Infections liées aux cathéters veineux centraux

INFECTIONS LIEES AUX
CATHETERS
VEINEUX CENTRAUX
Diagnostic & traitement
A. de LASSENCE - hôpital Louis Mourier
INTRODUCTION
Tout dépend de quoi on parle
Population (pedia, réa, idp…)
Indication: l'administration de traitements médicamenteux,
produits sanguins, l'alimentation parentérale, le monitorage
hémodynamique, l’abord vasculaire en urgence
Site, matériel (silicone, polyuréthanne..),
Critères diagnostiques
• en hématologie et unité de nutrition parentérale
– cathétérisme de longue durée
• en réanimation
– cathétérisme de courte durée
– concerne environ 69% des patients (EPIIC study)
Vincent JL JAMA 1995; 274:639-644
L'infection est la principale complication
des cathéters vasculaires.
Les infections liées aux cathéters
représentent 18 à 20% des infections
nosocomiales. (12% - EPIC)
Johnson A and al. J Hosp Infect 1992;20 :67-78
CSQ: mortalité (10-20%), DMS, coùt…
Pittet JAMA 1994; 271: 1560-98
Infections liées aux CVC
DEFINITION
Présence
de
micro-organismes
à
la
surface interne et/ou externe du cathéter
responsables d'une infection locale et/ou
générale
XIIème Conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence, 24 Juin 1994 :
Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation. Réan Urg 1994, 3 (3 bis): 321-330.
Infections liées aux CVC
PHYSIOPATHOLOGIE
L’infection est précédée par la colonisation de
l’extrémité distale du cathéter par des microorganismes.
3 VOIES DE CONTAMINATION
F cutanée
F endoluminale
F hématogène
Infections liées aux CVC
PHYSIOPATHOLOGIE
voies de contamination
1 - Voie cutanée (périluminale)
la plus fréquente (65%) -KT de courte durée
à partir de la flore cutanée du patient
• le plus souvent par colonisation progressive du
cathéter le long de son trajet sous-cutané et sur
sa surface externe
• parfois lié à la pose
Snydman DR and al. Lancet1982; 2: 1385-1388.
Cooper Gland al. N Engl J Med 1985; 312: 1142-1147.
Infections liées aux CVC
PHYSIOPATHOLOGIE
Voies de contamination
2 - Voie endoluminale
35% (KT longue durée)
• le plus souvent secondaire aux manipulations
septiques des raccords
Linares J and al. J Clin Microbiol 1985; 21: 357-360.
Infections liées aux CVC
PHYSIOPATHOLOGIE
Voies de contamination
3 - Voie hématogène
jusqu'à 15% des infections des CVC en réa
colonisation de la portion intravasculaire du cathéter au cours
de bactériémies provenant d’un foyer infectieux situé à
distance.
Formation d ’un manchon de fibrine à l ’extémité du KT
• 4 - contamination du liquide de perfusion.
• (exceptionnel)
Infections liées aux CVC
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes de la colonisation
• Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter
• Adhésion et accumulation de micro-organismes
• Production par certaines bactéries de substances
polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).
– (pyo & SCN)
Marrie T and al. J Clin Microbiol 1984; 19: 687-693.
Infections liées aux CVC
ASPECTS CLINIQUES
Infection locale
pus au point de ponction du cathéter +++
permet d ’affirmer l ’ILCV -mais ne dispense pas de la bactério
• inflammation cutanée et/ou sous-cutanée
• signes en faveur d’une
cellulite,
thrombose veineuse,
thrombophlébite infectieuse
Infections liées aux CVC
ASPECTS CLINIQUES
Infection générale
• Signes mineurs:
fièvre, frissons, hyperleucocytose
• Signes majeurs:
syndrome septique avec ou sans choc
Infections liées aux CVC
ASPECTS CLINIQUES
Typiquement
F Les signes cliniques et biologiques ne cèdent pas
tant que le cathéter est laissé en place,
F S’ils persistent après l’ablation du cathéter:
évoquer le diagnostic de thrombophlébite suppurée ou
de foyer infectieux secondaire (endocardite,
localisation osseuse...)
Infections liées aux CVC
ASPECTS CLINIQUES
Dans la majorité des cas
F Cessation du syndrome infectieux et de la
septicémie dans les heures qui suivent
l'ablation du cathéter (critère rétrospectif)
MAIS 3/4 des CVC sont abusivement retirés
-porter un diagnostic CVC en place
-la clinique est insuffisante & bactério indispensable
-distinguer colonisation / infection
Infections liées aux CVC
ÉPIDEMIOLOGIE
F Incidence non connue avec précision en raison de l’hétérogénéité des
définitions :(1 à >40%)
Le diagnostic de certitude nécessite la culture des cathéters
Dans la littérature nord-américaine, les bactériémies primaires
(hémocultures positives sans origine connue) sont censées être le reflet de
ces infections chez les patients porteurs d’un cathéter
 États-Unis :
Raad II and al. Clin Infect Dis 1992, 15: 197-210
Mermel LA. Nutrition 1997;13 (4 Suppl) : 2S-4S.
 Europe :
CTNIN, 100 recommandations pour la lutte et la prévention des infections
nosocomiales, 1999.
Infections liées aux CVC
SEPTICÉMIES LIÉES AUX CVC
Définitions
Sepsis probablement lié au cathéter ou septicémie primaire
• isolement dans une ou plusieurs hémocultures d'un micro-organisme
commensal cutané*, d'un S. aureus ou d'un Candida chez un patient présentant
des manifestations cliniques de sepsis (fièvre, frissons, hypotension) en l'absence
de foyer infectieux autre que le cathéter
Sepsis certain lié au cathéter
• septicémie primaire (quelque soit le micro-organisme en cause) pour laquelle il
existe une preuve clinique ou bactériologique quantitative impliquant le cathéter
comme source de l'infection; cette preuve doit faire partie de l'un des quatre
critères suivants:
- Pus au site d'insertion, isolement du même germe dans le pus et dans le sang
- Sepsis clinique réfractaire aux antibiotiques mais cédant après l'ablation du
cathéter
- Culture quantitative du cathéter positive avec isolement du même germe sur le
cathéter et dans le sang
- Hémocultures quantitatives prélevées sur le cathéter en cause positives avec une
numération de germes =10 fois celle effectuée simultanément sur une veine
périphérique
*
Les micro-organismes commensaux cutanés comportent les Staphylocoques à coagulase négative et les espèces suivantes:
Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium.
Raad I and al. Clin Infect Dis 1992;15:197-208.
Infections liées aux CVC
Définitions CTNIN
100 recommandations pour la lutte et la prévention des infections nosocomiales 1999
F Infection locale
Pus franc ou liquide puriforme au niveau de l ’émergence ou la tunnelisation du cathéter
F Infection sur cathéter avec bactériémie
ET un des critères suivants :
Cas 1 : Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périphérique.
Cas 2 : Culture positive du cathéter (méthode quantitative de Brun-Buisson :  1000 UFC /ml ou méthode
semi-quantitative de Maki : > 15 UFC)
Cas 3 : Le rapport de la concentration en micro-organismes (UFC:ml) de l ’hémoculture prélevée sur cathéter
à la concentration en micro-organismes (UFC/ml) (des) de l ’hémoculture(s) périphérique(s) est  5.
UFC/ml (hémoculture prélevée sur cathéter)
> 5
UFC/ml (hémoculture périphérique)
Cas 4 : Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48h après l ’ablation du
cathéter.
Cas 5 : Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter
Infections liées aux CVC
ÉPIDEMIOLOGIE
Expression des résultats
F Taux d’incidence (% ou ‰):
nombre de nouveau cas d’infection sur CVC
nombre de patients ayant un CVC
F Densité d ’incidence (% ou ‰) :
nombre de nouveau cas d’infection sur CV
nombre de jours d ’hospitalisation des patients ayant un CVC
F Densité spécifique d’incidence (% ou ‰) :
nombre de nouveau cas d’infection sur CVC
nombre de jours de cathétérisme
Infections liées aux CVC
EPIDEMIOLOGIE
Pourcentage de bactériémies nosocomiales
dont l'origine est un CVC
Weinstein
Bactériémies primaires
KT intravasculaire
1975-1977
n = 500
(%)
25
3,6
Gatell
Roberts
1983-1986 1984-1987
n = 543
n = 1244
(%)
(%)
53
18
27
81
Mylotte
Pittet
1984-1987
n = 731
(%)
20
1987-1990
n = 1039
(%)
63
11,5
18
Weinstein MP, and al. Rev Infect Dis 1983; 5: 54-70.
Gatell JM, and al Rev Infect Dis 1988; 10: 203-210.
Roberts FJ, and al. Rev Infect Dis 1991; 13: 34-46.
Mylotte JM, and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: 455-464.
Pittet D, and al. 1992, in Brachman PS and Benett JV, eds. Hospital infections, 3rd ed.
Little, Brown, Boston MA. 405-439.
Infections liées aux CVC
EPIDEMIOLOGIE
Incidence
F Incidence des infections locales et/ou générales
environ : 10 % (2% à 35%)
F Incidence des bactériémies liées aux CVC en réanimation
environ 5 % (2.5 à 6.5%)
F Densité spécifique d’incidence
Pittet D J. Chemother 1995 ; 3 : 55 - 66.
Raad I Lancet 1998 ; 351 : 893 - 898
environ 3 ‰ « jours-cathéters ».
*MétaAnalyse: 60 études: 94595 jours KT:
DIS:
ILCV= 2,7‰
Colonisation= 13,5‰
Rijnders JA CID 2002; 35: 1053-8
Infections liées aux CVC
FACTEURS DE RISQUE
Liés au cathéter
F Nombre de lumieres: NON; Absence de tunnelisation ?
F Matériau : polyéthylène > PVC > silicone > polyuréthane
F Site d’insertion : fémoral > jugulaire interne > sous-clavière
F Durée du cathétérisme (<3j=0% de risque; 3-7j=3-5%; >7j=5-10%)
F Manipulations de la ligue veineuse :
- fréquence de manipulation des lignes
- fautes d’asepsie : rupture du système clos
- (mauvaise) expérience de l’opérateur (temps de pose)
Clementi E, and al. Réan Urg 1994; 3 (3 bis): 343-346.
Moro ML, and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 253-264.
Maki DG and al. Ann Intern Med 1973; 7: 867-887.
Brun-Buisson C and al. Arch Intern Med 1987; 147: 873-877.
Infections liées aux CVC
FACTEURS DE RISQUE
Liés au patient
F Ages extrêmes < 1 an ou > 60 ans
F Pathologie sous jacente grave, trachéotomie
F Infections à distance, septicémie
F Diminution des défenses anti-infectieuses
- atteinte cutanée (brûlés, Lyell)
- cancer, SIDA
Richet H, and al. Eur J Clin Microbiol 1990; 28 : 2520-2525.
Yeung C, and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9: 154-158.
Infections liées aux CVC
PROFIL MICROBIOLOGIQUE
% 50
40
30
20
CVC colonisé
autres
P. aeruginosa
Entero./Streptoc.
S. aureus
Levures
BGN
0
SCN
10
Bactériémie sur
CVC
Mermel L and al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1729 - 1737
Infections liées aux CVC
PROFIL MICROBIOLOGIQUE
Le type de germe est fonction
F de la physiopathologie de l ’infection :
- contamination directe de la ligne : SCN
- colonisation à partir d ’un foyer à distance :
S. aureus, BGN
F du terrain
- immunodéprimés : P. aeruginosa, levures
*En 10 ans :
-diminution des BGN & SA
-augmentation des SCN & Candida
-apparition d ’opportunistes (B. cereus, Malassezia)
Infections liées aux CVC
MORBIDITE - MORTALITE
Le plus souvent résolution spontanée des signes de sepsis
après retrait ou changement du cathéter
Gatell JM and al Rev Infect Dis 1988, 10: 203-210
Maki DG and al. Ann Intern Med 1973, 79: 867-887
* Augmente la durée d'hospitalisation de 15j
• mortalité attribuable : = 20% en réa chir
de 2% pour SCN
à plus de 60% pour P. aeruginosa
Pittet D and al. JAMA 1994, 27: 1598-1601
• morbidité
complications majeures 32 à 75 %
Arnow PM and al. Clin Infect Dis 1993, 16: 778-784
Soufir L and al Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20:396-401
• Cas-temoins appariés sur gravité (ILC vs non expo au risque)
• Mort globale: 50 vs 21% lié au choc > ajustement : NS (simple tendance)
Infections liées aux CVC
METHODES DIAGNOSTIQUES
Cathéter retiré
Culture de l'extrémité distale du cathéter
Le diagnostic d'infection rétrospectif
impose le retrait, souvent inutile, du cathéter.
+++75% des cas : retrait inutile+++
Infections liées aux CVC
Culture de l'extrémité distale du cathéter (1)
F Culture qualitative en milieu liquide
(en immersion sur bouillon: Se non Sp- mélange inf/colo)
F Culture
semi-quantitative sur milieu gélosé :
Maki
Seuil d’infection 15 UFC par plaque de gélose (arbitraire)
(Se:100% Sp:20-50% - n ’étudie que la partie ext du KT)
Maki DG and al.. N Engl J Med 1977;296:1305-1309
Culture de l'extrémité distale du cathéter (2)
– Culture quantitative en milieu liquide :
• Méthode Cléri modifiée par Brun-Buisson
– qq cm trempés dans 1 ml S. phy ensemensé sur gélose
Seuil d’infection : 103 UFC/ml -Se:88%, Sp:97%
Cleri DJ and al. J Infect Dis 1980;141:781-786
Brun-Buisson C and al. Arch Intern Med 1987;147:873-877
– Cultures quantitatives > sonication
• (exo + endoluminale) augmente la Se
Sheretz J Clin Microbiol 1990
METHODES
DIAGNOSTIQUES
Cathéter laissé en
place
Infections liées aux CVC
METHODES DIAGNOSTIQUES
Cathéter laissé en place
Aucune méthode n ’est parfaite :
ne ce conçoit qu ’en l’absence de choc
Culture du site cutané d'insertion du cathéter et/ou du
pavillon: grande valeur prédictive négative
Bjornson H S and al. Surgery 1982; 92:720-725.
Hémocultures
en cas de suspicion de bactériémie liée au cathéter
à réaliser selon des protocoles précis
METHODES DIAGNOSTIQUES
Cathéter laissé en place
• 1- Culture du point de ponction (écouvillon)
• >2/3=porte d'entrée cutanée (seuil>103 CFU) (colo/inf?)
• interet : VPN=100% : permet d'affirmer l'absence d'ILC en
cas de suspicion clinique (Mahe- Rean Urg 98)
non rentable en systématique
• doit être orientée par la clinique (Raad Clin Infect Dis 95)
• Se:18->75%; Sp: 83->100%; VPP: 13->100%; VPN: 88->92%
• 2- Culture du pavillon (raccord du CVC)
• pas d'interet si CVC de courte durée (>15j)-interet si associe
culture du point de ponction (Fan- J Hosp Infect 1988)
METHODES DIAGNOSTIQUES
Changement sur guide
• Interèt:
• - évite les changements de sites inutiles voire dangereux
• Inconvénients:
• - laisse en place un CVC infecté 24h au même site
• - si infecté consome 2 CVC
• - réservé au situations non graves avec suspicion
modérée
Infections liées aux CVC
Méthodes utilisant les hémocultures
Hémocultures quantitatives sur «isolators pédiatriques»
• prélevées simultanément sur le cathéter et sur une veine
périphérique
• « ne doivent être réalisées que s’il existe déjà une
hémoculture périphérique positive » (+/-)
F infection liée au CVC si le comptage des germes de
l’hémoculture sur cathéter / comptage des germes de
l’hémoculture périphérique > 4; VPP=100%
(Douart- rean urg 94) :
Infections liées aux CVC
Méthodes utilisant les hémocultures
Délais différentiels de culture
• hémocultures qualitatives prélevées simultanément sur le
cathéter et sur une veine périphérique
F infection liée au CVC si l’hémoculture prélevée sur le
cathéter pousse au moins 2 heures plus vite que
l’hémoculture prélevée en périphérie
(F. Blot et al.- Lancet 1999;354:1504-7)
Méthodes utilisant les hémocultures
• Gram sur HC-CVC avec AOLC
• (acridine-orange leucocyte cytospin) 100 microl sg->UV
• diagnostic rapide CVC en place
• (Se:96%, Sp:92%, VPP:91%, VPN:97%)
• (Kite lancet 99- Rushforth lancet 93)
METHODES DIAGNOSTIQUES
Conclusions
• -Jamais d'examen ni de retrait systématiques
• - si suspicion + urgence (choc)... :
– ablation+AB proba + Hc + culture du CVC (mth CQ/CBB)
• - suspicion en dehors de l'urgence:
•
•
•
-culture du point de ponction: si (-) => élimine ILC
-Hc couplées (+) & differentielle > 4 => affirme ILC
-si Hc (-) et doute persiste => chgmt sur guide
Infections liées aux CVC
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-1
Dépend de plusieurs facteurs






type d’infection : locale ou générale
sévérité de l'infection
micro-organismes présumés ou identifiés responsables
type et zone d'implantation du cathéter
type de patient
nécessité ou intérêt du maintien en place du cathéter
 75% des CVC sont retirés à tord
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Faut-il retirer le cathéter?
Infections liées aux CVC
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-2
Faut-il retirer le cathéter?
F Oui sans aucune alternative dans les cas suivants
• syndrome septique sévère ou choc septique, en l'absence
d'autre cause évidente d'infection et/ou
• sepsis local (cellulite) et/ou
• cathéter inutile.
F Pas nécessairement dans les autres cas
F Discussion cas par cas du changement sur guide du cathéter
• uniquement en absence de signe local d’infection
• en mettant toujours en culture le cathéter retiré
Infections liées aux CVC
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-3
Faut-il administrer une antibiothérapie?
F Oui sans aucun doute quand
• il existe un syndrome septique sévère ou choc septique.
• certains germes sont en cause: S. aureus, Pseudomonas sp, Candida sp.
• les patients sont immunodéprimés ou neutropéniques.
F Mais pas nécessairement dans les autres cas.
En cas d’infection liée au CVC, son simple retrait conduit en général à
une apyrexie rapide et stable (surtout lorsqu'un Staphylocoque à coagulase
négative est en cause.)
F L'antibiothérapie est alors discutée cas par cas.
Infections liées aux CVC
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-4
Quelle antibiothérapie administrer?
F La prescription empirique doit tenir compte
• des germes habituellement responsables,
bactéries à Gram positif et à Gram négatif
levures à discuter chez immunodéprimés et/ou en fonction du
contexte clinique.
si possible bithérapie en cas de bactériémie
• de l'écologie du patient et/ou du service et
• du terrain du patient
F Le traitement doit être réévalué à la 48ème heure
durée de traitement 15 à 30 jours selon les auteurs
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-5
• Selon le germe:
• 1-SCN : maintient du CVC, AB courte durée
• bien qu'il existe des résurgences possibles qqsoit durée ttt
• 2-SA :
retrait CVC + 4-6 sem AB (Vanco) car possiblité de
thrombophlebite suppurée et métastases septiques
• 3-Candida : retrait conseillé durée fct idp, CVC...
• souvent long (AmphoB ou Imidazolés(±))
• 4-BGN : Pyo, Xanthomonas, Acineto : retrait conseillé
• 5-Bacillus, Mycobactéries, plurimicrobien = retrait CVC
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-6
• A. PRESOMPTION D'INFECTION LOCALE
• 1-Superficielle : point d'insertion purulent
• = Hc + écouvillonage
• = soins locaux + AB sans ablation du CVC
• évaluation à 48h : retrait du CVC si T° persiste ou si Pyo
• 2-Profonde : cellulite du trajet ss cut
• = Hc + écouvillonage
• = souvent retrait du CVC (gravité potentielle) et si bactério (+)
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-7
• B. PRESOMPTION D'INFECTION SYSTEMIQUE
• T°inexpliquée, ± signes locaux ± absence d'autre foyer ou persistance d'Hc
(+) sous AB
Pas de retrait systematique
• *Retrait si
-CVC non indispensable +++
•
-si signes de gravité (choc...)+++
• => mise en culture (CQ-CBB)
• *Pas de retrait -si risque au chgmt de site
•
-si absence de signe de gravité
• =>couplage Hc CVC/periph
+
écouvillon
• *T° persiste à H48 ou Hc (+) = retrait CVC
• 50-90% des ILC sont controlées CVC en place
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-8
• C. CHANGEMENT SUR GUIDE
•
•
•
•
•
Quand chgmt site = dangereux (si non tunnelisé)
-permet la bactério du CVC:
*si CVC(+)
: SA, Candida, Pyo= retrait + chgmt site
: SCN = laisser CVC en place
*si CVC (-)
= arret AB
• D. VERROU AB
• haute concentration dans un CVC fermé
• - Amiklin 5 mg / 2ml SPhy (conc x 100 CMI) répété tous les j pdt
2-3 sem
inconv: CVC inutilisable & non validé en réa
• Verrou sans AB (TriSodiqueCitrate) KT-HD (Nephro Dial Transp 2002)
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-9
• E. THROMBOPHLEBITE SEPTIQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
Devant une T° persistante > 48h : suspect et recheche:
-Endocardite (+++ si Swan)
-Intolérance aux AB
-Thrombophlebite (signes d'obstruction veineuse, persistance
d'Hc(+), apparition de metaseptique tq abcès pulmonaire...)
CAT:
-retrait CVC
-écho/doppler/angio
-TTT > 4 sem
-Héparine à dose efficace (fibrinolytiques?)
CONCLUSIONS
La mise en place d’un CVC et son maintien
représentent des risques pour le patient
Frespecter scrupuleusement les indications des CVC
Fretirer sans délai un CVC devenu inutile