Déglutition, motricité oeso-gastrique, physiopathologie du

Déglutition, motricité oeso-gastrique,
physiopathologie du vomissement
Dr Gaël Goujon
Service de gastroentérologie
Hôpital Bichat
15/10/13
Déglutition : comment ça marche ?
Et si ça commençait par la bouche…
• Les dents : la mastication
• La salive :
– Produite par les glandes salivaires : parotide, sousmaxillaire, sub-linguale (0,5 à 1,5 L/j)
– Lubrifie les aliments : facilite la déglutition
– Contient des enzymes débutant la digestion
(amylase)
– Protège les dents
• (antimicrobien)
Ensemble 1 = VOIES DIGESTIVES
SUPERIEURES
• Première étape
digestion
• Bouche : langue, dents,
glandes salivaires
• En arrière pharynx
• Constitution du bol
alimentaire qui sera
propulsé dans
l’oesophage
VOIES DIGESTIVES SUPERIEURES : Rôle et phénomènes
buccaux : pèle mêle
• Mastication : réflexe ou volontaire (obtention d’un bolus)
DIGESTION
• Sécrétions salivaires : mucus, enzymes (lipase), IgA, électrolytes
DIGESTION/ DEFENSE BACTERIENNE /
• Déglutition : 3 PHASES
Phases de la déglutition ; buccale (volontaire), pharyngienne
(apnée, réflexe, centre bulbaire), oesophagienne
• Absorption buccale : médicaments, évite le passage hépatique
(inactivation, rapidité)
• Goût : sucré (pointe), acide/salé (parois latérales), amer (V)
En pratique (1)
• Mastication : constitution du bol alimentaire
• Déglutition
– La langue repousse les aliments vers l’arrièrebouche : fermeture réflexe des choanes,
obstruction des voies aériennes par l’épiglotte
– Ouverture de la bouche œsophagienne
– Le bol alimentaire est entraîné vers le bas par une
onde de contraction de l’œsophage (*)
– Processus complexe, impliquant de nombreux
muscles et nerfs
• Si dysfonction : fausses routes
Le carrefour aéro-digestif
Le carrefour aéro-digestif
Bref, j’ai dégluti
• Déglutition , phase volontaire
• Au niveau pharyngé postérieur, le bol alimentaire
déclenche la phase involontaire de la déglutition
– « temps pharyngien »
• Elévation du palais et fermeture / élévation du
larynx
• Ouverture fugace du SSO
• « Temps œsophagien »
– Contraction péristaltique et relâchement / ouverture
du SIO
Du carrefour digestif supérieur à
l’estomac…
Œsophage
• Principale fonction
• Acheminer à l’estomac les aliments
solides ou liquides déglutis grâce à la
contraction séquentiel « péristaltique »
du corps œsophagien et au
relâchement synchronisé des sphincter
supérieur (SSO) et inférieur (SIO)
• Lutte contre le reflux du contenu
gastrique
• Intervention dans les activités
réflexes
– Vomissement, érucation
Oeso-anatomie
• Hypopharynx à estomac
• L = 25 cm
• C6-T11 : du constricteur
du pharynx au cardia
• Traverse diaphragme à
la hauteur de T10 par le
hiatus œsophagien
– rétrécissement
Oeso-innervation
• Innervation motrice : X
• Œsophage / SOI :
également nerfs
sympathiques moteurs et
sensitifs des segments
médullaires de D1 à D10
• Innervation sensitive X
• SSO : fibres crico
pharyngiennes et
caudales des muscles
constricteurs
pharyngiens postérieurs
• 1/3 supérieur : m strié
• 1/2 - 1/3, SOI compris :
m lisse
• SIO fonctionnel : pas de
substratum
anatomique :
– Généralement : hiatus
œsophagien ou juste en
dessous
Le SIO
• SIO : zone de haute
pression intra luminale
– Contraction tonique de
muscles lisses circulaires
• « barrière de pression »
• Pression de repos : 10 à
30 mmHg en dessous
de la pression intra
gastrique
Motricité (œsophagienne)
Motricité œsophagienne : phase I
• Repos !
– Œsophage vide d’air et de liquide, animé d’aucune
contraction
– Fermeture aux deux extrémité grâce à contactions
tonique des 2 sphincter (SSO, SIO) empêchant le
reflux et les troubles de la déglutition
Motricité œsophagienne : phase I
• Déglutition
– Relâchement SSO
– Onde péristaltique parcourant l’œsophage de haut
en bas (3-4 cm/s)
– Relâchement SIO avant l’arrivée de l’onde, puis
contraction, permettant de prolonger l’onde
péristaltique.
Manométrie œsophagienne normale
Acteurs de la motricité œsophagienne
• Muscles striés (partie haute de l’œsophage),
muscles lisses : coordination
• Alternance des phases d’ouverture et de
fermeture des sphincters et progression de la
contraction péristaltique
• Contraction péristaltique : X et innervation
intrinsèque
• Programmation centrale
– Niveau bulbo-protubérantiel : « centre de la
déglutition »
Oesophage
• Tube de 25-30 cm de long (arrière pharynx)
• Situé dans le cou puis le thorax puis la cavité
abdominale
• Fait la connexion entre bouche et estomac
• Capable de mouvements de contraction
(muscles dans la paroi)
• Empêche les reflux de liquide gastrique
• Hernie hiatale : béance du bas de l’œsophage
• Oesophagite : inflammation de l’œsophage, souvent à cause
d’un reflux
• Dysphagie : difficulté à avaler. Cause : tumeur…
Déglutition : en bref
• 3 phases : buccale, pharyngée, oesophagienne
• Repos : œsophage vide, sans contraction,
fermé par ses deux sphincters
• Phase œsophagienne :
– Alternance des phases d’ouverture et de fermeture des
sphincters et progression de la contraction péristaltique
– Centre bulbo-protubérantiel, X, innervation
intrinsèque
• Dysfonction :
– Déglutition : tumeur VADS, neuro
– Dysphagie : tumeur, neuro (trouble moteur)
Vomissement(s)…
Vomissement : quid ?
• Définition
– « Expulsion soudaine par la bouche du contenu de
l’estomac et du duodénum »
– Clinique : précédé d’une perte d’appétit (anorexie)
, de nausée (sensation de malaise) et/ou de hautle-coeur
Vomissement (2) : mécanisme
• Relâchement de l’estomac et du sphincter
pylorique
• Contraction du duodénum
• Contraction du diaphragme et de la paroi
abdominale
• Relâchement du SIO
• Fermeture du pylore
• Augmentation de la pression intragastrique et
expulsion du contenu gastrique
– Apnée et fermeture du larynx
Vomissement : régulation
• Réflexe : centre bulbaire
– Proximité régions contrôle respiratoire / cardiovasculaire
• Afférences :
– Tube digestif, appareil urinaire, utérus, cortex
cérébral, oreille interne
• Efférences (motrices) :
– Nerfs crâniens : V, VII, IX, XII
Vomissement : in fine
• Rôle :
– Base : protection contre l’ingestion de substances
potentiellement nocives
– Symptôme peu spécifique : impliqué dans de
nombreuses maladies
• Risques :
– Dénutrition : en lien étroit avec la maladie causale et
avec son pronostic
– Conséquence mécanique : inhalation, déchirure
longitudinale de l’œsophage et hémorragie
(hématémèse) : Syndrome de Mallory Weiss
– Conséquence métabolique : déshydratation, alcalose
métabolique par perte d’acide chlorhydrique gastrique