Ulcère gastro

Ulcère gastro-duodénal
Définition 1
• L'ulcère gastro-duodénal (UGD) est une maladie
qui a longtemps été considérée comme
chronique, définie anatomiquement par une
perte de substance de la paroi du tube digestif
mais ne dépassant pas la sous-muqueuse.
• Cet ulcère touche l'estomac ou le duodénum,
l'ulcère implique le plus souvent une bactérie :
Helicobacter pylori.
• Cependant, d'autres facteurs en facilitent la
survenue comme le stress ou certains
médicaments.
Définition 2
• L’ulcère duodénal est toujours bénin et ne
dégénère jamais
• L’ulcère gastrique peut être bénin ou malin
• Un ulcère gastrique bénin peut dégénérer
Symptômes 1
• La symptomatologie de l'ulcère gastrique ou
de l'ulcère duodénale est très variable et peu
spécifique. Parfois syndrome ulcéreux typique.
• Il n'existe pas d'élément clinique permettant
d'affirmer le diagnostic avec certitude.
• La découverte d'un ulcère gastro-duodénal à
la fibroscopie digestive haute est possible chez
des patients asymptomatiques.
Symptômes 2
• Les symptômes les plus courants sont :
• l'épigastralgie qui est une douleur localisée à la partie
haute de l'abdomen et qui présente des caractéristiques tel
qu'une apparition dans les 2 à 3 heures après les repas, elle
est soulagé par une prise d'aliments alcalins comme les
produits laitiers; elle se répète de façon quotidienne,
donnant une impression de faim douloureuse.
• une dyspepsie (sensation d'inconfort lors de la digestion),
• des nausées ou des vomissements,
• une anorexie (perte d'appétit) avec amaigrissement,
• la paleur d'une anémie ferriprive .
• signes d'hémorragie digestive.
Symptômes 3
• Les signes cliniques évoluent par périodes où le malade
souffre quotidiennement, entrecoupé de période sans gène
particulière.
• Il existe un rythme saisonnier à ces périodes qui seraient
plus fréquentes au printemps et en automne.
• On peut aussi constater des signes cliniques plus bruyants
lors d'une ulcération digestive avec complication d'emblée,
lors notamment d'une perforation de la paroi digestive ou
d'une hémorragie digestive majeure. La symptomatologie
décrite ci dessus est alors couverte par celle de la péritonite
(douleur abdominale intense, iléus, ventre de bois à la
palpation...) et ceux de l'état de choc hémorragique (paleur
intense, tachycardie, hypotension, angoisse...).
Symptômes 4
• Caractère quotidien
• Horloger (souvent à la même heure chez une
personne donnée)
• Syndrome ulcéreux typique
• Ou atypique
Causes ou facteurs de risque 1
• L'ulcère gastro-duodénal résulte d'un
déséquilibre entre:
• des facteurs protecteurs de la muqueuse
gastro-duodénale:
Causes ou facteurs de risque 2
• des facteurs protecteurs de la muqueuse
gastro-duodénale:
– intégrité anatomique de la muqueuse,
– intégrité de la vascularisation pariétale,
– sécrétion de mucus par les cellules mucigènes,
– sécrétion de bicarbonate.
Causes ou facteurs de risque 3
• des facteurs d'agression:
– sécrétion chlorhydro-peptique (majorée notamment
par le stress),
– toxiques (alcool, tabac, ...),
– médicaments (aspirine et autres anti-inflammatoires
non stéroïdiens, corticostéroïdes, ...),
– infection par Helicobacter pylori responsable d'une
gastrite chronique atrophique.
• Dans certains cas, les ulcères peuvent être liés à
une autre cause, comme dans le syndrome de
Zollinger-Ellison.
Épidémiologie
• C'est l'une des maladies gastroentérologiques les
plus fréquentes: on estime que 5 à 10% des
habitants des USA développeront un ulcère
gastrique ou duodénal dans leur vie.
• Les ulcères duodénaux sont les plus fréquents: on
trouve un ulcère gastrique pour 10 ulcères
duodénaux.
• Les complications des ulcères diminuent en
fréquence, avec l'utilisation de médicaments
efficaces sur l'ulcère.
Diagnostic
• La gastroscopie est l'examen de référence. Des
biopsies sont nécessaires en cas d'ulcère
gastrique, pour vérifier l'absence de
cancérisation. On recherchera également une
colonisation par Helicobacter pylori, très
souvent associé à l'ulcère gastro-duodénal, et
dont l'éradication permettra d'éviter des
récidives.
Complications
• L'ulcère peut se compliquer de perforation
gastrique ou duodénale, avec constitution d'un
pneumo-péritoine ou d'une péritonite.
• Il peut également y avoir saignement abondant,
par exemple sur érosion de l'artère gastroduodénale qui passe sur la face postérieure du
premier duodénum.
• En chronique, l'ulcère peut se compliquer
– d'anémie ferriprive,
– de sténose,
– de cancérisation. (estomac)
Traitement 1
• Inhibiteur de la pompe à protons,
• Aujourd'hui, 90 % des malades guérissent et
ne gardent pas de séquelles grâce à un
traitement médicamenteux de quelques
semaines.
• La cicatrisation de l'ulcère est obtenue par un
traitement anti-sécrétoire et quelques
mesures hygièno-diététiques (arrêt du
tabagisme, sevrage alccolique...).
Traitement 2
• L'éradication d'Helicobacter pylori par un traitement
antibiotique permet de réduire l'échec du traitement
anti-acide ou la récidive de l'ulcère gastro-duodénal.
On utilise une double antibiothérapie à base de
pénicilline et de macrolide durant sept jours associée à
un inhibiteur de la pompe à proton qui lui est laissé
pendant 6 à 8 semaines en fonction de la localisation
de l'ulcère. En cas d'allergie à l'un des antibiotiques
cités plus haut, ou face à l'échec de la première
antibiothérapie d'éradication, l'utilisation d'une
nouvelle double antibiothérapie associant pénicilline
ou macrolide avec un imidazolé (métronidazole) est
possible pendant sept jours.
Traitement 3
• Le traitement par anti sécrétoire au long cours
peut-être proposé chez les patients toujours
porteur d'Helicobacter pylori et ou à risque de
récidive d'ulcère gastro-duodénal.
• Un contrôle endoscopique de la guérison de
l'ulcère gastrique sera effectué pour
confirmer l'éradication d'Helicobacter pylori,
l'absence de gastrite atrophiante, de lésion
cancéreuse et la disparition de l'ulcère.
Traitement 4
• En cas de complication, le traitement peut être
médicamenteux, ou chirurgical.
• Si perforation d'ulcère:
– sur estomac vide, un traitement médicamenteux peut
être mis en place: aspiration par sonde gastrique,
perfusion avec IPP et antibiotiques, surveillance en
milieu chirurgical.
– Sur estomac plein, la constitution d'une péritonite est
beaucoup plus rapide, et une intervention chirurgicale
est nécessaire en urgence (toilette péritonéale et
drainage, suture de l'ulcère).
Traitement 5
• Si hémorragie:
– une fibroscopie est réalisée en urgence, pourra être l'occasion
d'une infiltration de l'ulcère à l'adrénaline,
– ou de la pose d'un clip, pour contrôler l'hémorragie.
– Une perfusion d'IPP à forte dose sera réalisée dans le même
temps.
– Si la visualisation de l'ulcère est impossible du fait des caillots, si
il y a récidive du saignement, ou si celui-ci est trop important,
une intervention chirurgicale en urgence permettra de contrôler
l'hémorragie. Le traitement par IPP sera continué après cette
intervention,
– un contrôle de la bonne cicatrisation de l'ulcère sera nécessaire
à 6 semaines en cas de localisation gastrique (avec biopsies pour
éliminer une cancérisation).
Qu'est ce que le syndrome de
Zollinger-Ellison ?
• Le SZE représente une forme rare, mais grave, de maladie
ulcéreuse. Les ulcères duodénaux, parfois multiples et/ou
de site inhabituel et/ou compliqués de diarrhée, en sont les
manifestations cliniques les plus évocatrices. Le SZE est lié à
une tumeur endocrine duodénopancréatique sécrétant de
la gastrine (gastrinome).
• Le diagnostic repose sur l'étude de la sécrétion gastrique
acide et de la gastrinémie basale et après injection de
sécrétine (augmentation paradoxale de la sécrétion acide
et de la gastrinémie), et la mise en évidence du processus
tumoral. Son traitement est symptomatique (IPP), et si
possible antitumoral (exérèse chirurgicale).
Que fait-on lors de l'hospitalisation en
urgence d'une hémorragie ulcéreuse ?1
• Après évaluation de l'état hémodynamique, une voie
d'abord veineuse de gros calibre sera immédiatement
mise en place.
• Des prélèvements (pour NFS, bilan d'hémostase,
groupe, Rh et RAI) seront réalisés.
• Une sonde gastrique à double courant est parfois mise
en place pour vérifier la présence de sang dans
l'estomac et réaliser si besoin un lavage gastrique à
l'eau glacée.
• Il est préféré maintenant l’érythromycine. Si une
fibroscopie gastrique est décidée : Faire 30 mn avant
250 mg d’Erythromycine sur 20-30 mn
Que fait-on lors de l'hospitalisation en urgence d'une
hémorragie ulcéreuse ?2
• Une endoscopie sera faite en urgence dès que les
premières mesures de réanimation auront permis de
rétablir un état hémodynamique convenable.
• Cet examen permettra de localiser le saignement, d'en
préciser la cause et le mécanisme, de rechercher une
lésion associée, et dans de nombreux cas de faire un
traitement hémostatique (injections hémostatiques,
pose de clip ou électrocoagulation).
• L'intervention chirurgicale est indiquée en cas de
persistance de l'hémorragie ou de rechute précoce. Le
meilleur traitement est alors l'exérèse qui dépend
également de la localisation de l'ulcère .
Quels sont les médicaments pouvant entraîner ou
aggraver un ulcère ou une gastrite aiguë ?
• Les médicaments les plus agressifs pour la
muqueuse gastroduodénale sont :
• l'aspirine et les médicaments en contenant
(plus de 100 spécialités) ;
• les AINS
• les comprimés de chlorure de potassium.
• La toxicité des corticoïdes administrés seuls
n'est plus actuellement reconnue
Quels symptômes peuvent faire penser à une lésion
iatrogène de l'estomac ou du duodénum?
• Les lésions sont souvent totalement
asymptomatiques. Elles peuvent se manifester
cliniquement :
• - une perforation gastrique ou du
• - par des douleurs épigastriques souvent
atypiques, éventuellement un syndrome ulcéreux
duodénal ;
• - une hémorragie digestive (souvent révélatrice).
• A l'endoscopie on peut trouver soit des érosions
multiples, soit des ulcères vrais. Ces lésions sont
plus souvent gastriques que duodénales.
Quels sont les facteurs augmentant le risque
d'accident iatrogène pour l'estomac et le duodénum ?
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Ce sont :
l'automédication,
la posologie élevée,
l'association des AINS à l'aspirine
les antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal,
l'âge supérieur à 65 ans, une maladie
cardiovasculaire ou une insuffisance rénale, un
état de dénutrition...
Comment éviter les accidents iatrogènes liés aux antiinflammatoires (AINS) ?
• connaître avant toute prescription une éventuelle contreindication (préexistence d'un ulcère ou de toute autre
lésion osogastroduodénale) ;
• proscrire toute association de deux AINS, d'un AINS avec les
corticoïdes ou l'aspirine ;
• éviter le plus possible les AINS chez les sujets âgés de plus
de 65 ans (qui constituent la catégorie de malades qui en
réclament le plus la prescription) ;
• prescrire un traitement prophylactique par un IPP aux
malades de plus de 65 ans et à ceux ayant des antécédents
d'ulcère gastroduodénal.
Quels sont les effets indésirables des anticoagulants et
des antiagrégants sur le tube digestif ?
• Les anticoagulants et les antiagrégants
plaquettaires peuvent faire saigner toutes les
lésions osogastroduodénales, les compliquer
ou les révéler. Les anticoagulants peuvent
également provoquer des hématomes
intramuraux du tube digestif.