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Risque et tabagisme
Jean-François E T T E R
Dr. ès sciences politiques, privat docent,
maître d'enseignement et de recherche
Institut de médecine sociale et préventive
Université de Genève
E-mail: [email protected].
Cours pour le DSP, 22 mai 2003
Plan
 Mortalité
et prévalence
 Sous-évaluation
du risque par les fumeurs
 Manipulations
de l'information sur les risques par
l'industrie du tabac:
- cigarettes légères
- tabagisme passif
 Prise
de risque et traits héritables de tempérament:
modèle de Cloninger
 Application:
programme interactif sur Internet
Prévalence du tabagisme, Enquête Suisse de Santé
50
43
40
31
1992
1997
%
30
30
33
20
10
0
Adultes
15 - 24 ans
Consommation tabac, Suisse (>=1x/sem.) (SFA-ISPA)
40
%
30
20
10
0
Boys 11-12 Boys 13-14 Boys 15-16 Girls 11-12 Girls 13-14
Girls 15-16
1986
2.8
4.8
21.7
1.2
7.8
25.7
1994
2.2
6.5
22.1
0.5
7.5
25.4
1998
1.7
8.5
31.1
0.6
11.6
29.8
2002
1.8
9.1
26.5
1.1
7.9
25
1986
1994
1998
2002
Consommation journalière de tabac, Suisse (SFA-ISPA)
30
%
20
10
0
Boys 11-12 Boys 13-14 Boys 15-16 Girls 11-12 Girls 13-14
Girls 15-16
1986
1.4
3.3
17.6
1.2
5
19.3
1994
0.9
3.6
16
0
4.3
17.1
1998
0.7
5
22.9
0.1
5.1
21.2
2002
1.2
6.3
19.2
0.6
3.8
17.9
1986
1994
1998
2002
Consommation cigarettes / habitant
2880
ga
rie
Bu
l
rè
ce
n
Ja
po
is
se
Su
ne
Al
le
m
ag
Fr
an
ce
3322
2092
US
A
1814
1775
3230
2950
G
Suisse: 4ème plus forte
consommation de cig.
sur 73 pays (2000)
Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in
tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.
Minutes of labor / Marlboro pack
50
40
Switzerland: 3rd cheapest
cigarettes in 48 countries
30
39.7
%
26
17.6
20
18.4
20.5
12.5
10
0
Geneva N.York
Berlin
Paris
Milan
London
Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.
http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35
Mortalité
 8'500 décès / an (Peto & Lopez)
 Sida = 42, accidents route = 582
 1 décès sur 7
 13 années de vie perdues
 22 années de vie perdues si décès < 69 years
Mortalité causée par le tabagisme:

21% de tous les décès par cancer

44% de tous les décès par cancer chez hommes <69 ans

83% de tous les décès par cancer du poumon

62% de tous les décès par BOPC

51% de tous les décès par cancer aéro-digestif supérieur

Décès dans 30 prochaines années
= chez fumeurs ACTUELS

Coût social = 5 à 10 milliards CHF par an (Univ. NE)
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
Taux mortalité
Registre GE Tumeurs: mortalité cancer poumon, femmes
30
25
20
15
10
5
0
Geneva: trends in mortality from breast & lung cancer, women
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Breast, observed
Lung, observed
Linear trends
breast
lung
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
France: projections pour 2020
deaths x 1'000
250
160
200
150
All
Women
100
60
50
50
5
0
2000 observed
Source: C. Hill
2020 foreseen
Heavy Cigarette Smoking* Among Adults Aged
25+ by Education – United States, 1974 -2000
35
30
Percent
25
20
15
10
5
0
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Year
<12
Source: NHS, 1974-2000
*Smoking 25+ cigarettes per day
12
13-15
>=16
Modèles psychologiques
Explication du comportement lié à la santé:
Risques => comportement

Health Belief Model (Becker + Janz)

Social Learning Theory (Bandura)

Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein)

ASE model (DeVries)

Relapse prevention (Marlatt + Gordon)

Transtheoretical model of change (Prochaska)
Libre choix?
Sous-information
sur risques
+
dépendance
=
pas de libre choix
Methods – Beliefs About Nicotine Delivery Devices (BAND)
 Hyland,
Cummings, Giovino et al.
 Society for Research on Nicotine and Tobacco,
Savannah, Georgia February, 2002
 Nationally
representative sample of 1,046 current
adult smokers (>18 years of age)
 25-minute telephone survey
 Random digit dial
 May—September, 2001
 Response Rate: 77%
Nearly all smokers report being adequately
informed about smoking…
Do you consider
yourself to be
adequately
informed about
the health risks
from smoking?
94%
5%
1%
0%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Don't Know
Disagree
Agree
Source: Hyland et al. Smoker Misperceptions... SRNT Savannah Febr 2002.
Almost half of smokers believe they are not at
greater risk of disease compared to others their age
54%
32%
Heart Attack
7%
7%
58%
31%
Cancer
3%
8%
62%
27%
Lung Cancer
4%
7%
0%
10%
Don't know
20%
Lower
30%
40%
50%
About the same
60%
Higher
70%
… however, many smokers do not understand the lung
cancer risks from smoking
24%
Cigarette still have not been proven
to cause cancer
67%
9%
53%
Cigarette companies have not
admitted that smoking can cause
lung cancer
33%
14%
32%
Pollution causes more cancer than
smoking
48%
20%
0%
Don't know
Disagree
Agree
10
%
20
%
30
%
40
%
50
%
60
%
70
%
80
%
Most smokers believe they will quit smoking …
Do you think you
will quit smoking?
70%
21%
9%
32%
Quit in the next
year
Quit in the next 5
years
0%
48%
20%
56%
38%
6%
10%
20%
30%
40%
Don't know
No
50%
Yes
60%
70%
80%
…especially before they have any adverse health effects
Do you think you
will quit smoking
before you
experience a
serious health
problem caused
by smoking?
60%
31%
9%
0%
10%
20%
30%
Don't know
40%
No
50%
Yes
60%
70%
Delusion gap
(Jarvis et al. BMJ, 9 mars 2002;324:608)
Quand vous avez commencé à fumer, vous attendiez-vous à ce
que les cigarettes entraînent un aussi forte dépendance?
Non, 95%
Oui, 5%
151 fumeurs et ex-fumeurs,
Stop-tabac.ch, 2003
Cigarettes "légères"
 Marlboro
Light: marque la plus vendue aux USA
 Machine
à fumer: 35 mL, durée 2s chaque 60s
 Cigarettes
"élastiques": peu de goudrons et nicotine sur la
machine, beaucoup au fumeur
 Ventilation
 Additifs
du filtre, tabac recomposé, papier poreux,
chimiques (10% du poids)
Test de ABE.CH, cigarettes vendues en Suisse, 1999
Volume :
35 mL => 45 mL
Intervalle 60s => 30s
Ventilation: 1/2 obturé
Camel Filtre
Mary Long Filtre
Marlboro Rouge
Muratti Ambassador
Marlboro Lights
Parisienne Mild
Philip Morris Super Lights
Barclay normal
Select Ultra
Goudrons
x2
x2
x2
x 2,5
x 2,75
x 2,75
x 3,25
x 3,5
x 6,5
Nicotine
x2
x2
x2
x 2,25
x 2,5
x 2,5
x 2,75
x 3,25
x7
Cigarettes "légères"
 Toutes
les cigarettes délivrent 1 à 2 mg nicotine:
COMPENSATION
croient que  danger et  dépendance
 Fumeurs

adénocarcinomes, pas  cardio-vasc (1/4 mortalité)
 Enquête
GE, 494 fumeurs + ex-fumeurs, 1999
 Variables
associées indépendemment avec fumeur "Light"
- femmes, plus jeunes (goût plus doux)
-  intention d'arrêter de fumer
-  intention de diminuer consommation cig.
(Preventive Medicine, +Reuters)
Over half of smokers believe past technologic
changes to cigarettes have made them safer.
Has the removal of additives made
cigarettes less dangerous to the
smoker?
Has the addition of filters made
cigarettes less dangerous to the
smoker?
Has the reduction of tar made
cigarettes less dangerous to the
smoker?
Has the reduction of nicotine made
cigarettes less dangerous to the
smoker?
50%
40%
10%
60%
35%
5%
58%
36%
6%
48%
46%
6%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Don't Know
No
Yes
Many smokers interpret terms like ‘mild’ and ‘no
additives’ as safer.
High tar cigarettes are at least 2X as
likely to cause illness as low tar
cigarettes
50%
33%
17%
25%
The milder the smoke the less
dangerous the cigarette
66%
9%
31%
Low nicotine means less addictive
63%
6%
55%
Cigarettes with additives are more
harmful
27%
18%
0%
Don't Know
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Disagree
Agree
Risque perçu si fumeur de cigarettes "légères": enquête à GE
1999, 494 fumeurs et ex-fumeurs (Preventive Med., Reuters)
 "Comparé au risque de cancer du poumon chez les fumeurs
de cigarettes 'Normales', quel est le risque chez fumeurs de
cigarettes 'Légères' "

Risque plus bas,
27%
Le même risque,
60%
Risque plus
élevé, 7%
How many light cig. = inhale same amount
of nicotine as from 1 regular cigarette ?
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
4
2
Light
Ultra light
Bonne réponse: "Le même nombre":
12% = 1 cig. Light, 9% = 1 cig Ultra-Light
Nicotine
 Confusion
entre risque dû à:
- nicotine (dépendance) et
- autres composants (CO, goudrons, gaz, nitrosamines)
 Dépendance
si nicotine:
- fumée (cigarettes)
- médicinale (NRT
 Pharmacocinétique
Over half of smokers incorrectly report nicotine as a cause of cancer
53%
Nicotine is
a cause of
cancer.
33%
14%
0%
10% 20%
Don't Know
30% 40%
Disagree
50% 60%
Agree
Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino
GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.
… and many smokers don’t understand how NRT works.
Nicotine medications work by
making you physically sick if
you take them and smoke at
the same time
42%
31%
27%
Nicotine medications work by
completely eliminating the urge
to smoke
19%
60%
21%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Don't know
Disagree
Agree
Only one in three reported NRT has a lower heart attack
risk than cigarettes.
Are nicotine
PATCHES more
likely, about the
same, or less
likely to cause
someone to
have a heart
attack as
cigarettes?
11%
24%
35%
30%
0%
Don't know
5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Less Likely
About the same
More Likely
Enquête Internet, 2002, 1252 fumeurs et ex-fumeurs (Addiction)
Fumer tout en utilisant ces produits (NRT) est ...
... dangereux que de fumer sans les utiliser
4
5
14
50
27
Bcp plus
Un peu plus
ni + ni Un peu moins
Bcp moins
Bupropion (Zyban): risqué ?
 57
décès chez utilisateurs, UK
 Investigations: aucune relation de cause à effet
 La plupart des cas étaient déjà malades suite au tabagisme
 Autres études: pas plus de mortalité que sous placebo
 utilisé aux USA >5 ans, pas de cas démontré de décès dû au Z
 57 décès sur 400'000 utilisateurs = 0.014%
 Fumeurs: 50% de mortalité attribuable au tabac
 Les médias aiment les "bonnes histoires" (impact personnel sur
lecteurs, contradiction, impact immédiat plutôt qu'à long terme,
etc.), sans souci de l'effet sur la santé publique
 Médias fortement dépendants de la publicité du tabac
 Baisse des ventes
Tabagisme passif: risques
 Etude
CIRC (OMS): revue de 3'000 études, 2002
= risque cancer du poumon + maladie coronarienne
 Méta-analyses
BMJ 1997, New Engl J Med 1999:
 +20-26%
risque cancer poumon chez conjoints non-fumeurs,
 +25-30%
risque maladies coronariennes
 US
Environmental Protection Agency classe ETS
comme "known human carcinogen"
+
BOPC
+
mort subite du nourrisson
+
rechute chez ex-fumeurs
+
modèle de comportement pour les jeunes
Tabagisme passif: créer la controverse
 L'industrie
perçoit le danger pour ses ventes !
 Risque
sous-évalués par non-fumeurs
=  pression NF sur fumeurs
 Stratégie
 Efforts
cachée de l'industrie
pour discréditer étude CIRC (rapport Zeltner - OMS)
 Documents
secrets: stratégie agressive, de longue durée
- scientifiques, avocats, organismes scient. "indépendants",
presse (CIAR, Inbifo)
 Chambre
pénale GE: Rylander «n'a pas hésité à tromper le public
afin de se montrer favorable au cigarettier qui le rémunérait»
Etude Enstrom, BMJ 17 mai 2003
 Fonds
public Californie refuse de financer car probl. méthodes.
 Etude financée par Center for Indoor Air Research
- financé par Phillip Morris
- industry memo: CIAR créé "... to carry out work on ETS to keep
the controversy alive" (BMJ, 31 mai 1997)
- dissout en 1998 lors du Master Settlement Agreement
- US Court of Justice : CIAR = créé "to fraudulently mislead the
public about the health effects of ETS exposure" (Janv 2003)
 Chercheurs étude CPS-I (ACS) avertissent Enstrom que ces
données ne permettent pas étude ETS
 Problèmes: misclassification
- mesure exposition ETS = statut fumeur du conjoint en 1959
- pas d'information sur statut fumeur après 1972
- sujets âgés => effets moins apparents car mortalité élevée
Modèle neuro-psycho-pharmacologique de Cloninger
4
traits de tempérament:
- Novelty Seeking
- Harm Avoidance
- Reward Dependence
- Persistence
 Liés à des characteristiques neurobiologiques héritables
 Liés aux systèmes de neurotransmetteurs:
- NS = dopamine 
- HA = sérotonine 
- RD = noradrénaline 
 Grande étude de jumeaux: héritabilité de 50% à 65% pour
chacun des 4 traits (Heath et al. 1994)
 Etudes alcoolisme: NS et HA
 Peu d'études sur tabagisme
Novelty Seeking
=
tendence à activité exploratoire fréquente
- décisions impulsives
- enthousiasme en réponse à nouveaux stimuli
- tendance à éviter la frustration
 Personnes
avec NS élevé = impulsifs, explorent,
enthousiastes et désordonnés
 Personnes
avec NS bas = stoïques, rigides, réfléchis,
calmes, ordonnés
Novelty Seeking
 NS
= trait le plus solidement associé au tabagisme
 Harm Avoidance: résultats moins reproductibles
 Enfants, étude longitudinale: NS prédit début du tabagisme
(Massé & Tremblay, 1997)
 Internet,
775 personnes (Nicotine & Tobacco Research)
  NS =  âge au début du tabagisme
 NS chez jamais-fumeurs < NS chez fumeurs
 Degré de dépendance  si  NS
 Tabagisme
+ alcoolisme sont associés à des traits de
tempérament déterminés génétiquement
 Certaines personnes sont particulièrement vulnérables
STOP-TABAC.CH

Compte rendu individuel

Suivi

7 brochures

Site internet:
- FAQ, témoignages
- Chat, forum
- Nouvelles hebdomadaires
- Adresses

Français, allemand, italien, anglais, danois,
+ en préparation: chinois, géorgien, portugais
Questionnaire  compte rendu

Intention d'arrêter de fumer

Inconvénients du tabagisme

Situations de rechute => strategies

Aide des autres

Dépendence, symptômes de manque

Utilisation substituts nicotiniques

Age, sexe, enfants
Distribution des fumeurs par "stade de changement",
Genève 1996
4%
22%
Indéterm
Intention
Préparation
74%
Etter et al. Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585
Efficace ?  Essai randomisé

Envoi de 20'000 questionnaires par la poste

2'934 fumeurs quotidiens (participation 15%)

Programme (n = 1'467)
- compte rendu individuel + brochures
- 1.5 fois en moyenne
- par la poste
- pas d'interaction téléphone ou en personne

Groupe témoin (n = 1'467)

Suivi par la poste après 7 mois,
participation = 76%
Arrêt du tabac après 7 mois (intention-to-treat)
 Arrêt = pas une seule
bouffée au cours des 4
dernières semaines
(= critère FDA)
6
5.8
5
4
RR=2.6
Arrêt = 1 / 28
p<0.001
3
2
2.2
1
Archives of
Internal Medicine
2001;161:2596
0
Arrêt (%)
Témoins
Stop-tabac
Efficacité programme interactif

Stop-tabac.ch:
substituts nicotiniques:
bupropion:

Fumeurs peu motivés ("Precontemplation"), RR = 4.8

>80'000 participants =>
NNT = 28
NNT = 14
NNT = 12
impact = participation * efficacité

Perspectives:
- combiner avec NRT (compliance)
- traduction
- adolescents: NUITGRAVE.CH
- diffusion auprès des médecins
- autres comportements
Conclusions









Suisse = forte consommation de tabac,
Mortalité: va augmenter +++, en particulier chez les femmes
Association perception des risques => arrêt du tabac
Fumeurs sous-évaluent les risques
Déficit d'information sur traitements + nicotine
Manipulations de l'information par l'industrie du tabac:
- cigarettes "légères"
- tabagisme passif
Génétique des comportements: Novelty Seeking
Prévention individualisée diffusée massivement
Evidence-based prevention