Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires

ANTIDEPRESSEURS
ou THYMOANALEPTIQUES
21/04/2017
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INTRODUCTION
• La dépression est caractérisée par un abaissement de
l’humeur sans altération de la pensée.
• Elle se caractérise chez l’individu par un sentiment de
tristesse, la perte d’espoir et d’envie, l’incapacité à faire
face à l’avenir, une perte des affects. Il s’agit d’une
véritable pathologie qui doit être distinguée de
troubles plus banaux liés à des problèmes passagers
que l’individu est à même de supporter ou de troubles
pathologiques d’autre origine comme l’anxiété ou la
psychose.
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INTRODUCTION
• La dépression est une pathologie véritable à
laquelle on peut proposer des traitements
actifs alliant psychothérapie, médicaments et
autres techniques (sismothérapie, traitement
par la lumière). L’apport des médicaments est
important mais a tendance à être exagéré
pour des raisons tenant souvent plus aux
intérêts des laboratoires pharmaceutiques
que pour le malade.
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INTRODUCTION
• Tous les médicaments utilisés se fondent sur une
théorie purement chimique de la dépression à savoir
qu’elle résulte dans un déficit de différents médiateurs
au niveau de la fente synaptique dans certaines zones
du cerveau. Cette théorie indiscutable montre
également les limites du traitement médicamenteux
qui ne pallie qu’à un déficit en molécules chimiques et
n’est pas capable de modifier au fond les évènements
à la cause de la maladie. Il est donc évident que le
traitement médicamenteux est insuffisant à lui seul à
traiter la dépression.
• Les médicaments antidépresseurs sont également
appelés thymoanaleptiques selon la classification de
DELAY ET DENICKER.
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OBJECTIFS DU COURS
• Rattacher un médicament à une famille chimique
• Connaître les effets indésirables de certains
médicaments pour exercer une surveillance attentive
et les atténuer.
• Savoir que ces médicaments ont une action très
retardée et en maîtriser les conséquences pour le
malade notamment sur le plan suicidaire.
• Prévoir et éduquer l’entourage sur l’inversion
d’humeur qui peut se produire.
• Savoir faire comprendre à certains malades qu’un
traitement médicamenteux n’est pas toujours justifié.
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MECANISME D’ACTION
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Tous les antidépresseurs
améliorent la neuro transmission dans certaines
zones cérébrales.
Inhibition de la
recapture de la nor
adrénaline ; dopamine,
sérotonine (tricycliques,
IRSN), de la sérotonine
(ISRS)
Inhibition de
destruction
intraneuronale des
catécholamines (IMAO)
Stimulation des
récepteurs à la
noradrénaline
(miansérine)
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DIFFERENTES FAMILLES
D’ANTIDEPRESSEURS
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IMIPRAMINIQUES, TRICYCLIQUES ET
APPARENTES
• Ce sont des anciens antidépresseurs qui sont
toujours considérés comme les médicaments
de référence. Ils sont un peu moins utilisés
actuellement en raison d’une tolérance
moyenne et surtout parce qu’ils ne sont plus
promotionnés par les firmes pharmaceutiques
qui préfèrent les nouveaux antidépresseurs
plus à la mode et plus coûteux. Toutefois ils
restent les antidépresseurs les plus actifs.
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Inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la sérotonine (ISRS)
• Ce sont les antidépresseurs à la mode. Le
PROZAC a été le premier d’entre eux et a été
aussi important que le VIAGRA à son époque.
• Ces médicaments ne sont pas plus actifs que
les précédents au contraire mais ils sont
nettement mieux tolérés et sont devenus
ainsi le traitement de choix chez les
ambulatoires
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Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline
(IRSN)
• La distinction de ces médicaments avec les
précédents fait appel à des notions de
marketing pharmaceutique plus qu’autre
chose. Cela réussit d’ailleurs plutôt bien.
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Inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A
• Ces médicaments sont très anciens et quasi
abandonnés du fait de leurs effets indésirables
et du risque d’interactions médicamenteuses.
Ce sont pourtant des médicaments très actifs.
• Ils ont été relancés depuis peu avec des
dérivés dits sélectifs moins dangereux mais
d’activité inconstante voire modeste
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DCI
iproniazide NON
SELECTIF
moclobémide
SELECTIF
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Spécialité
Présentation
Marsilid
cp
Moclamine
cp
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Autres antidépresseurs
• Cette classe regroupe des composés aux
activités variables et au mécanisme d’action
différent. Leur place en thérapeutique n’est
pas claire. La encore le marketing
pharmaceutique fait merveille (STABLON) plus
que le produit.
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INDICATIONS
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Psychiatrie
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Indications dans les troubles dépressifs
majeurs unipolaires
• Le traitement d’un épisode dépressif majeur isolé comporte deux phases :
- la phase aiguë (traitement d’attaque), dont l’objectif est la rémission
complète des symptômes ;
- la phase de consolidation, dont l’objectif est de prévenir la rechute de
l’épisode.
• De manière générale, après 8 semaines de traitement bien conduit :
- un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une
réponse complète au traitement avec rémission des symptômes,
- un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au traitement,
- et un tiers ne répondent pas au traitement.
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Indications dans les troubles dépressifs
majeurs unipolaires
• Le plus souvent, la prescription d’un antidépresseur ne répond pas à
l’urgence. Les doses sont augmentées progressivement jusqu’à trouver la
dose active. Il faut cependant savoir qu’un délai est nécessaire entre la
mise sous traitement et l’apparition des premiers résultats. La forme
injectable n’accélère pas le résultat thérapeutique.
• Le début de l’amélioration survient dans un délai variable selon les
symptômes dépressifs :
- en quelques jours de traitement pour l’anxiété et le sommeil,
- après 1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur et les idées suicidaires,
- après 2 à 4 semaines pour l’humeur proprement dite.
• Ainsi, le délai d’action des antidépresseurs est compris entre 2 et 4
semaines. Il ne diffère pas de manière signifiante selon la classe
d’antidépresseurs, ou selon la voie d’administration (voie injectable).
•
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Autres troubles psychiatriques
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Non indications
• Il est recommandé de ne pas traiter par antidépresseur :
- les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes
dépressifs majeurs
- les épisodes dépressifs caractérisés mais d’intensité légère, sauf
en cas d’échec des autres stratégies,
- les inconstances d’humeur (dysthymique, cyclothymique et le
trouble de l’adaptation avec humeur dépressive).
- les phobies simples et l’agoraphobie isolée.
• Il est rappelé que, dans le trouble bipolaire, la prévention
de nouveaux épisodes est réalisée en première intention
par un traitement thymorégulateur (lithium ou autre), et
non par un antidépresseur seul.
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Pathologie non mentale
• Enurésie : un peu dépassé à ce jour.
• Douleurs rebelles aux antalgiques classiques
• Ejaculation précoce
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EFFETS IATROGENES
La différence essentielle entre les différents
antidépresseurs porte sur leur tolérance. Ces
effets iatrogènes guident la surveillance IDE
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EFFETS SOMATIQUES
IMIPRAMINIQUES
• Effets anticholinergiques des imipraminiques : troubles de la vision,
bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire (effets
périphériques), confusion (effets centraux),
• On rappelle que les effets anticholinergiques sont à l’origine de certaines
contre-indications des imipraminiques (risque de glaucome par fermeture
de l’angle, hypertrophie bénigne de la prostate). Le risque d’hyperthermie
est majorée en période de canicule.
• Sédation ou insomnie suivant les composés,
• Toxicité cardiaque : hypotension orthostatique, des troubles du rythme
pouvant conduire à des lésions irréversibles. Ils imposent un examen
cardiaque approfondi avant introduction du traitement et des ECG
réguliers.
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EFFETS SOMATIQUES
Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et mixtes (IRSN)
•
Effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées,
vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation,
insomnie (SEROPRAM, ZOLOFT), somnolence (DEROXAT, vertiges,
tremblements et asthénie.
• prise de poids, symptômes sexuels (ZOLOFT), syndrome
sérotoninergique, hyponatrémie (sous ISRS),
• risque de saignements.
• Mouvements anormaux
• Baillements
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EFFETS SOMATIQUES
AUTRES MEDICAMENTS
• 4.1.3 IMAO
• hypertension pouvant être gravissime avec les IMAO non sélectifs.
• 4.1.4 Autres médicaments
• EFFEXOR pour des posologies élevées, peut augmenter la pression
artérielle. Elle augmente également le risque de saignement.
• CYMBALTA Toxicité hépatique, Hhyperglycélie, risque hémorragique
• ATHYMIL : cardiotoxique
• STABLON : excitant, donne des rêves désagréables, prise de poids.
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Effets psychiques
• Risque suicidaire
• Les antidépresseurs pourraient augmenter le risque suicidaire en
favorisant le passage à l’acte lors des premiers jours de prise. Ceci
impose une surveillance attentive des malades par l’IDE.
• Le risque est encore plus marqué avec les ISRS et encore plus chez
l’adolescent. Ces médicaments devraient être utilisés avec grande
prudence chez eux et beaucoup sont contre indiqués (sauf PROZAC).
• Passage en phase maniaque.
• Tous les antidépresseurs peuvent induire des virages maniaques de
l’humeur, particulièrement chez les patients bipolaires.
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UTILISATION DANS CERTAINES
SITUATIONS
• Grossesse et post-partum
• Les antidépresseurs, particulièrement les ISRS
peuvent être utilisés en cas de nécessité
absolu particulièrement à partir du second
trimestre. Toutefois, ler isque de sevrage est
présent en fin de grossesse.
• Les antidépresseurs passent pour la plupart
dans le lait maternel. La prescription peut
cependant être envisagée (Baby blues)
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UTILISATION DANS CERTAINES
SITUATIONS
• Sujet âgé
• Il n’y a pas de différences significatives en termes
d’efficacité entre les différentes classes d’antidépresseurs.
Toutefois, les pathologies somatiques associées et leurs
traitements, ainsi que les risques d’interactions
médicamenteuses sont particulièrement à prendre en
compte. Sauf cas particuliers, les ISRS, IRSN et les « autres
antidépresseurs » sont prescrits en première intention.
• Le traitement doit être commencé à une dose plus faible
que la posologie préconisée chez le sujet adulte
• Enfants et adolescents
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RISQUE TOXICOMANOGENE
Intoxication aiguê
• Les risques sont particulièrement graves avec les
imipraminiques avec une toxicité cardiaque
potentiellement mortelle.
• Les autres antidépresseurs sont moins toxiques.
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RISQUE TOXICOMANOGENE
6.2 Intoxication chronique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plusieurs antidépresseurs ont été retirés du commerce en raison de l’induction
d’une dépendance psychologique.
Après utilisation prolongée ces médicaments entraînent un syndrome de sevrage
en cas d’arrêt brusque.
Les symptômes les plus habituels sont :
- anxiété, irritabilité, tension nerveuse,
- cauchemars et autres troubles du sommeil,
- sensations vertigineuses, troubles de l’équilibre et autres troubles neurosensoriels,
- syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies, malaise, nausées,
vomissements, diarrhée, frissons).
Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec les symptômes dépressifs ou
anxieux.
Les facteurs de risque de syndrome de sevrage sont : une posologie élevée, une
durée de traitement prolongée, un arrêt brutal du traitement, et les
caractéristiques pharmacocinétiques du médicament.
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INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
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INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
ou ALIMENTAIRES
• Augmentation des effets secondaires commun (sédation, hypotension,
anticholinergie.. ) par association additive ou synergique de médicaments
• Risque majoré d’hyponatrémie avec les diurétiques ou autres
médicaments
• Risque de saignement avec les AVK
• Les interactions avec les IMAO non sélectifs sont très nombreuses.
• Toxicité gravissime des IMAO non sélectifs en cas d’absorption d’aliments
riche en tyramine en particulier aliments fermentés ou fromage.
• Risque majoré d’effets iatrogènes avec consommation d’alcool
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Attention au millepertuis.
• Le millepertuis est traditionnellement reconnu
pour le traitement des baisses de moral
passagères ou saisonnières, des troubles de
l’humeur, du stress et de l’anxiété. Il y a dans le
millepertuis un principe actif, l’hypéricine, qui
agit en provoquant un effet global de
normalisation de l’humeur.
• Mais il inhibe le métabolisme de nombreux
médicaments les rendant plus toxiques
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Contre indications
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Education du patient
• Il est indispensable d’informer les patients afin d’améliorer leurs
connaissances sur leurs troubles dépressifs ou anxieux et sur les
propriétés du traitement médicamenteux. Il est recommandé de prévenir
le patient du risque de rechute et de lui apprendre à repérer les signes (en
particulier précoces) des troubles dépressifs ou anxieux.
•
• L’information doit également porter sur :
- les modalités de prise des médicaments,
- le délai avant l’apparition des effets bénéfiques du traitement,
- la nécessité de poursuivre le traitement même après l’amélioration clinique,
- les effets indésirables les plus fréquents du traitement,
- la nécessité de prendre contact avec l’équipe thérapeutique en cas de question
ou de problème, voire d’aggravation des troubles ou d’envie suicidaire,
- la nécessité d’un avis médical pour l’arrêt du traitement ou l’introduction d’un
autre médicament pendant le traitement,
- les risques de consommation abusive d’alcool ou aliments interdits (IMAO), les
dangers à conduire un véhicule
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Education du patient
• Il faut insister sur le fait que l’effet thérapeutique n’est pas
immédiat et qu’une amélioration ne doit pas entraîner
l’arrêt du traitement sans avis médical.
• Dans le cadre des épisodes dépressifs caractérisés
d’intensité légère, l’IDE peut proposer aux patients les
conseils d’hygiène de vie suivants :
- l’arrêt de l’alcool, la diminution de la consommation de caféine
(chez les patients anxieux),
- la pratique d’une activité physique,
- la pratique d’une méthode de relaxation,
- la pratique d’une méthode de méditation.
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