelle
• Perturbations neuroendocriniennes: HPA,cortisol,CRF
• Génétique: familles, jumeaux, adoption, ADN
• Psychosocial-Environnement: évènements de vie, stress
chronique
Options psychopharmacologiques conventionnelles
Thymorégulateurs
• Lithium
• Acide valproique
• Lamotrigine
• Carbamazépine
Neuroleptiques/Antipsychotiques
• Atypiques (Risperidone, Olanzapine)
• Neuroleptiques classiques (haloperidol)
Antidépresseurs
TCAs, MAOIs, SSRIs,
NARIs, SNRI, ECT, …
Benzodiazepines
e.g. clonazepam (rivotril)
lorazepam (temesta, IM)
Conclusions

Maladie chronique nécessitant adaptations du traitement aux
différentes phases

Multiples rechutes et récidives

Psychopathologie inter-épisodes ++

Combinaisons souvent nécessaires

Compliance difficile

Usage difficile des Antidepresseurs

Comorbidité +++ qui complique le traitement

!! Rôle CBZ, VALP et NL«atypiques»
Schizophrénie et autres troubles
psychotiques
Etiopathogénie et traitements
Impact des symptômes psychotiques
sur le fonctionnement global
Symptômes positifs:
délires
hallucinations
Discours désorganisé
Social
Occupationnel
Travail
Symptômes
cognitifs:
attention
mémoire
fonctions exécutives
(ex: abstraction)
Symptômes
négatifs:
émoussement des
affects
avolition
alogie
anhédonie
Interpersonnel
Autonomie
Humeur:
dysphorie
suicidalité
perte d’espoir
La classification du DSM-IV:
Schizophrénie et autres troubles psychotiques
 Schizophrénie
• Trouble schizophréniforme
•
•
•
•
•
• Trouble schizo-affectif
type paranoïde
type désorganisé
type catatonique
type indifférencié
type résiduel
• Trouble délirant
• Trouble psychotique bref
• Trouble psychotique partagé
• Trouble psychotique induit
• Trouble psychotique NS
• Catatonique: symptômes catatoniques prononcés (abstraction
faite de la présence d'autres symptômes)
• Désorganisé: discours et un comportement désorganisé et affect
abrasé ou inapproprié sont au premier plan
• Paranoïde: préoccupation par des idées
hallucinations fréquentes au premier plan.
délirantes
ou
• Indifférencié: est une catégorie résiduelle décrivant des tableaux
cliniques comportant des symptômes de phase active prononcés
qui ne répondent pas aux critères du type catatonique, du type
désorganisé, ou du type paranoïde
• Résiduel: correspond à des tableaux cliniques où on peut mettre
en évidence que l'affection est toujours présente, mais où les
critères des symptômes de la phase active ne sont plus remplis.
CRITERES DIAGNOSTIQUES: Schizophrénie
A- Au moins 2 symptômes pendant 1 mois
- idées délirantes
- hallucinations
- discours désorganisé
- comportement désorganisé ou catatonique
- symptômes négatifs
B- Dysfonctionnement social
C- Durée: perturbations 6 mois
CRITERES DIAGNOSTIQUES: Schizophrénie
D- Symptômes ne sont pas imputables aux effets
d'une substance ou d'une affection médicale
E- Exclusion d'un trouble de l'humeur (psychotique)
ou trouble schizo-affectif
F- DD: trouble du développement (ex: autisme) :
délire et hallucinations
Etiologie et Pathogénie
Facteurs socioculturels
• Statut socio-économique bas (??): plutôt une conséquence
que la cause
• Changements du milieu culturel
•
•
•
•
Urbanisation
Acculturation
Isolement social
Migrations
• Pas de variations de fréquence d’une culture à l’autre mais
modes d’expression et formes de psychoses varient selon
le contexte culturel.
Données psychodynamiques
• S. Freud: « névrose narcissique ».
• Perturbation originelle des relations objectales. Mécanismes
de défense contre l’angoisse issue des traumatismes
précoces
• Refoulement: différent des névroses classiques: rejet par le
Moi des affects insupportables qui « reviennent à
l’extérieur » (hallucinations)
• Incapacité à établir un transfert (cf autres névroses)
Données psychodynamiques
• M. Klein: « Identification projective »
• Echec des mécanismes d’identification: modes de relations
primitifs et fusionnels
• Tentative de défense contre l’angoisse: sujet projette une
part de ses affects et de ses pulsions dans l’objet maternel
• Relation conflictuelle à l’objet maternel, peu
différenciée, souvent redoutable (cf identification
projective)
Données familiales
• Interactions familiales
• Troubles de la communication à l’intérieur des
familles
• Vérification expérimentale des hypothèses difficile
Données familiales
• Mère rigide, froide, rejetante et agressive
• Mère anxieuse, hyperprotectrice et interventioniste
• Mère « schizophrénogénique »
• Père conformiste, passif, absent, considéré comme
exclu réellement ou symboliquement
Données familiales
• Théorie du « double lien » (Bateson, Weakland)
• Perturbations du système de communication à
l’intérieur de la famille
• Injonctions contradictoires
• Maladie = symptômes pathologiques seraient des
réponses apprises dans ce milieu perturbant
• « Expressed emotions »
Etudes génétiques:jumeaux
Concordance
Study
Kringlen 1967
Pollin 1969
Tienari 1971
Fischer 1973
Gottesman and Shields 1972
Kendler and Robinette 1983
Mean
Mono (%)
Dizyg (%)
45
43
35
56
58
40
15
9
13
26
12
6
46.1
13.5
Marqeurs génétiques d’ADN
• Récepteur à serotonine 5HT2a: chromosome 13
• Chromosome 22: (22q12)
• Chromosome 6
Facteurs biologiques
• Hypothèse DOPAMINERGIQUE
• Action des neuroleptiques, blocage des récepteurs
dopaminergiques
• Agonistes dopaminergiques (L-Dopa, amphétamines)
aggravent les symptômes de la schizophrénie ou créer
de syndromes délirants paranoides
• Hyperactivité dopaminergique: hypersensibilité des
récepteurs post-synaptiques D1 et D2
Facteurs biologiques
• Hypothèse immunologique:
• Elévation de certaines immunoglobulines dans le
serum de patients schizophrènes
• Hypothèse virale: cf épidémie influenza 1918
• Anomalies morphologiques cérébrales:
• Atrophie cérébrale
• Hypométabolisme frontal
MRI: augmentation de la taille des ventricules
Atrophie cérébrale
Activité cérébrale réduite
au niveau des lobes
frontaux
Traitements des troubles psychotiques
Options thérapeutiques
• Traitements biologiques: neuroleptiques,
neuroleptiques retard
• Thérapie individuelle
• Hospitalisation
• Utilisation thérapeutique du milieu
• Structure intermédiaires, réadaptation
Neuroleptiques
•
•
•
•
•
« Anti-psychotiques »
Largactil (1952)
Halopéridol
Neuroleptiques retard
Neuroleptiques atypiques
Profil d’occupation des récepteurs de certains
antipsychotiques
Multi-Acting Receptor Targeted Antipsychotics
Clozapine
Olanzapine
Serotonin: Dopamine Antagonists (SDA)
Sertindole
Risperidone
D1
D2
D4
5HT2A
5HT2C
Musc
a1
a2
H1
Ziprasidone
Dopamine - 2 Antagonist
Haloperidol
Data From Bymaster et al., 1996 & Schotte et al., 1996
Amélioration des symptômes positifs individuels sur
la PANSS: phase aigue
Hostility
*
Suspiciousness / Persecution
Grandiosity
Excitement
*
*P < 0.05
*
Hallucinations
Conceptual desorganisation
*
Delusions
0
ZYPREXA 5-20mg/day (n=1096)
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Haloperidol 5-20mg/day (n=526)
Crawford AM, et al. Olanzapine versus haloperidol: analysis of schizophrenic patients from the multi-centre international trial,
poster session at Global Medical Conference, Indianapolis, April 1997
Neuroleptiques: effets indésirables
• Effets extra-pyramidaux
• Dyskinésies aiguës: occulaires, bucco-linguales, axiales
• Parkinsonisme: akinésie, tremblements, akathisie
• Dyskinésies tardives
• Effets neuro-végétatifs
•
•
•
•
Hypotension orthostatique
Tachycardie
Hypothermie
Syndrome malin: hyperthermie, tachycardie, polypnée, sueurs
profuses, instabilité tensionelle, adynamie, installation rapide
(36-48 heures)
Neuroleptiques: effets indésirables
• Effets métaboliques et endocriniens
•
•
•
•
Prise de poids
Aménorrhée-galactorrhée
Impuissance chez l’homme
Anorgasmie chez la femme
• Effets digestifs
• Hypersialorrhée
• Constipation
Neuroleptiques: effets indésirables
• Effets secondaires psychiques:
• Dépression
• Anxiété
• Etats confusionnels
• Accidents allergiques ou toxiques
• Sensibilisation au soleil
• Retinite
• Allongement espace QT
Les Troubles Anxieux
Principaux signes et symptômes décrits par les patients
dans les troubles anxieux

Signes physiques
• Tremblements, fasciculations, sentiment d’instabilité
• Lumbago, céphalée
• Tension musculaire
• ‘‘Souffle coupé‘‘, hyperventilation
• Fatigabilité
• Hyperactivité neuro-végétative
• ‘‘Flushing’’ et paleur
• Tachycardie, palpitations, sueurs, mains froides
• Diarrhée, bouche sèche, difficultés de déglutition
• Pollakiurie, parésthésies
Principaux signes et symptômes décrits par les patients
dans les troubles anxieux

Symptômes psychologiques
•
•
•
•
•
•
•
Sentiment d’appréhension
Difficultés de concentration
Hypervigilance
Insomnie
Baisse de libido
‘‘Boule dans la gorge’’
Douleur épigastrique
La classification du DSM-IV:
Troubles anxieux
• « Attaque de panique »
• Trouble panique sans agoraphobie
• Trouble panique avec agoraphobie
• Agoraphobie sans trouble panique
• Phobie spécifique
• Phobie sociale
La classification du DSM-IV:
Troubles anxieux (suite)
Trouble obsessionnel-compulsif
Etat de stress post-traumatique
Anxiété généralisée
Etat de stress aigu
Trouble anxieux induit (substance..)
Trouble anxieux non spécifié
«Névroses» et «troubles anxieux»
Névrose d’angoisse
Hystérie
Avec conversion
Avec dissociation
Névrose phobique
Névrose obsessionelle
Neurasthénie
Névrose de charactère
Trouble panique, TAG
Trouble de conversion, trouble
somatoforme
Amnésie psychogène, personnalité
multiple
Agoraphobie, phobies sociales et
simples
TOC
-- (fatigue chronique ??)
Axe II DSM-IV
L'Attaque de Panique



Anxiété paroxystique
Symptômes somatiques
(cardiaque,respiratoire,
neurologique, etc...)
Impression de danger
imminent (mort, folie)
+ - 10 min.

Peut survenir dans toute une
série de situations (effort
physique, usage et sevrage de
drogues, ...), de conditions
médicales (embolie,
tachycardie, ...) de troubles
psychiatriques (phobies,
autres troubles anxieux,
dépression, état psychotique,
...)
Le trouble panique selon DSM-IV (1994)
•
•
Attaques de panique récurrentes et inattendues
spontanées ou suite à un facteur précipitant
suivies, pendant au moins 1 mois, d'Anxiété
anticipatrice, de crainte de conséquences
graves (mort, crise cardiaque, folie,....) et de
changement comportemental
Le trouble panique: Evolution clinique
•
•
•
•
•
Généralement sévère, chronique et variable dans le
temps
10 à 12 % de guérison complète après 5 ans; pour la
majorité, chronicité d'intensité modérée
Comorbidité très fréquente (dépression 35 à 91%;
phobie sociale 19 à 73 %; alcool 40 %)
Morbidité et mortalité (suicide) élevées, même plus
qu'en cas de dépression majeure
Détérioration psychosociale fréquente
Le trouble panique: Données épidémiologiques
•
•
•
Prévalence (vie) dans la pop. gén.
- attaques de panique 7 à 9 %
- trouble panique
1.5 à 2.5 % (3.5 %)
Facteurs de risque
- sexe féminin (environ 2 x plus)
- âge : 2 pics (15 à 24 ans et 45 à 54 ans)
- séparation, divorce; trauma précoces
- niveau culturel faible; villes
Vulnérabilité génétique probable
Traitement médicamenteux du Trouble
panique
SSRI
Répondeurs
TCA
Placebo
3
6
9
(d'après Lecrubier et al., 1997)
12 sem.
Traitement médicamenteux du Trouble
panique (2)
• Antidépresseurs sérotoninergiques (Clomipramine,
Paroxetine, Sertraline…)
• Benzodiazépines (Alprazolam, Diazépam)
efficacité comparable
choix déterminé par les effets secondaires, la rapidité d'action,
les attentes du patient
traitement à long terme
Eviter les BZDs, risques accoutumance, dépendance
Trouble anxieux généralisé (TAG)



Anxiété généralisée chronique
Anxiété injustifiée ou excessive
Depuis au moins 1 mois
• Tension motrice
• Hyperactivité neurovégétative
• Hypervigilance
Etat de stress post-traumatique




Exposition à un événement traumatique: témoin ou
vécu, menace de mort, intégrité physique menacée
Evénement constamment revécu: souvenirs
répétitifs, rêves avec détresse, illusions, sentiment de
détresse lors d’exposition à des situations évoquant
l’événement
Evitement persistant: des stimulis associés
Symptômes persistants: sommeil, irritabilité,
angoisse...
Trouble Obsessionnel - Compulsif

Idées envahissantes récurrentes

Impulsions , pensées (obsessions) ou modes de
comportement (rituels)

Ego-dystoniques (prise de conscience)

Induisent de l’anxiété si le sujet essaie de leur
résister

Types: lavage, vérification, collection
CLINIQUE chez l’adulte
•
OBSESSIONS
• COMPULSIONS
- Peur de la saleté 55%
- Controler 80%
- Symétrie 36%
- Laver, nettoyer 57%
- Physique 36 %
- Compter 21%
- Culpabilité sexuelle 32%
- Symétrie 20 %
- Multiples 59%
- Accumuler 18%
- Absence de compulsion 4,5 %
- Multiple 41%
- Absence d’obsession 2%
Comorbidité
•
•
•
•
•
Trouble dépressif Majeur: > 60%
Phobies simple ou sociale: >20%
Alcoolisme: >10%
Syndrome de Gilles de La Tourette: >5%
Personnalité obsessionnelle prémorbide: <20%!!
Traitements psychopharmacologiques
• Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine:
• Clomipramine
• «SSRI»
• Autres:
+ Neuroleptiques
+ Buspirone
+ Fenfluramine
+ Lithium
+ Tryptophan
(NB: ECT, Psychochirurgie)
• Troubles anxieux rencontrés chez les enfants et
adolescents
• Angoisse de séparation
• Trouble anxieux généralisé (trouble d’hyperanxiété de
l’enfance)
• Phobie sociale
• Trouble Obsessionel Compulsif (TOC)
Séance questions
Classification et sémiologie des troubles mentaux
• DSM-IV:
• Concept
• Déscription, système multiaxial
• Exemple
• Troubles de l’humeur
• UP, BP I-II: critères diagnostiques
• Symptômes épisode dépressif, maniaque
• Evolution
• Risque suicidaire
• Tentatives de suicide
• Suicide
Epidémiologie
• Fardeau des maladies
• DALYs
• Situer la dépression
Génétique
• Méthodes:
• Epidémiologie génétique: familles, adoption, jumeaux
• Génétique moléculaire: linkage, association
• Données génétiques
• Familles, jumeaux
• Anticipation
• Gènes candidats
Antidépresseurs
• Mécanismes d’action
• Classes
• Objectifs des traitements:
• Signes et symptômes
• Fonctionnement
• Prophylaxie
• Décours des états dépressifs et différentes phases
du traitement
Troubles bipolaires
•
•
•
•
Le spectre des troubles bipolaires
Critères diagnostiques
Options psychopharmacologiques
Hypothèses etiopathogéniques
Schizophrénie
• Définition
• Différentes formes
• Perturbations
• Symptômes positifs et négatifs
• Perturbations cognitives
• Etiologie
•
•
•
•
Socioculturel
Familial
Psychodynamique
Biologique (dopamine)et génétique
• Traitements
Troubles anxieux
• Signes physiques et psychiques de l’anxiété
• L’attaque de panique
• Les troubles anxieux
• Troubles alimentaires
• ADHD
• ECT