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Alimentation et besoins nutritionnels
du nourrisson et de l’enfant.
(item 34)
Dr Noël PERETTI
Unité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique
Hôpital Femme Mère Enfant (HFME)
Lyon, France
• Introduction:
– Buts d’une nutrition optimale
• A) Bases théoriques des besoins
nutritionnels
–
–
–
–
–
1) Eau
2) Énergie
3) Macronutriments: glucides, lipides et protéines
4) Vitamine D et calcium
5) Fer
• B) Nutrition de l’enfant en pratique:
– 1) Allaitement et laits artificiels
– 2) Diversification alimentaire
• Conclusion
Introduction
• Buts d’une nutrition optimale:
– Maintien santé normale (basal, activité
physique et développement)
– Croissance optimale
– Prévention carences
– Prévention excès d’apport
Prévention des
maladies
Introduction
• Variabilité inter-individuelles +++ (génétique,
âge, V croissance, activité physique,
alimentation, environnement)
 D’où détermination besoins par groupes
d’individus
 Difficultés d’établir des recommandations
individuelles +++
Apports hydriques
• Eau: 75% P corporel NNé et 60% à 1 an
• Risque déshydratation NRS (immaturité rénale, accès
limité…)
Facteurs:
Pertes cutanées: 20-30ml/kg/j
-Âge
-Maladies
-Apports Cal
-Osmolalité diète
Besoins maintenance:
85-95ml/kg/j
Pertes urinaires:
Pertes fécales:
-T° corps
-Environnement
Pertes respiratoires: 10ml/kg/j
Besoins croissance:
40ml/kg/j
50ml/kg/j
5ml/kg/j
Apports hydriques
• En pratique:
– Besoins hydriques quotidiens chez nourrisson ml =
(poids en grammes / 10) + 200 ± 100
Apports énergétiques
Identiques pour les 2 sexes avant 10 ans
Diminuent avec l’âge :
préma
Kcal/kg/j 110-120
0-1 ans
90-100
1-7
7-12 12-18 Adulte
70-90 60-70 30-60
30
Apports énergétiques: évolution
des besoins
• Dépense énergétique de repos :
– 50 à 70 kcal/kg/jour
– 40 à 50 kcal/kg/jour
– 30 à 40 kcal/kg/jour
< 12 m
3 à 10 ans
10 à 15 ans
• Dépense énergétique de thermorégulation:
- fièvre: +1°C alors DER  10%
• Activité physique : dépense  avec l’âge (> 6 mois)
• Coût énergétique de la croissance :
- Néo-natal: 20-25% énergie ingérée
- Puberté: 5% seulement de la dépense énergétique
Apports glucidiques
• Quantitatif:
•Apports glucidiques : 50 à 55 % de l’apport énergétique
Qualitatif:
- Amidon (polymères de glucose) : 50 à 60 %
- Disaccharides (saccharose : Glu + Fru, lactose : Glu + Gal) : 30 à 40 %
- Monosaccharides (glucose, fructose, galactose)  10 %
Apports lipidiques
• Rôles lipides:
– Structurel: membranes plasmiques, Système Nerveux
central
– Métabolique: acides biliaires, hormones stéroïdes,
leucotriènes, prostaglandines…
– Energétique
• AGE:
– Non synthétisé par l’organisme humain
– Rapport « idéal » n-3/n-6 = 1/4 à 1/6
Apports lipidiques
• Quantitatif:
– Apports lipidiques : 30 à 35 % apport énergétique
• Qualitatif:
– (3) Ac linolénique (H colza, noix, soja) : 0,5 à 1 % NRJ
• (0,7 à 2 g/jour)
– (6) Ac linoléique (H tournesol, maïs, …) : 3 à 6 % NRJ
• (4 à 13 g/jour)
– Limitation graisses saturées : beurre, charcuterie, ...
Apports protidiques
• Quantitatif:
– Apports protéiques : 10 à 15 % de l’apport
énergétique
• Qualitatif:
– 50 % des protéines d’origine animale (y compris
lait et dérivés )
– 50 % des protéines d ’origine végétale
– Acides aminés essentiels : Leu, Val, Meth…
Répartition journalière
L ’équilibre alimentaire : évaluation sur plusieurs jours
Répartition basée sur 4 repas :
Petit déjeuner
25 % apports énergétiques
Déjeuner
30 % apports énergétiques
Goûter
15 % apports énergétiques
Dîner
30 % apports énergétiques
Le calcium
BESOINS : 400 à 500 mg/jour (x 1,5 à la puberté)
Absorption intestinale variable :
Surcharge : absorption intestinale 
Dépendante : Vit D
Rapport Ca/Ph = 2
Apport : lait et produits lactés
Lait de femme : 300 mg/l (Ca/P = 2)
Lait de vache : 1300 mg/l (Ca/P = 1,3)
Carence : régime pauvre en lait ou laitages
Recommandation :  2 prises/jour (lait, laitages, fromages)
vitamines
La vitamine D
Synthèse cutanée (soleil) >> apports alimentaires
(taux plasmatique de 25 OH D3 : reflet des réserves)
Carences: Absence d’exposition solaire
Fréquente: fin de grossesse (supplémentation à 6 mois:100.000 U)
nouveau-né
saisonnière
Besoins :
< 1 an :
1000 U/jour
sein
: 800 à 1200 U/jour
LV
: 400 à 800 U/jour
> 1 an : 400 U/jour
Enfant et adolescent : 100.000 U (hiver)
Oligoéléments
FLUOR : Supplémentation nécessaire
(sauf eau de boisson riche en fluor : 95 % < 0,3 mg/l)
Apports : 0,25 à 0,5 mg/jour < 2 ans
0,5 à 1 mg/jour 2 à 4 ans
1 à 2 mg/jour
> 4 ans
FER :
Besoins : 1 mg/jour nourrisson et enfant
1,5 mg/jour adolescente
Absorption : 10 % (50 % lait de femme)
Apports nécessaires : 10 à 15 mg/jour
Réserves : nouveau-né 250 mg (6 mois)
(sauf mère carencée, prématuré)
Fer :
Alimentation pauvre en fer
Lait de femme :
Fer : 0,5 mg/l (absorption 50 %)
1 mg/jour = 2 litres
Lait de vache :
Fer : 0,5 mg/l (absorption 10 %)
1 mg/jour = 20 litres
Lait artificiel :
Fer : 7 à 14 mg/l (absorption 10 %)
1 mg/jour = 1 litre
Carence en fer :
Fréquence du problème
Ferritine < 12 ng/ml, puis anémie microcytaire
Enquête : 20 % enfants < 12 mois
50 % enfants de 1 à 3 ans
Conséquences : Infections ORL
Anorexie, apathie …
Développement psychomoteur
Carence en fer :
traitement
Traitement martial : 6 à 10 mg/kg/jour, 3 mois
Effet secondaire : diarrhée
Echec du traitement : rechercher pathologie sous-jacente
Malabsorption: Maladie coeliaque, mucoviscidose …
Perte: Hémorragie occulte, saturnisme …
• B) Nutrition de l’enfant en pratique:
- introduction: construction du goût
– 1) Allaitement et laits artificiels
• Lait féminin
• Laits artificiels
• Laits de croissance
– 2) Diversification alimentaire
•
•
•
•
Pourquoi
Quand
Comment
Chronologie des repères alimentaires
– 3) Retentissement à l’âge adulte de l’état nutritionnel foetal
Introduction: Construction du goût
• Fœtus:
– Cellules gustatives + olfactives fonctelles: 6e m
– Liquide amniotique: transmission molécules
odoriférantes des aliments
• Nourrisson:
– Réflexes innés
• Goût: sucré-plaisir, amer et acide-déplaisir
• Odorat: déplaisir surtout, peu évident pour plaisir
Construction du goût: néophobie
• Enfant après 2 ans:
– Sélection: surtout parmi légumes
– puis néophobie:
• Déf°: refus de tout produit nouveau
• Angoisse renforcée par mise en situation de choix
• Aide:
– Familiarisation
– « effet positif de l’exposition »
– Ne pas forcer l’enfant à manger
• Contexte socio-affectif important
– Contexte agréable de la prise alimentaire
– Aliment-récompense
• 1) Allaitement et laits artificiels
– Lait féminin
– Laits artificiels
– Laits de croissance
Laits
Lait maternel
Laits artificiels
Standard
préparations pour nourrissons
préparations de suite
Hypoallergéniques
Hydrolysats
Lait de croissance
Lait de vache
Allaitement
• Référence des apports nutritionnels
« idéaux »
• Morbidité infantile et allaitement:
– Bienfaits démontrés:
•
•
•
•
Diarrhée (gravité et durée)
Infections des voies respiratoires
Otites
Entérocolite nécrosante
– Bienfaits possibles:
•
•
•
•
Diabète sucré
Maladie de Crohn
Syndrome de mort subite du nourrisson
Effet prophylactique contre les maladies atopiques (allergies
alimentaires, respiratoires et les dermatites)
Allaitement
• Avantages du lait maternel:
– Relation mère-enfant
– Diminution risque contamination bactérienne
(si eau contaminée)
– Composition en nutriments « idéale »
– Excellents coefficients d’utilisation digestive
des nutriments (+ enzymes)
– Immunité
Allaitement
• Immaturité digestive du nourrisson
• Composition:
– 7% glucides, 3.5% lipides et 1.5% protides
• Variabilité de la composition du lait:
–
–
–
–
Au cours de la têtée
Selon le terme de l’allaitement
Selon la condition physique de la mère
D’une femme à l’autre
• Insuffisance des apports par lait maternel
– en VitD, en fer
Laits
Préparations pour nourrissons
ex laits 1er âge
-Aliment exclusif possible jusqu’à
4-6e mois révolu
-Possible de continuer après 6e m
durant diversification
-Toutes enrichies en fer
Préparations de suite
Ex laits 2e âge
-Aliment principal mais non
exclusif de 4e à 12e mois
-Jamais avant 4e mois
-Seulement si 1 repas diversifié
complet
+ Vit K en 2X durant la 1ère
semaine de vie
+ Vit D car supplémentation prépa
NRS probablement insuffisante
+ Fluor
NB: apports lait minimum jusqu’à 1 an = 500ml (apports Ca et Fe)
et si possible jusqu’à 3 ans
Lait de croissance
• De 1 à 3 ans
• Composition:
– Proche des préparations de suite
• Limites supérieures des composants
• + Fe
– Correspond aux besoins nutritionnels enfant
jusqu’à 6 ans
– Qualité nutritionnelle identique pour tous
– Parfumés à la vanille
Lait de croissance vs lait de vache
• Prévient carence en:
– AGE
– Vitamine D
– Fe:
• Importance du problème:
– Entre 1 et 2 ans: 50% des enfants sont carencés
– Entre 2 et 3 ans: anémie carence martiale X4 vs 1 an
• Ajout vitC pour meilleure absorption intestinale
• Pas d’étude validé
Comparaison des laits
Glucides g/100ml
Préparation
NRS
Lait de vache
7.5
4.5
Lipides g/100ml
Protéines g/100ml
3.5
1.6 à 2
3.2
Contenu en calcium
150ml lait de vache =
250ml prépa NRS
200ml prépa suite
1 yaourt
3 petits suisses
25g pâte cuite
50g pâte molle
Laits HA
ou hypoallergénique
• Hydrolyse partielle
– Diminue sans annuler le pouvoir allergisant
• différent des hydrolysats poussés (AA)
– Indication: prévention des manifestations
allergiques chez NRS avec terrain atopique
familial ne pouvant pas être allaité
– NON indications:
• En complément systématique de l’allaitement
• Suspicion APLV
Lait de vache
• Après 1 an, si possible après 3 ans
• Si lait vache exclusif chez nourrisson risque:
– Troubles digestifs (<6e mois)
– Anomalies nutritionnelles:
Carence:
Fer
AGE
VitC
Excès:
Na
Protéines
• 2) Diversification alimentaire
– Pourquoi
– Quand
– Comment
– Erreurs à dépister
Diversification: définition
• « Toute introduction de liquide ou solide autres
que le lait maternel et les laits infantiles »
• Diversification = diversité !
• Nouveautés: multiples
– Goût, odeur, texture, température, présentation…
Diversification: pourquoi ?
• Raisons nutritionnelles:
• Prévenir carences
• Éviter excès
• Raisons développementales:
– Neurosensoriel
– Psychoaffectif
• Socialisation (repas en famille, avec amis, ouverture au
monde…)
• Choix des aliments
• Prévention néophobie vers 1 an
– Educatif
• Éducation au goût
• Education à la santé (équilibre, structuration repas…)
Diversification: quand ?
• Nécessité maturation suffisante:
– Digestive
– Métabolique: rénale
– Psychomotrice: mastication
• Lait féminin couvre totalement les besoins
nutritionnels jusqu’à 6 mois
• D’où diversification vers 6e mois
– Pas avant 4e mois
– Pas après 7e mois
Diversification: comment ?
• But: éveiller goût sans ↓ apports Cal
• Progressivement
– Ordre:
• Peu importe
• Aliment 1 par 1, un de chacune des 5 catégories
• Si refus, ne pas forcer, reproposer régulièrement
– Quantité:
• Débuter avec quelques cuillères à café
• Avant, pendant ou après biberon
• Laits:
– Passage à prépa de suite : quand 1 repas diversifié complet
– Minimum 500ml lait/j → 1 an, si possible → 3 ans
– Favoriser auto régulation: toujours un peu plus dans biberon
Diversification: comment ?
• Lait:
– Maternel exclusif minimum 6 m
• → 12m si possible
– Pour NRS: → 4-6e m
– De suite: → 12e m
• Fruits, légumes + viandes, poissons: 5e m
– limiter charcuterie
• Laitages + œufs + matières grasses: 6e m
– Favoriser graisse végétale (1càc /j)
– Légumes secs: 2 ans
• Sucre et sel: pas nécessaire d’en ajouter
INTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ L’ENFANT DE 0 A 3 ANS (hors pathologie)
Le mois 4 débute à la date anniversaire des 4 mois de l’enfant, soit 4 mois révolus.
Pas de consommation
Début de consommation possible
Début de consommation recommandée
1° mois 2° mois 3° mois 4° mois 5° mois 6° mois 7° mois 8° mois 9° mois 10° mois 11° mois 12° mois 2° année 3° année
Lait maternel exclusif
ou
Lait 2° age ou de
Lait 1° age exclusif
Lait 1° ou 2° age
Lait 2° age ≥ 500 mL/j
croissance
Lait
Produits laitiers
Yaourt ou fromage blanc nature ==> Fromages
Fruits
Tous très murs ou cuits, mixés; texture homogène, lisse ==> crus
écrasés*
Légumes
Tous: purée lisse ====> petits morceaux*
Pommes de terre
Purée
en morceaux, à
croquer*
écrasés,
morceaux*
lisse ====> petits morceaux*
15-18 mois: en
purée
Légumes secs
Farines infantiles
(céréales)
Sans Gluten
Avec Gluten
Pain, produits
céréaliers
Pain, pâtes fines, semoules, riz*
Viande, poissons
Tous**: mixés
Œuf
Matières grasses
ajoutées
Boissons
10 g/j (2cc)
Hachés: 20 g/j (4cc)
30 g/j (6cc)
1/4 (dur)
1/3 (dur)
1/2
Huile (Olive,Colza) ou beurre (1cc d'huile ou 1 noisette de beurre au
repas)
Eau pure : proposer en cas de fièvre ou de forte chaleur
Eau pure
Peu pendant la
cuisson; ne pas
resaler à table
Sel
Produits sucrées ***
Sans Urgence ; à limiter
* A adapter en fonction de la capacité de mastication et de déglutition et de la tolérance digestive de l’enfant.
** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crème dessert, desserts lactés, chocolats, boissons sucrés, confiture, miel,…
Alimentation 0 à 3 ans:
dépister les erreurs
• préparations: NRS et suite:
– Reconstitution: 1 mesure /30ml d’eau
– Mauvaise appréciation parentale de faim / soif
chez l’enfant:
• Pleurs ≠ faim
• Risque suralimentation et cercle vicieux:
Pleurs
Troubles
fonctionnels
digestif
« valse des laits »
Prise
biberon
Alimentation 0 à 3 ans:
dépister les erreurs
• Diversification trop tôt:
– Risque allergique: non démontré
– Fausse route:
• Mastication réflexe: 7-9 mois
Alimentation 0 à 3 ans:
dépister les erreurs
• Diversification trop tôt:
– Carence:
• Lactée, Ca
• Fe:
– 500ml lait croissance = 150g viande rouge
= 300g viande blanche
• Graisses: AGE
– Excès:
•
•
•
•
Sodium
Protéines: excès lait
Graisses saturées
Sucre: boissons sucrées +++
Alimentation 0 à 3 ans:
dépister les erreurs
• Diversification trop rapide:
– Néophobie favorisée
– Lait de vache avant 1 an, lait demi écrémé
• Riche en protéines
• Pauvre en fer
• Pauvre en AGE
Diversification ESPGHAN:
conclusions
• Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois
• Changement de lait pour pleurs: bien réfléchir avant !
• Diversification:
– Pas avant 4 mois
– Pas après 7 mois
• Éviction allergènes alimentaires:
– Niveau de preuve insuffisant
• Durant diversification 90% du Fer sous forme alimentaire
• Lait de vache: pas boisson principale avant 1 an
• Gluten:
– Pas avant 4 mois
– Pas après 7 mois
– Si possible en même temps qu’allaitement