les envenimations - Le site de l`UHCD du CHRA

LES ENVENIMATIONS
La pathologie liée aux animaux venimeux n’est
pas très fréquente en France.
Essentiellement morsures de vipères et piqûres
d’hyménoptères, de gravité très variable, et
piqûres et accidents de contact d’animaux marins
sur nos côtes, généralement limités à des signes
locaux.
Toutefois, occasionnellement, envenimations
liées à des animaux exotiques, lors d’élevage de
serpents, « nouveaux animaux de compagnie »,
lors de voyages, lors de rapatriements sanitaires.
R. DUCLUZEAU - envenim. 11/03
1
LES SERPENTS VENIMEUX EN FRANCE
Les serpents venimeux français sont les vipères : la
fréquence des envenimations vipérines en France
est estimée à 1000 cas par an.
Les formes mortelles sont exceptionnelles :
quelques cas par an.
Toutefois, les morsures de serpent sont toujours
inquiétantes pour la victime, et aussi pour le
médecin, du fait de l’incertitude de l’évolutivité. De
plus il y a eu des variations importantes de la
thérapeutique dans les dernières décennies.
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CLASSIFICATION DES SERPENTS
ordre des ophidiens
Selon la présence de dents ou crochets venimeux on
distingue les serpents:
- aglyphes : dents pleines,
- opisthoglyphes : dents sillonnées postérieures
permettant l’écoulement du venin lors de la morsure,
- proteroglyphes : dents canaliculées antérieures,
réalisant une injection du venin - élapidés,
hydrophidés,
- solenoglyphes : crochets canaliculés protractiles,
dirigés vers l’avant pour l’injection du venin viperidés, crotalidés.
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LES SERPENTS DE FRANCE
Les serpents de France sont représentés par les
couleuvres (colubridés) : aglyphes, non venimeuses,
sauf la couleuvre de Montpellier (malpolon
monspessulanus), opisthoglyphe, seule couleuvre
venimeuse en France, mais la position des crochets
venimeux postérieurs la rend peu dangereuse pour
l’homme (envenimations en Espagne).
La couleuvre vipérine (natrix maura) ou aspic d’eau,
enroulée avec une tête triangulaire en position de
défense ressemblant à une vipère, n’est pas
venimeuse.
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LES VIPERES EN FRANCE
- la vipère aspic (vipera aspis), au sud de la Loire, et
jusqu'à 3000 m d'altitude dans les Alpes,
- la vipère péliade (vipera berus), vipère du nord de
la Loire,
- la vipère d’Orsini (vipera ursinii), Alpes et Mont
Ventoux, inoffensive
- la vipère des sables (vipera ammodytes), en
Savoie et Italie,
- la vipère de Séoane (vipera seoannei), au Pays
basque et en Espagne,
- il existe des sous espèces, (vipera aspis zinnikeri)
dans le Sud-Ouest.
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DISTINCTION COULEUVRE VIPERE
La couleuvre : pupille ronde, une seule rangée
d’écaille entre œil et bouche, neuf grandes
plaques céphaliques, un maxillaire allongé avec
de nombreuses petites dents, (deux crochets
venimeux postérieurs chez la couleuvre de
Montpellier), une plaque précloacale divisée en
deux, une queue effilée.
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DISTINCTION COULEUVRE VIPERE
La vipère : pupille verticale, plusieurs rangées
d’écailles entre la bouche et l’œil, moins de 9
grandes plaques céphaliques, un maxillaire court
avec deux grands crochets venimeux protractiles,
une plaque précloacale entière, une queue moins
effilée.
Ces critères ne sont guère observables sur l’animal
vivant.
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CIRCONSTANCES DES MORSURES DE
VIPERES
Les morsures surviennent pendant la période d'activité
des vipères, de mai à septembre, lors d’activités
rurales, plutôt en matinée, ou fin de journée. Elles
siègent aux extrémités des membres : main, index,
pied, cheville généralement (cueillette des fleurs,
main dans des terrains rocailleux).
Les morsures du sujet âgé, du jeune enfant chez lequel
le diagnostic peut être retardé, ainsi que les
morsures sur le tronc, le cou, les zones richement
vascularisées sont plus dangereuses. L’activité en
particulier du membre mordu est un facteur
d’aggravation.
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LE VENIN DE VIPERE
Le venin est injecté sous cutanée, plus rarement
intra musculaire, exceptionnellement par voie
intraveineuse.
Composition : protéines enzymatiques et toxiques :
protéases, hydrolases, phospholipases A2,
hyaluronidase, augmentation de la perméabilité
membranaire, troubles de coagulation,
libération de bradykinine, d’histamine, et divers
composants peptides, acides aminés…
La quantité de venin est variable : nulle, il s’agit
d’une morsure sèche ou blanche (dans 20 à 50%
des cas selon les auteurs) jusqu’à 15 mg ; elle va
bien sûr conditionner la gravité.
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MORSURES DE VIPERE
SIGNES CLINIQUES - 1 Douleur d’intensité variable.
Morsure confirmée par deux effractions cutanées
punctiformes espacées de 6 à 10 mm, parfois une
seule, (morsure tangentielle ou un seul crochet)
parfois plusieurs (plusieurs morsures).
auréole ecchymotique et œdème, signant
l’envenimation, apparaissent généralement
rapidement
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MORSURES DE VIPERE
SIGNES CLINIQUES - 2 L’absence d’œdème dans les 2 à 3 heures, met en
doute l’envenimation, mais une apparition plus
tardive, jusqu’à 6 heures a été signalée.
Cet œdème est douloureux et a une tendance
extensive.
Signes généraux sont plus ou moins importants :
angoisse, tachycardie, hypotension, nausées,
vomissements, diarrhée, malaise vagal.
Manifestations d'hypersensibilité : œdème de
Quincke, bronchospasme, rares.
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MORSURES DE VIPERE
SIGNES CLINIQUES - 3 Puis l’œdème devient ecchymotique, bleuâtre, avec
des phlyctènes, s’étendant au membre
(locorégional), puis l’hémiceinture, l’hémitronc
homolatéral, et même controlatéral, extension
pouvant durer jusqu’au 3 - 5ème jour, adénopathies
Signes cardiovasculaires :
- hypotension artérielle persistante : hypovolémie
de l’extravasation de l’œdème, pertes hydriques
(sueurs, diarrhée,vomissements),
- troubles de la repolarisation à l’ECG - état de choc
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MORSURES DE VIPERE
SIGNES CLINIQUES - 4 Troubles digestifs persistants : diarrhée, douleurs
abdominales.
Troubles de coagulation : thromboses ou
hémorragies.
Insuffisance rénale aiguë généralement
fonctionnelle, hématurie microscopique (vipera
berus).
Oedème pulmonaire : complication grave.
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MORSURES DE VIPERE
SIGNES CLINIQUES - 5 Signes neurologiques périphériques : ptosis,
paralysies oculomotrices, et des nerfs crâniens,
paresthésies, faiblesse musculaire des membres,
somnolence, observés lors de morsures de : vipera
aspis zinikeri, et vipera aspis aspis dans le
midi de la France. Venin neurotoxique phospholipase
A2 hétérodimérique comme vipera ammodytes
meridionalis (Bulgarie).
variation de la composition du venin? De toute façon ,
Viperfav efficace
Parésie faciale persistante après morsure
frontotemporale (v. berus).
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MORSURES DE VIPERE
SIGNES CLINIQUES - 6 Complications plus rares : surinfections, (Aeromonas
hydrophila), compressions vasculonerveuses,
syndrome des loges, infarctus intestinal ; dysphonie,
dysphagie, avec v aspis francisciredi en Italie
pancréatite, maladie sérique.
Les critères de sévérité potentielle : morsures situées
au tronc, à la tête, au cou, ou chez le sujet âgé, l’ enfant
de moins de quinze ans, la femme enceinte, ainsi que
la progression rapide de la réaction locale, les signes
généraux précoces et importants.
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MORSURES DE VIPERE - EVOLUTION
L’évolution est lente, la régression de l’œdème dure de
quelques jours à quinze ou vingt selon son
l’extension, persistance de douleurs récurrentes ou
chroniques œdème lymphatique.
La mortalité est exceptionnelle, elle peut être liée,
notamment chez l’enfant à un retard du diagnostic.
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Tableau 1 - Les grades des envenimations
Grade 0 = envenimation absente : marque des
crochets, pas d’œdème, pas de réaction locale
Grade 1 = envenimation minime : œdème local,
absence de symptômes généraux
Grade 2 = envenimation modérée : œdème
extensif et/ou signes généraux , et/ ou morsure
faciale avec œdème
Grade 3 = envenimation sévère : œdème étendu
au delà du membre atteint, et/ou symptômes
généraux sévères
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CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX
La capture du serpent pour identification n’est pas
indispensable, = prise de risques inutiles.
Victime couchée, repos, réconfortée, pas de
traitement oral. Membre mordu immobilisé, en
position légèrement surélevée, bagues, bracelets
éventuels sont enlevés.
Désinfection de la zone de morsure
Pas de : succion, incision, réchauffement,
refroidissement.
Pas de garrot, un bandage de crêpe modérément
serré peut être placé en amont de la morsure :
ralentir le diffusion lymphatique du venin.
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CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX
L’aspiration : dispositifs (Aspivenin, Venimex ) =
efficacité restreinte, le venin étant injecté comme
par une aiguille, toutefois effet psychologique.
Appel des secours appropriés pour transférer la
victime à l’hôpital ou une structure médicale.
Sur les lieux, contrairement à des prescriptions
anciennes : pas de sérum antivenimeux, pas de
corticoïdes, pas d’héparine sous-cutanée.
Les constatations initiales : signes locaux et signes
généraux éventuels = première évaluation :
l’absence d’œdème, et de signes généraux dans
un délai de 2 à 6 heures, traduisent l’absence
d’envenimation, et le patient peut rentrer à
domicile, sous surveillance.
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MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A
TENIR A L ’HOPITAL
Tout patient mordu doit de préférence être vu dans
un service d’urgence, le délai de sécurité pouvant
aller jusqu’à 6 h. Transport médicalisé si
nécessaire : voie veineuse (sur le membre sain),
remplissage vasculaire initial, selon nécessité.
Gradation évaluée et répétée : la situation évolue.
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MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A
TENIR A L ’HOPITAL
Surveillance : recherche des signes de gravité =
extension rapide de la réaction locale,
hypotension artérielle persistante malgré le
remplissage vasculaire,
persistance de la diarrhée.
Surveillance ECG dans les formes graves
Noter les antécédents allergiques.
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BILAN BIOLOGIQUE
Surveillance biologique : les enzymes, la coagulation,
l’hémoglobine, la leucocytose, la fonction rénale.
Leucocytose précoce > 20 G/l, acidose métabolique,
hémoconcentration, hémolyse et ou troubles de
coagulation indiquent une envenimation grave. Une
coagulopathie de consommation est rare.
Le diagnostic biologique : la détection du venin par
méthodes immunoenzymatiques a montré une
bonne corrélation entre le taux sanguin et les signes
cliniques, mais elle n’est pas encore de pratique
courante.
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Envenimations vipérines : veninémie
à la 4ème heure
Grade 0
Grade 1 œdème local
Grade 2 œdème extensif et/ou SG
Grade 3 œdème géant, SG
1 ng/ml ± 0,3
5 ng/ml ± 1,8
32 ng/ml ± 7
126 ng/ml ± 50
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MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 1
antalgiques, prophylaxie antitétanique, désinfection
locale,
traitement symptomatique selon nécessité :
remplissage vasculaire, amines vasoactives,
réhydratation, oxygène, adrénaline,
antihistaminiques, corticoïdes, en cas de
manifestations allergiques, intubation, ventilation
dans les cas de détresse respiratoire,
antibiothérapie, seulement si risque important
d’infection ;
pas d'intérêt de l'héparine sous cutanée, sinon à
titre prophylactique, chez le sujet immobilisé ;
pas d'intérêt des corticoïdes à fortes doses.
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MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 2
- L ’IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE
Traitement spécifique, actuellement en
France fragments F(ab,)2 d’origine équine :
Viperfav, administrée par voie veineuse,
indiquée pour les grades 2 et 3.
Une seringue de Viperfav neutralise 500LD50 V
aspis, 250 V berus, 500 v ammodytes
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L ’IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE
La posologie est de 2 ampoules par heure, à
renouveler 4 heures plus tard en l’absence
d’amélioration, une à 3 séquences sont
généralement nécessaires.
La tolérance est correcte.
Il peut être administré même tardivement :
l’extension des signes prouvant que le venin est
encore actif. La dose est identique chez l’adulte et
l’enfant, l’indication doit être large chez la femme
enceinte.
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Envenimation par vipères françaises
les points importants -1Sur les lieux les gestes sont limités :
l’immobilisation est la règle, appel des secours
appropriés selon la situation clinique et
environnementale.
Les recommandations anciennes telles l’héparine
sous-cutanée, ne sont plus de mise.
La gravité potentielle est appréciée sur la
localisation de la morsure, face, cou , tronc, l’âge,
enfant, ou personne âgée, l’extension rapide de
l’œdème, l’existence précoce de signes
généraux.
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Envenimation par vipères françaises
les points importants -2- Absence d’envenimation : pas de signes locaux,
ou généraux (grade 0) : surveillance de 4 à 6 h
- Les formes mineures (grade 1) : observation à
l’hôpital 24 h,
- Les autres cas (grade 2 et 3) : surveillance et
traitement symptomatique plus prolongé,
l’extension de l’œdème peut notamment se
poursuivre plusieurs jours.
Traitement spécifique : perfusion de Viperfav® pour
les cas de grades 2 et 3, peut être réalisé même
tardivement si l’état clinique reste évolutif.
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LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON
AUTOCHTONES
Le médecin peut être confronté à des morsures de
serpents exotiques chez des zoologistes, des
éleveurs de serpents, les amateurs (nouveaux
animaux de compagnie), des touristes en
rapatriements sanitaires, ou lors de voyages. En
France l’attitude sera le recours hospitalier, dans les
pays tropicaux la conduite à tenir sera dictée par
l’infrastructure médicale locale.
Rappel des principales familles de serpents et des
symptômes des envenimations
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LES VIPERIDES
Asie, Afrique, Europe (Bitis, Echis Cerastes)
- vipère de lataste Vipera latastei Espagne,
dans les arbres : risque de morsures de la tête
- vipera lebetina et xanthina , Moyen Orient,
Turquie, Afrique du Nord
- echis carinatus : vipère des pyramides
- bitis arietans : vipère heurtante : (douleur intense,
hémorragies, nécroses)
- bitis gabonica, bitis nasicornis
- cerastes : vipère à cornes : nécrose humide
extensive - echis ocellatus : Nigeria
en Asie du Sud-Est : Echis, Daboia Russelli.
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LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON
AUTOCHTONES
Cas particuliers colubridés : coluber viridiflavus
aglyphe, salive venimeuse, contact prolongé
rhabdophis subminatus
Nouveaux animaux de compagnie : serpents venimeux
Modification du mode de vie, risque au moment de
l’alimentation
hybridation
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LES VIPERIDES
Les venins sont cytotoxiques, et entraînent des
troubles de la coagulation.
Les troubles locaux et régionaux sont sévères :
douleur très importante, œdème extensifs,
surinfection, gangrène gazeuse, ischémie,
nécrose, momification du membre.
Les troubles de coagulation, pour certaines
espèces sont gravissimes : coagulopathie de
consommation, défibrination, sang totalement
incoagulable.
Hypotension artérielle, œdèmes pulmonaires.
Insuffisance rénale aiguë, glomérulopathies.
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LES ELAPIDES
Ils sont présents en Asie, Afrique, Australie,
Amérique : cobras, najas, mambas,
- naja nigricollis, serpent cracheur
- mambas vert dendroaspis viridis,
- serpents corail micrurus corallinus.
Les venins contiennent des neurotoxines (libération
d ’acétyl choline, inhibition des cholinestérases) :
syndrome cobraïque ; cardiotoxines.
Projection de venin dans les yeux =
blépharospasme, kératite.
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LES ELAPIDES
Invasion rapide.
Signes locaux réduit, douleur modérée
Troubles de coagulation modérés par contre
Signes neurologiques : ptosis,
ophtalmoplégie,dysphonie,
paralysies flasques ascendantes, fasciculations,
troubles de conscience, paralysie respiratoire,
décès.
Nécroses sèches localisées.
Les mambas : en plus hypersiallorhée, diarrhée,
troubles de l ’accomodation.
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LES CROTALIDES
Présence d’organes thermorécepteur
Ils sont présents en Asie
- trimeresurus, agkistrodon rhodostoma : vipère de
Malaisie
et en Amérique principalement :
- serpents à sonnette : crotalus horridus,
“ canebrake, rattlesnake ” sistrurus
c. atricaudatus, crotalus adamanteus, crotalus
atrox “ diamond back,
- crotalus scutulatus mojave,
- mocassins, ancistrodons agkistrodon contortrix
- fer de lance : bothrops, lachesis
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CROTALIDES - SIGNES CLINIQUES
D’une façon générale l’invasion est rapide, avec
atteinte locorégionale, troubles de la coagulation,
et neurotoxicité de certaines espèces : bothrops
lanceolatus (Martinique).
Les venins entraînent des signes loco-régionaux
importants,œdèmes majeurs, et des troubles de
coagulation.
Choc avec les crotalus, signes neurologiques pour
le c. durissus.
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Autres familles
Les Hydrophides : Cf :§ animaux marins,
rhabdomyolyse
Les Actractaspidés : Afrique et Proche Orient
vivants dans les sables, exceptionnellement à
l’origine d’envenimations. Les crochets peuvent
sortir latéralement. Les venins contient des
toxines cardiaques. Pas de troubles de
coagulation, syndrome local mineur.
Actractaspis engaddensis
Les Colubridés : seules certaines espèces sont
venimeuses
bommslang dispholidus typus d ’Afrique du Sud,
serpent liane d ’Afrique thelotornis kirtlandi.
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CONDUITE A TENIR INITIALE
L’identification du serpent est primordiale :
un collectionneur, un zoologiste herpétologue,
connaît le serpent qui l’a mordu. Capturer et tuer
le serpent est potentiellement dangereux.
Rechercher l’existence d'antécédents allergiques,
l’utilisation antérieure de sérum antivenimeux.
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CONDUITE A TENIR INITIALE
Les mesures immédiates sont : repos,
immobilisation du membre ; les dispositifs
d’aspiration du venin n’ont pas d’efficacité validée.
Le bandage lymphatique est recommandé, avec le
risque d’accroître la concentration du venin au point
de morsure, pouvant augmenter les signes locaux.
Le risque de paralysie respiratoire pour les espèces
à venin neurotoxique, impose un transport
médicalisé.
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CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 1
• Ne pas apporter de serpents vivants au service
d’urgence, un serpent mort peut avoir encore du
venin : prudence pour l’identification…
• Une surveillance attentive : l’extension des
signes locaux, les troubles de coagulation, les
signes neurologiques.
• Les mesures symptomatiques sont : antalgiques,
antibiotiques, antiseptiques locaux, et selon
nécessité remplissage vasculaire, intubation,
ventilation mécanique. Ne pas enlever le
bandage lymphatique éventuel avant la mise en
place d’une perfusion.
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CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 2
L ’aponévrotomie peut être indiquée en cas
d’augmentation menaçante des pressions
intracompartimentales, lors d’œdèmes compressifs,
par vipéridés et crotales, indications controversées.
Les facteurs de coagulation apportés sont
consommés tant qu’il persiste du venin
circulant.
Dans certains cas : tests ELISA détection de la
veninémie.
La sérothérapie spécifique, seule corrigera les
troubles de coagulation, et raccourcira l’évolution.
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CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 3
Utiliser l ’antivenin spécifique selon les critères
appropriés : utilisation correcte, disponibilité du
sérum. Bothrofav en Martinique.
L’usage prophylactique d’adrénaline sous cutanée
0,25 ml à 1/1000 a été proposé avant l’injection de
sérum antivenimeux réduisant les effets
secondaires du sérum.
il a été observé des signes d’anaphylaxie au venin,
avec prurit, urticaire, dyspnée, difficile à
distinguer des signes généraux de
l’envenimation. la sensibilisation pouvant être
liée à une morsure antérieure ou, chez l’amateur
de serpents par inhalation ou contact cutané.
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LEZARDS
Seuls sont venimeux :
le gila monster de l’Arizona et du Mexique,
(heloderma suspectum et h. horridum)
morsure douloureuse, œdème extensif, nécrose,
surinfection
signes généraux modérés.
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LES HYMENOPTERES
• Insectes caractérisés par une double paire d’ailes
membraneuses, cet ordre comporte les familles des
vespidés, des apidés et des formicidés Les
aculéates possèdent un appareil venimeux en
position postérieur , avec un aiguillon.
• Apidés : abeille, (apis mellifera), le bourdon,
(bombus terrestis), vespidés : guêpe (vespula,
poliste), frelon (vespa crabo).
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LES VENINS D ’HYMENOPTERES
Composés d’ amines biogènes : histamine, sérotonine,
dopamine, de peptides : mellitine, apamine , peptide
MCD, histaminolibérateurs, de kinines et de
protéines enzymatiques
phospholipase hyaluronidases, fortement
allergisantes, ainsi que d’ acide formique,
Lors d’une piqûre 50 à 100µg de venin sont injectés. La
guêpe a un dard lisse lui permettant de repiquer,
l’abeille un dard harponné restant sur la victime avec
les glandes venimeuses.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
L’envenimation peut entraîner 4 type de réactions.
1 - Réaction locale : lors d’une piqûre unique : il
apparaît une douleur locale intense, un érythème
immédiat avec un œdème plus ou moins étendu,
prurigineux, durant de 24 à 72 heures, avec
surinfection possible des piqûres de guêpe
omnivores, et adénopathies.
A noter le danger des piqûres de l’oropharynx,
l’œdème local risquant d’obstruer les voies
aériennes supérieures et des piqûres du globe
oculaire avec des complications locales sévères.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
2 - Lors de piqûres multiples, plusieurs dizaines ou
centaines, il apparaît un syndrome toxique, avec
choc anaphylactoïde, hyperthermie, confusion,
hémolyse, convulsions, myalgies,
rhabdomyolyse, insuffisance rénale, défaillance
polyviscérale avec risque létal.
Ce risque est particulièrement avec les abeilles
africaines, et les abeilles africanisées des régions
américaines intertropicales (Apis mellifica
scutellata), particulièrement agressives. Il a été
observé des lésions de vascularite diffuses. Les
symptômes généraux peuvent apparaître après
un délai de quelques heures.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
3 - Réactions secondaires :
Il a été observé des cas de troubles vasculaires,
occlusions artérielles, nécrose des noyaux gris
centraux, polyradiculonévrites, encéphalites,
glomérulonéphrites et de maladie sérique survenant
secondairement après piqûres isolées.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
4 - Réactions systémiques allergiques lors d’une
piqûre unique : il faut déceler les signes
précurseurs : sensation de malaise, chaleur diffuse,
de prurit palmoplantaire, de crampes abdominales,
suivis de l’apparition rapide d’urticaire généralisée,
d’angioedème cutané ou laryngé, de
bronchospasme, et surtout du choc anaphylactique
gravissime.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
La conduite à tenir immédiate - 1
- Désinfection cutanée
- En cas de piqûre d'abeille enlever le dard et les
glandes à venin pouvant induire une envenimation
persistante : utiliser par exemple le bord d'une carte
de crédit.
- Eloigner le patient du risque de la venue d'autres
abeilles alertées par une hormone libérée par
l’abeille piqueuse.
- Approche d’une source de chaleur (venin
thermolabile): cigarette, sèche cheveux, ou
dispositif approprié, (Tetrapyk) puis une source de
froid.
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- L’aspiration type Aspivenin n’est pas validée.
LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
La conduite à tenir immédiate - 2
antihistaminiques selon nécessité.
en cas d’œdème de Quincke : bronchodilatateurs en
spray et en cas de manifestations allergiques sévères :
adrénaline, 0,25 à 0,5 mg sous cutanée, et IV dès que
possible ainsi que mise en place d’une voie veineuse
et soluté de remplissage : recours SAMU-SMUR.
vérifier l’état de prophylaxie antitétanique.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
La conduite à tenir à l ’Hôpital - 1
Recours hospitalier pour toute forme grave :
piqûres multiples, réaction allergiques, choc
anaphylactique.
Les formes graves par piqûres multiples peuvent
relever de l ’hémodialyse.
Le traitement des manifestations allergiques :
adrénaline, remplissage vasculaire,
antihistaminiques et corticoïdes permettant d’éviter
les récidives, oxygène, ventilation mécanique si
nécessaire.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
La conduite à tenir à l ’Hôpital - 2
Le risque de récidive des troubles allergiques =
surveillance de 24 h après stabilisation .
Le séjour au service d’urgence permettra d’initier
une prévention :
les moyens simples : se tenir à distance des
ruches, des fleurs, pas de boissons sucrées à
l’extérieur, pas de vêtements de couleurs
vives, pas de parfums. D’une façon plus réaliste
tout patient ayant fait une réaction allergique
systémique doit avoir un kit d’adrénaline
autoinjectable (Anakit, Anahelp).
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
La conduite à tenir ultérieure
Une désensibilisation doit être discutée
secondairement après tests cutanés et recherche
d’IGE spécifiques par RAST (radio-allergosorbent
test) , étude du risque.
La désensibilisation étant un traitement efficace, mais
de longue durée.
A noter que le risque d’une piqûre ultérieure est
imprévisible : réaction nulle, moindre ou accentuée.
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LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES
Les points importants
Circonstances pouvant être gravissimes :
- réactions allergiques : urticaire, bronchospasme,
œdème de Quincke et choc anaphylactique =
adrénaline, remplissage vasculaire immédiat ;
mesures préventives secondaires : seringues auto
injectables d’adrénaline, éventuellement
désensibilisation.
- piqûres multiples : choc (qui peut être difficile à
distinguer d’une réaction anaphylactique), troubles
neurologiques et rénaux, défaillance multiviscérale.
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LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
La classe des arachnidés : araignées et scorpions
Les araignées ont pratiquement toutes un appareil
venimeux mais seules certaines espèces ont des
chélicères (crochets) de taille permettant d’injecter
le venin chez l’homme.
Les aranéomorphes,
Les araignées supérieures, comprennent le genre
Latrodectus, dont le venin est neurotoxique.
En France, dans le midi, la malmignatte, latrodectus
tredecim guttatus.
la piqûre provoque : douleur modérée, crampes
musculaires, sueurs, contractures abdominales,
asthénie persistante.
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LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
Aux Etats-Unis : la veuve noire, “ black widow
spider ” latrodectus mactans
tableau clinique, latrodectisme, plus sévère :
érythème et œdème local, adénopathies,
contractures musculaires, abdominales, faciales,
troubles neurovégétatifs, variations tensionnelles,
sueurs froides, hypersiallorhée, priapisme,
nausées, paralysies ascendantes, ptosis, risque
létal.
57
LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
Latrodectus mactans
Traitement local : désinfection, pansements froids, et
gluconate de calcium IV (efficacité anecdotique),
antalgiques, benzodiazépines, dantrolène, traitement
symptomatique. Il existe un sérum antivenimeux aux
Etats Unis, et en Australie où se rencontre L. hasselti.
58
LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
“ brown recluse spider ” loxosceles reclusa, veuve
violette, des Etats Unis, venin cytotoxique et
nécrosant.
- tableau clinique, loxoscelisme, douleur modérée,
éruption autour du point de piqûre, puis vésicule et
ulcération d’ évolution nécrotique en quelques
jours,
signes généraux : nausées, fièvre, douleurs
articulaires, troubles de coagulations, hémolyse,
insuffisance rénale.
59
LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
Loxosceles reclusa
Le traitement : antalgiques. Ont été proposés :
l’excision locale chirurgicale, non recommandée
actuellement, la colchicine, la dapsone. Antalgiques et
antibiotiques sont nécessaires. Il n’y a pas
actuellement de sérum antivenin existant.
• D’autres espèces dont l’ Hobo spider, Tegenaria
Agrestis, les araignées loup, Lycosa , la Loxosceles
rufescens en Europe, provoquent une pathologie
Similaire.
60
LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
Les mygalomorphes
Les mygales en Amérique du Sud, Afrique, Asie du Sud
sont naturellement peu agressives. Chez les
collectionneurs que l’on rencontre des morsures ,
profondes car les chélicères sont de grande taille. Les
signes locaux et généraux modérés, mais ces
envenimations sont encore peu connues.
Tarentules
Signes locaux, signes généraux peu fréquents.
Réactions urticariennes au contact des poils.
61
LES PIQÛRES D’ARAIGNEES
Les araignées australiennes : Atrax robustus, A.
formidabilis, appelées “ funnel web spider ” très
agressives et dangereuses. Le venin contient
des neurotoxines : atracotoxines. Les signes
cliniques sont : douleur locale, piloérection,
fasciculations, tachycardie, hypertension, crise
cholinergique, coma puis, hypotension, œdème
pulmonaire, dépression respiratoire. Le risque létal
nécessite un traitement immédiat avec aspiration,
bandage lymphatique, et sérum antivenimeux
existant en Australie.
62
LES PIQÛRES DE SCORPIONS
Les scorpions : arthropodes de la classe des
arachnides, deux sous ordres, les chactoïdes et
les buthoïdes.
En France peu dangereux :
- chactidés Euscorpius flavicaudis, E. carpathicus,
E.Italicus, Belisarius xambeui
signes locaux modérés et quasi absence de signes
généraux.
Buthus occitanus : scorpion jaune du Languedoc
signes locaux plus marqués, signes généraux
peu fréquents et bénins, peu dangereux.
Traitement : désinfection locale, prophylaxie
antitétanique et antalgiques.
63
LES PIQÛRES DE SCORPIONS
En dehors de France les piqûres de scorpion
sont potentiellement dangereuses, notamment
Buthus occitanus.
En Afrique du Nord, fréquentes : androctonus
mauretanicus, buthus occitanus et dangereuses.
En Asie, en Amérique centrale, aux Etats Unis :
centruroïdes sculpturatus, au Brésil Tityus
cerrulatus Leiurus qinquestiatus en Afrique, en
Inde.
64
LES PIQÛRES DE SCORPIONS
Composition des venins complexe spécifique
des espèces : phospholipase, acetyl
cholinestérase, hyaluronidase, protéases,
sérotonine et neurotoxines se fixant sur les
canaux Na+ . Toxicité neurologique et
cardiovasculaire importante.
65
LES PIQÛRES DE SCORPIONS EXOTIQUES
- Signes locaux modérés : douleur.
- Signes généraux : HTA ou hypotension artérielle,
troubles ECG : troubles de conduction, de la
repolarisation, QT allongé. vasoconstriction et HTA
dans les envenimations moyennes, défaillance
gauche dans les envenimations sévères.
- priapisme, angoisse, polypnée, cyanose, œdème
pulmonaire, signes neurologiques fasciculations,
crampes, myoclonies, troubles de conscience,
œdeme cérébral,
66
LES PIQÛRES DE SCORPIONS EXOTIQUES
-troubles digestifs, hyperglycémie,
hyperleucocytose, élévation des enzymes,
acidose.
Facteurs de gravité : espèce du scorpion, sa taille
supérieure à 5cm, l’âge du sujet, les tares
préexistantes, le délai de prise en charge, les
signes cliniques : hyperthermie, priapisme, coma,
convulsions, OAP, arrêt cardiaque,
hyperglycémie.
67
LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON
AUTOCHTONES
stade 1: signes locaux
stade 2 : + signes généraux modérés, sueurs,
rhinorhée , nausées, frissons, tremblements,
hypertension, tachycardie
stade 3 : signes généraux sévères, syndrome
muscarinique, nicotinique, priapisme, diarrhée,
HTA
stade 4 gravissime, hyperthermie , coma, choc,
ischémie myocardique.
68
LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON
AUTOCHTONES
CONDUITE A TENIR IMMEDIATE
- Identification du scorpion si possible.
- Désinfection locale, prophylaxie antitétanique,
refroidissement local, aspiration, bandage
lymphatique éventuellement.
A l'HOPITAL
Toute morsure par un scorpion non autochtone. Les
morsures par scorpion jaune en Europe doivent
être surveillées chez l’enfant.
69
LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON
AUTOCHTONES - TRAITEMENT
- gluconate de calcium IV, antalgiques, mesures
symptomatiques : anticonvulsivants.
- Les serums antivenimeux existant pour les espèces
dangereuses n’ont pas toujours l’efficacité
souhaitée. Les toxines de scorpion ne peuvent être
éliminées de leur sites de fixation cellulaire.
Le sérum doit être administré précocément
- Effet bénéfique de la dobutamine sur la défaillance
cardiaque. Attention aux antihypertenseurs car
passage brutal de la phase hyperkinétique à la phase
hypokinétique.
70
AUTRES INSECTES TERRESTRES
• De nombreux insectes sont venimeux : quelques
cas seulement.
• Les tiques : arachnides - salive venimeuse
neurotoxique.
• Après piqûres de tiques : dermacentor andersoni,
amblyomma americanum, ixodes scapularis,
ricinus, tableau d’ engourdissement des
extrémités et de la face, faiblesse musculaire,
aréflexie puis paralysie ascendante. Régression
en quelques heures dès que les tiques sont
enlevées.
71
AUTRES INSECTES TERRESTRES
• Les chenilles processionnaires ont des poils
urticants reliés à des glandes à venin : le contact
entraîne une irritation parfois importante. Aux
Etats Unis :on cite megalopyge opercularis qui
provoque une douleur intense et des signes
généraux.
• Les fourmis des Etats Unis “ fire ants ”
provoquent des réactions locales importantes
parfois nécrotiques.
72
LES ENVENIMATIONS PAR ANIMAUX MARINS
LES POISSONS VENIMEUX : opercules et
nageoires avec des épines venimeuses.
Les vives - trachinidés : en Méditerranée et Océan
Atlantique
- la petite vive (Echiichtys vipera), la grande vive
(Trachinus draco). Enfouies dans le sable, ne
laissant dépasser qu'une partie de la tête et les
épines vénimeuses de sa nageoire dorsale : le
baigneur marche dessus, le pêcheur peut être
blessé par les épines operculaires au cours de la
manipulation, même du poisson mort récemment.
Le venin contient des enzymes protéases,
phosphatases, lipases et des toxines non
dangereuses chez l’homme.
73
Les envenimation par les vives
Signes cliniques
Douleur très intense, œdème local, livide et violacé ;
signes généraux, malaise hypotension, tachycardie,
dyspnée, sont surtout liés à la douleur.
L’évolution : parfois paresthésies persistantes,
hyperesthésie cutanée et une zone nécrotique
Conduite à tenir immédiate
- désinfection, approche d’une source de chaleur
pendant 1 à 2 minutes (cigarette, sèche cheveux),
puis de froid (glaçon enveloppé), a un bon effet
antalgique (choc thermique).
74
Les envenimation par les vives
- traitement empirique sur les cotes bretonnes :
arroser d’urine la zone piquée. On vérifie la
présence éventuelle d’un fragment d’épine qui
sera retiré
- prophylaxie antitétanique mise à jour,
antibiothérapie éventuellement.
A l’hôpital
Les cas de blessure du visage, du tronc, de
l’abdomen, dans une articulation, justifient une
surveillance hospitalière.
75
Les envenimations par animaux marins rascasses, scorpénidés
Poissons d’aspect étrange, plusieurs aiguillons
venimeux sur les nageoires dorsale ventrales
anale et sur les opercules.
Piqûre très douloureuse, pouvant être syncopale,
avec saignement et œdème.
Signes généraux : rascasses tropicales : poissons
zèbre, rascasse volante, pterois volitans. :
troubles digestifs, neurologiques, paresthésies,
paralysies, troubles cardiovasculaires :
défaillance cardiocirculatoire, asthénie. En
aquarium la toxicité est moindre.
Le traitement est identique à celui des piqûres de
vives.
76
Les envenimations par animaux marins uranoscopes, poissons pierre
Les uranoscopes - uranoscopidés
Poissons astronomes , rascasse blanche : leur
piqûre pendant la période de reproduction est
douloureuse avec une tuméfaction importante.
Les poissons pierre - synancée dans le Pacifique et
l’Océan Indien sont les poissons les plus
venimeux. Douleur syncopale, œdème extensif,
signes généraux sévères : troubles digestifs,
choc, paralysie respiratoire, convulsions.
Traitement local : chaud puis froid, désinfection,
antalgique et traitement symptomatique.
Un sérum antivenimeux existe en Australie où ces
envenimations sont fréquentes et sévères.
77
Les envenimations par animaux marins - les
raies armées
Les raies armées - dasyatidés = aiguillon venimeux
sur la queue.
- Blessure profonde, anfractueuse, douleur très
intense, engourdissement, œdème, pétéchies,
phlyctènes, nécrose.
- Signes généraux : sueurs, hypotension,
crampes, convulsions, hémolyse, hyperesthésie
cutanée, œdème localisé persistant qlq jours
- Traitement : chaleur, désinfection, recherche de
débris de l’aiguillon. Antibiotiques surinfection
blessure de l’abdomen, de la face, du thorax, du
périnée, ou articulaire = surveillance hospitalière.
78
Les envenimations par animaux marins - les
silures, les murènes
Les silures – poisson-chat
Les espèces vivant en eau douce dans les régions
tempérées sont peu dangereuses, par contre les
espèces intertropicales sont particulièrement
venimeuses.
Plaie dilacérée, douleur très intense, œdème,
surinfection, gangrène locale. Même traitement
local que pour les vives.
Les murènes
Dangereuses par leur morsures : la salive est
hémolytique et neurotoxique. Le risque infectieux
de la morsure est aggravée par les souillures
79
interdentaires putréfiées.
Les serpents de mer - hydrophidés
Communs en zone tropicale, océan pacifique,
indien, les envenimations sont peu fréquentes.
Leur venin est très toxique, pauvre en enzymes
mais contient des neurotoxines et des cliniques
myotoxines.
Signes
morsure peu douloureuse. traces de morsures
fines, sans signes locaux. Rapidement myalgies,
paralysies, convulsions, rhabdomyolyse,
insuffisance rénale.
Traitement symptomatique, un sérum antivenin est
préparé en Australie contre les plus communs :
Enhydrina schistosa et Notechis scutatis, actif
sur les autres.
80
LES INVERTEBRES VENIMEUX
Les Cnidaires, regroupant méduses, anémones de mer
et coraux ont sur les tentacules des cnidocytes ou
nématocytes, organes urticants et venimeux,
composés d’une capsule contenant un filament
dévaginable. Lors d’une stimulation par
effleurement, ce filament jaillit et projette ainsi venin
de la capsule ; la composition du venin est variable
selon les espèces.
81
LES MEDUSES
Communes sur les côtes françaises, pelagia noctiluca.
Mêmes desséchées elles peuvent provoquer des
lésions.
Signes cliniques
- douleur intense, à type de décharge électrique, puis
sensation de brûlure, la lésion est éryhtémateuse
selon le trajet du contact avec les tentacules, parfois
phlyctenulaire ; la récurrence de la douleur est
possible et une coloration violacée de la peau peut
persister.
- signes généraux exceptionnels en France.
82
LES MEDUSES
Conduite à tenir immédiate
Rincer à l’eau de mer, ou avec une solution d’acide
acétique à 5%(vinaigre). Si les tentacules restent
adhérents sur la peau, appliquer du sable, ou de
la mousse à raser, sans frotter, de façon à ne pas
faire éclater les cnidocytes. Gratter ensuite
prudemment pour ôter les débris de tentacules
avec le bord rigide d’un carton ou d’une carte de
crédit. La douleur persistante peut être traitée par
la chaleur.
Le prurit est traité par antihistaminiques.
83
LES MEDUSES
En Australie : les cuboméduses, ou guêpes de mer,
“ sea wasp, box jellfish ” Chironex fleckeri,
Chiropsalmus quadrumanus sont les plus
redoutables : hypotension, spasmes musculaires,
paralysie respiratoire, arrêt cardiaque . le décès peut
être très rapide.
Les recommandations sont : asperger les tentacules
de vinaigre, traitement symptomatique, un sérum
antivenimeux existe en Australie.
84
LES PHYSALIES
En Méditerranée et dans l’Atlantique la
Physalie“ Portuguese man of war ”, galère
portugaise, physalia, a une longue chevelure de
filaments garnis de nématocyste contenant un venin
urticant.et neurotoxique.
Douleur est intense, zone lésée érythémateuse,
prurigineuse, avec papules.
Signes généraux : nausées, myalgies, frissons,
troubles respiratoires et choc ; décès si atteinte
multiple.
85
LES CORAUX DE FEU
Les coraux de feu
Les Millepores Millepora, dans les eaux tropicales
provoquent des lésions à leur contact
- brûlure immédiate, prurit, érythème, puis cicatrice
hyperpigmentée.
- Traitement : rinçage à l’eau de mer, puis avec une
solution d’acide acétique, comme pour les méduses.
86
LES ANEMONES DE MER
Les anémones de mer de nos rivages, anemonia
sulcata, actinia equia
signes locaux, douleur intense, sensation de brûlure,
érythème, parfois persistant quelques jours.
es signes généraux: absents en métropole, mais
sévères en zone tropicale.
Ttraitement symptomatique : antalgiques, corticoïdes
locaux.
87
LES POULPES
Les poulpes possèdent des glandes à venin reliées
aux dents de leur bec.
L’octopus vulgaris en Méditerranée provoque un
engourdissement local, avec hypoesthésie
passagère.
Le poulpe aux anneaux bleus, “ blue ringed
octopus ” hapalochlanena maculosa, est
caractérisé par un venin contenant une
neurotoxine, tetrodotoxine et des amines
neuroactives.
88
LES POULPES
L’envenimation : œdème local, paresthésies
diffuses, troubles de la vue, troubles de
conscience, paralysie ascendante, paralysie
respiratoire, choc.
Le traitement : irrigation à l’eau chaude, et selon
nécessité amines vasoactives, ventilation
mécanique.
89
LES CÔNES
Les cônes présents en zones tropicales, conus
geographus, sont les plus dangereux : l’appareil
venimeux comprend une trompe protactile et des
dents projetés comme des harpons dans la peau
de la victime. Le venin contient es neurotoxines
curarisantes.
- Signes cliniques : douleur intense,
engourdissement local, œdème, suffusions
hémorragiques, paresthésies, paralysie
respiratoire, troubles de la vue, choc.
- Traitement : irrigation à l’eau chaude et traitement
symptomatique.
90
LES ECHINODERMES
oursins - étoiles de mer
Les oursins de nos côtes ne provoquent pas
d’envenimation, par contre les débris d’épines
sont difficiles à enlever. Dans l’Indopacifique des
espèces sont venimeuses : douleur, érythème,
œdème, paresthésies, paralysies ; traitement :
nettoyage de la plaie, désinfection, vérifier la
persistance dans la plaie d'un morceau
d'aiguillon (radiographie des parties molles),
extraction.
91
LES ECHINODERMES
oursins - étoiles de mer
Les étoiles de mer ne sont généralement pas
dangereuses.
Une espèce est dangereuse dans les récifs
corraliens indopacifiques, taraméa, achantaster
planci douleur intense, nausées, paralysies
rares. Traitement symptomatique : eau chaude,
analgésiques.
92
Envenimations par animaux marins
les points importants
Sur nos côtes : signes locaux souvent intenses.
Douleur parfois syncopale = risque de noyade.
Signes généraux importants lors d ’envenimations
exotiques
- Envenimations par les poissons = traitement par la
chaleur, suivi de froid pour certains auteurs.
- Envenimations par cnidaires : méduses,
anémones, coraux = lavage à l’eau de mer ou à
l’acide acétique, ablation des fragments de
tentacules par crème à raser, et grattage pour
enlever les nématocytes. Extraire les fragments
d’épine.
- Prophylaxie antitétanique. Risque d’infection
93
POUR EN SAVOIR PLUS
DE HARO L. Animaux toxiques : envenimations et
intoxications in DANEL V, BARRIOT P eds Intoxications
aiguës en réanimation, Arnette Paris 1999, 580-610
DE HARO L . Intoxications par les venins. Rev Prat 2000 ; 50 :
401-6
KARLSON-STIBER C, PERSSON H. Envenimations par
morsures de serpents in JAEGER A, VALE JA Intoxications
aiguës Elsevier Paris 1999, 416-30
GOYFFON M, CHIPPAUX JP. Animaux venimeux terrestres
Editions techniques, Encycl Méd Chir (Paris France)
Intoxications pathologie du travail 16078 A10, 4 1990 14 p
94
POUR EN SAVOIR PLUS
MION G, RÜTTIMANN M, OLIVE F. Morsures de serpents in
SAISSY ED Urgences et Réanimation en milieu militaire,
Arnette 1999 339-362
PELGRIM JP, MEULEMANS A. Piqûres d’hyménoptères en
salle d’urgence. Réanim Urgences 1999 ; 8 : 633-637
SCIARLI RJ, DE HARO L. Principales intoxications et
envenimations par animaux marins. Concours médical,
1999 ; 121 : 2003-20100
DE HARO L Les envenimations par les serpents de France et
leur traitement. Presse Med 2003 ; 32 : 1131-7
95
NOTES
Exposition oculaire : jet de venin irritation transitoire : irrigation
abondante
Un serpent décapité
Crofab ™ 2 cas d’anaphylaxie
Vipère de Russell Daboia russelli siamensis spécifique antivenin
Evolution à long terme d’envenimation par rattlesnake 1 mois
Venin IV traitement par CroFab,
Trimeresurus albolabris Exotic snake envenomation by trimeresurus
albrolabris Hedge M, White S J Toc Clin Tox 2003 ; 41 : 516 abstract
96
NOTES
Serpents - toxines Neurotoxines paralysies nerfs craniens
Myotoxines
Toxines procoagulantes
Toxines procoagulantes thrombotic
Toxines hémorragiques
Plaquettes
Cardiotoxines
Néphrotoxines
Allergeniques
Hypotension
Non spécifiques
97
NOTES
scorpions
Douleur intense
Neurotoxines cholinergique et adrénergique effets cardiaques
Efficacité : du sérum discutée
98
NOTES
Syndromes toxiques - araignées
Latrodectisme douleur, sueurs piloérection HTA somnolence, douleur
abdominale
Loxiocelisme signes locaux sévères effets systémiques : hémolyse, choc
défaillance multiviscérale
Phoneutrisme Brésil neuroexcitation priapisme
Australian funel web neuroexcitation, OAP antivenin
Necrotique
99
NOTES
Envenimations marines Box Jellyfish Chironex Fleckeri
Chiropsalmus quadrigatus
Chiropsalmus quadrumanus
Physalia physalis
Antivenin : chironex fleckeri
Poisson pierre Synancées
synanceia trachynis horrida, verrucosa
antivenin Melbourne
100