La scintigraphie
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Infection et scintigraphie Anne Hitzel Indications • Infections ostéo-articulaires • Hyperthermie d’origine inconnue • Infections vasculaires Le radiopharmaceutique idéal de l'infection • • • • • • • Disponible Simple d'emploi Visualisation rapide du site infectieux Pas d’accumulation physio. dans les zones étudiées Sensibilité et spécificité élevées Non toxique N'entraîne pas de réponse immune Les radiopharmaceutique disponibles • • • • • Diphosphonates-99mTc Leucocytes marqués à l'HMPAO-99mTc Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires 67Ga FDG Scintigraphie osseuse • Temps précoces + tardifs • Sensible +++ • Spécificité +/- ’Os’ normal = pas d’infection Sensibilité ~ 100% Ostéomyélite tibia CA D 97 10607 28/11/97 Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation • Prélèvement sanguin • Isolement des leucocytes et des polynucléaires – Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur – Sédimentation du sang => récupération des GB – Centrifugations pour récupérer les PN • Marquage des PN au 99mTc-HMPAO Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation • Réinjection des PN autologues marqués au HMPAO • Le plus rapidement possible • Images sous caméra 99mTc- Leucocytes marqués • Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection – Sur la zone suspecte – Sur une éventuelle porte d'entrée • Evolution de la fixation à 2 temps différents • Examen négatif si temps tardif normal Leucocytes marqués • Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte • Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps • Indications : – détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en particulier sur prothèse • se 97%, sp 90% – diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires Scintigraphies Polynucléaires Phosphonates Indications en pathologie ostéo-articulaire • Ostéo-arthrite • Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique • Infection sur prothèse • Ostéomyélite compliquant le pied diabétique • Après une scintigraphie osseuse en l'absence de traumatisme osseux récent Infection osseuse 99mTc-HMPAO-Leucocytes Genoux FA 1h Genoux FA 2h Genoux FA 4h Genoux FA 24h Descellement ou Infection ? 99mTc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4h Bassin FP 4h Bassin FA 24h Bassin FP 24h Absence d’infection OS 99mTc-HMDP 5 min 3h PN 99mTc-HMPAO 2h 4h Infection osseuse et fistule cutanée 99mTc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4h Bassin FP 4h Bassin FA 24h Genoux FA 24h Infection extra-osseuse Détection d’infection de matériel exemple : recherche d’infection ventriculaire gauche Heartmate II 130 x 45 mm Problème : évaluer l'infection Bactériologie? Imagerie morphologique? Scintigraphie aux leucocytes marqués ? TEP au FDG TEP au FDG TEP au FDG Médecine nucléaire et thyroïde La thyroïde Cartilage thyroïdien Pyramide de Lalouette Lobe gauche Isthme Lobe droit Veine jugulaire interne Carotide primitive Trachée Thyroïde : coupe transverse Muscle sternocleïdomastoïdien Thyroïde Trachée Oesophage Jugulaire interne Vertèbre C6 Carotide primitive Thyroïde en échographie Isthme Lobe droit Trachée Lobe gauche Veine jugulaire interne Artère carotide primitive Thyroïde : fonction complexe Hyperthyroïdie Prévalence 0.2 à 1% Sex Ratio F/H=7 • Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme • Troubles neuropsychologique: nervosité, agitation, tremblement, asthénie • Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose • Thyrotoxicose - Sujet âgé +++ Hyperthyroidies Causes de l’hyperthyroïdie • Trop de tissu fonctionnel – Adénome – Carcinome (rare) • Trop de stimulation – Adénome hypophysaire (TSH) – Basedow • Iatrogénie Hypothyroïdie Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8% • Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation • Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque • Syndrome musculaire : crampe, perte de force Causes d’hypothyroïdie • Manque de tissu – Agénésie – Destruction (chirurgie ou irradiation) – Auto-immune – Virale • Manque de stimulation (déficit en TSH) • Carence en iode Thyroïde et Médecine Nucléaire • Approche diagnostique – Scintigraphie thyroïdienne • 99mTc, 123I • Approche thérapeutique – Traitement des hyperthyroïdies – Traitement des cancers thyroïdiens 131I Approche diagnostique Dans quelles circonstances ? -Troubles biologiques thyroïdiens -Découverte de nodules à l’échographie THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE Lobe gauche Lobe droit Isthme Hyperthyroidies • Avec fixation homogène sur traceur – Maladie de Basedow TSH T3, T4 Hyperthyroidies • Avec fixation homogène sur traceur – Maladie de Basedow Hyperthyroidies • Avec hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéro-nodulaire Hyperthyroidies • Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéronodulaire Hyperthyroidies • Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéronodulaire Hyperthyroidies • Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéronodulaire Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie Nodules • Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à l’échographie – Nodules chauds – Nodules froids Nodules Thyroïdiens • Prédominance féminine • Incidence augmente avec l’âge et la carence iodée • La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas • Environ 5 % des nodules sont des cancers Nodule froid Scintigraphie thyroidienne blanche Contaminations iodées : circonstances • Radiologique – Produits de contraste • Iatrogène – Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode (Cordarone) Thyroïde et thérapeutique Thérapeutique • Iode 131 • Traitement des hyperthyroïdies • Traitement des cancers thyroïdiens Traitement Iode 131 • Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope) • Radiothérapie métabolique (l’iode radioactif suit le métabolisme de l’iode stable) • Efficace simple peu couteux Hyperthyroïdie • But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en excès les hormones thyroïdiennes • Principes thérapeutiques : – TTT médical (antithyroïdiens) – Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie) risques de la chirurgie hypothyroïdie certaine – Iode 131 Hyperthyroïdie • Traitement de 1ère intention : antithyroïdiens de synthèse – bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne – effets secondaires: - hypothyroïdie iatrogène réversible - intolérance digestive, cutanée - rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas) - agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du 1er mois de traitement utilité d'un contrôle hématologique régulier Hyperthyroïdie • Traitement par iode 131 administration facile, faible coût • Contre-indication : grossesse • Objectifs de l’irathérapie : guérison de l’hyperthyroïdie ( hypothyroïdie secondaire) • Délai de guérison : environ 6 mois – Guérison : 70-80% – Hypothyroïdie : 10-21% • précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire) • tardive : 30-50% à 10 ans – Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4-18% Cancer thyroïdien Classification histologique • K papillaires • K vésiculaires Thyroglobuline • K médullaires Thyrocalcitonine • K anaplasiques Carcinome papillaires • 60 % des cancers thyroïdiens • Réseau de petites papilles recouvertes par une seule rangée de cellules cylindriques • Sujets jeunes • Multifocaux, non encapsulés • Métastases ganglionnaires • Métastases à distance relativement rares Carcinomes vésiculaires • 30 % des cancers thyroïdiens • Bien ou peu différenciés (trabéculaires) • surtout vers 40 ans • Encapsulés • Peu de métastases locales ganglionnaires • Diffusion par voie sanguine (os, poumons) Carcinomes anaplasiques • Indifférenciés • Rares (< 5 %) • Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites cellules • Evolution naturelle des cancers différenciés? • Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique Carcinomes médullaires • 5à7% • Non concernés par le métabolisme de l'iode • Formes sporadiques ou familiales • Evolution loco-régionale et métastatique à distance Épidémiologie • H << F (1/2,5) • Après 40 ans – 4 % avant 20 ans – 20 % entre 21 et 40 ans – 35 % entre 41 et 60 ans – 41 % après 60 ans Etiologie • Aucune (> 95 % des cas) • Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la thyroïde • Autres facteurs étiologiques : plus rares – Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens) – 20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2A associant au cancer un phéochromocytome et ou une hyperparathyroïdie) Présentation clinique • Nodule thyroïdien isolé • Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition • Caractère évolutif? • Recherche d'adénopathies • Plus rarement : – Goître – Adénopathie cervicale isolée – Métastases isolées Moyens thérapeutiques 1er temps : la chirurgie • Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires 2ème temps : l'iode radioactif • Captation par la thyroïde et les métastases des cancers différenciés Cancer de la thyroide • Objectifs du traitement par 131I – Détruire les reliquats normaux – Détruire une éventuelle maladie métastatique Moyens thérapeutiques • Administration de 1,11 à 3,7 GBq (30 à 100 mCi) d'131I • Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire • Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh • augmentation du taux de TSH plasmatique • activation des éventuels foyers secondaires Traitement par iode 131 • Stimulation en préparation à l’ablation du tissu thyroïdien par 100 mCi d’iode 131 • Sevrage hormonal • Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible risque maintenus sous traitement freinateur par T4: 2 injections IM à 24 heures d’intervalle • Administration de l’iode 24 heures après la dernière injection de thyrogen Moyens thérapeutiques • 3ème temps : le traitement hormonal substitutif • Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas d’hypo ou hyperthyroïdie) • Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser l'apparition de métastases • Cible biologique : – TSHUS < 0,10 mUI/l – T3L normale Surveillance des cancers différenciés • Clinique • Biologique (T3L, TSHUS, Thyroglobuline) • Echographique • Contrôles sous stimulation à 6,18, 36 mois puis tous les 5 ans Pronostic du cancer de la thyroïde • Survie en fonction du type anatomopathologique : – Cancers papillaires : 92 % à 20 ans – Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans – Cancers médullaires : 60 % à 10 ans – Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans Pronostic du cancer de la thyroïde • Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue) • Sexe (évolution plus favorable chez la femme) • Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié) • Capacité à fixer l’iode d’éventuelles métastases Modalité d’administration de l’131I – Chambre protégée car émission g – Activité 100 mCi – Scintigraphie à J2 - J3 – Tissus non thyroïdiens irradiés • Sang, moelle osseuse • Tissus avec transporteur iodure : Organes d’élimination : reins, colon Cancer thyroïdien • Contre indications – Grossesse • Effets indésirables – "obligatoires" • Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato – "aléatoire" • Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins, vessie) • En cas de doses répétées La scintigraphie Cancer thyroïdien différencié Radioprotection patient • Physiologique – Reliquat thyroïdien – Gastrique A jeun • Elimination – Urinaire – Salivaire – Digestive Hygiène +++ Bonne hydratation Jus de citron Laxatif Cancer thyroïde • Etiologie – Irradiation cervicale dans l’enfance • Cancer de la thyroïde – 3700 cas / an – 430 décès / an (0,2 % des cancers) – Prévalence 60 000 (0,1%) • Nodules thyroïdiens – Micronodules 20-70% population Modalités administration • • • • Gélule 100 mCi Chambre plombée 2 - 5 jours Gestion des déchets
