de pertinence

AFQHO
Association francophone
pour la qualité hospitalière
La pertinence des stratégies
médicales, des actes et des soins
Pr René Mornex (Académie Nationale de Médecine), Pr Claude Girard
(CHU Dijon), Pr Henri Escojido (Clinique Clairval – GdS), Dr Marie-José
D’Alche-Gauthier (Réseau Qualité Bas-Normand), Dr Rémy Bataillon
(HAS), Dr Christian Boehm, Dr Henri Bonfait (Orthorisq), Dr Jean Petit
(CHU Toulouse), Christophe Geisler (JIQHS/AFQHO)
Plénière 1 : ChG
1
« Ce que nous retenons
d’essentiel les uns des autres
et les points à risques que
nous signalons »*
Plénière 1 : ChG
Plénière 1 : Pr RM
1. L’enjeu médical immense
• Il existe de nombreux écarts de pratiques réelles
entre établissements, entre régions, entre
professionnels de la même spécialité*…
• La pertinence fonde la qualité. La réalité : des
dizaines milliers de soins, d’actes et de stratégies
non pertinentes : prescriptions floues, inutiles, en
routine, non recommandées… Coût économique
et humain très élevé. L’enjeu est fondamental.
• La pertinence est de la responsabilité** des
médecins. Il faut inclure l’amont et l’aval des actes.
2. Le contexte technique
déterminant
Plénière 1 : Pr HE
• Relation avec l’innovation technologique et
médicale (effets directs, indirects, positifs, pervers)
• Le monde numérique est un monde d’images,
l’imagerie fait tout. Par exemple : on ne palpe plus,
on passe à l’écho. L’imagerie réduit la relation au
malade. Les radiologues ont été précis, pour sortir
du piège de la technique, sur la pertinence des
usages.
• Désormais la relation médecin/malade n’est plus
double mais triple : le patient, le médecin, le
numérique (le DMP, l’Internet, l’ordinateur, etc.)
3. Le contexte économique
déterminant
Plénière 1
: Pr CG
• La pression économique accroît la non
pertinence invisible ; la T2A peut pousser aux
actes
• L’engrenage du matériel onéreux : un simple
calcul d’amortissement induit qu’il faut faire 10
actes /jour
• Idem pour les quotas imposés par les ARS, par
exemple les bornes basses en ambulatoire
Plénière 1 : Pr RM
4. L’environnement incitatif
• Il existe des incitatifs professionnels
importants : des modes, des écoles, des
leaders qui influent en profondeur!
• L’augmentation des diagnostics alimente la
fuite en avant, « engrenage catastrophique »
• La pertinence concerne aussi les « actes
associés » (conséquences en cascade)
• Savoir ne pas être « jusqu'au-boutiste » dans
la prise en charge, être plus simple
Plénière 1 : Pr HE
5. Le risque contentieux
• En cas de dilemme, les recommandations peuvent
devenir un argument juridique contre le
professionnel
• Prescription défensive : mettre le paquet pour
prouver qu’on aura tout fait*. On a réellement
peur d’omettre un acte (dont l’absence pourrait
être reprochée), on n’a jamais peur de faire trop
d’actes (l’excès est culturellement accepté)
Plénière 1 :
Pr CG
6. Les difficultés scientifiques
• Se fonder sur les recommandations de bonne
pratique, sur tous les actes, est difficile
• Pb des recommandations FDA, HAS, ANAP :
parfois trop (sait-on après cela si on est dans les
clous ? …plus leur manque de cohérence et de
consensus), parfois trop peu*
• La pertinence, c’est le « caractère approprié » : ça
ouvre les points de vue au-delà du médical (contexte
de toute la chaine de soins ; relativisation du savoir médical)
• Le médecins ne connaissent pas assez les RBP, on
n’enseigne pas vraiment la pertinence
Plénière 1 : Pr RM
7. Point de vue patient
• Des patients ne se préoccupent pas de la pertinence (j’ai payé j’y ai
droit)
• Notion de perte de chance soutenue par les patients et par les juges
• Doutes relatifs aux médicaments génériques
• Nouvelle relation médecin malade : ce dernier a le dossier
• De plus en plus de gens vont sur internet
• Nouvelles formes de non pertinence : cheval de bataille des
associations d’usagers (inégalité de traitement, perte de chance,
éducation thérapeutique inadéquate, absence d’information,
réclamations non prise en compte, …)
• Emergence du patient de référence, le « patient en général, collectif
et virtuel »
Plénière 1 : Pr HE
8. Point de vue qualité et risques
• Les RMO (1992) références médicales opposables
n’ont pas eu d’efficacité. Elles ont sensibilisé les
professionnels de manière insuffisante. Il n’y a eu ,
en fait quasiment aucune sanction*. Ne pas
retomber dans les mêmes erreurs.
• Accroître les sujets où la pertinence doit être
améliorée pour des raisons médicales et éthiques,
sans motivation économique. Les professionnels
sont bien placés pour les définir (indicateurs,
pratiques réelles)
2
« Ce que nous signalons aux
sociétés savantes, aux
institutions, aux agences, aux
tutelles, à l’assurance
maladie »
Plénière 1 : ChG
Plénière 1 : Pr CG
1. Pour l’AM
• La redondance et la non pertinence d’actes est
actuellement entérinée et financée
• Zéro contrôle ni audit de la pertinence : pas
de vrai contrôle ni de vraie estimation (ni
publics, ni privés) ouverts et transparents
• L’assurance maladie ne sait pas contrôler, elle
n’en a ni la légitimité scientifique ni les
moyens (et tout le monde le sait)
Plénière 1 : Pr RM
2. Pour la faculté
• Pire, une catastrophe initiale : l’enseignement des
médecins a contribué à dégrader la pertinence des
soins, des actes et des stratégies médicales. La
part de l’enseignement « clinique » s’est
dramatiquement dégradée*
• La formation initiale des médecins est trop sur les
pathologies, trop sur l’écran d’ordinateur, trop peu
auprès des malades**. Elle est insuffisamment
pratique
Plénière 1 : Pr HE
3. Pour les institutionnels
• FHF, FHP, FEHAP : la pertinence est sujet sans
suite. Approche trop politisée.
• DGOS : un guide… qui ne guide pas les
professionnels mais les ARS. De leur point de
vue, c’est une « usine à gaz »
• ARS : comparaisons économiques, mais peu
d’action au service des médecins
• Pour tous : à service équivalent, il est
pertinent de privilégier le moins onéreux
Plénière 1 : Pr CG
4. Pour les institutionnels
• La HAS se mobilise sur ce sujet de la pertinence qui est
un retour à l’essence de la pratique médicale, aux
conditions de bonnes pratiques au quotidien ; c’est la
séquence de soins, le parcours qui donnent du sens,
pas l’acte en lui-même
• L’ANAP est globalement dans la performance
économique. Elle fait de la T2A. Sous cet angle, elle
réduit la sécurité, augmente le risque (changement en
cours à signaler, favorable à plus de pertinence*)
• La DGOS évolue actuellement, elle s’implique sur la
question des recommandations ( avec un principe :
réduire les injonctions et les sources de paradoxes)
5. Pour les auteurs de
recommandations
Plénière 1 : Pr CG
• Ça pose la question de la production de
recommandations elles-mêmes pertinentes : faire
plus court (2 pages), sur les éléments les plus
pertinents*
• Le centre de gravité de la production des
recommandations bascule vers les professionnels
(= une coproduction continue de l’EBM)
• Rééquilibrer le jeu entre norme, responsabilité
professionnelle et engagement personnel
• Rehausser la place des patients dans les processus
de décision
Un point de vue : celui des usagers
Par Alain-Michel Ceretti*
• Quasiment chaque fois, le recours au Défenseur des
droits soulève une question de pertinence
• Le système inclut de véritables « trous de lacunes ».
• Le travail collectif du DPC doit combler ces lacunes
et fournir le « GPS » aux professionnels du soin.
• Déployer des revues quinquennales individuelles
des praticiens, fondées sur la pertinence
• Déployer et publier des indicateurs plus favorables à
l’amélioration de la pertinence : les indicateurs au
niveau du service
3
« Ce que nous retenons
d’intéressant pour les
établissements et que nous
développerons aux JIQHS »
Approfondissement au cours de la session Controverse Débat A :
« Faire ou ne rien faire ? »
Pr CC
1. Points clés
Controverse
Débat A : Pr HE
• La pertinence, c’est le retour aux fondamentaux de la
qualité, de la sécurité et de la bientraitance
• La pertinence, ce n’est pas évident. Redonner sa place
au temps de réflexion intellectuelle du médecin face
au malade* et développer les réflexions en équipe
(fonctionnements en tuyau d’orgue : la pertinence =
sujet transversal)
• Sujet triple: individuel (chaque professionnel),
transversal (parcours coordonné), collectif (spécialité
et/ou établissement)
• Orienter vigoureusement les DPC/APP sur la
pertinence : dans les sociétés savantes, dans les
établissements, dans les territoires
Controverse
Débat A : Pr CG
2. Pour les décideurs
• Le DPC court le risque d’être une nouvelle pseudo « EPP/FMC ». Le
DPC/APP devrait être le moteur de la régulation de la pertinence :
or ce sont les paramédicaux qui ont porté les EPP. Trop peu les
médecins qui ont manqué l’opportunité centrale de la
pertinence*.
• Dire clairement sa finalité : amélioration des pratiques par la
formation continue de tous les soignants au service des patients
• Donc centrer le nouveau DPC/APP sur les vrais patients qu’on
soigne. La pertinence du DPC devrait être impérative si on veut
que la pertinence des actes et des stratégies médicales et
paramédicales progresse. Donc focaliser le portefeuille de
DPC/APP sur les patients ASA3 plutôt que ASA1, sur les
prévalences élevées pas sur les cas isolés, sur l’intérêt général pas
sur les « intérêts des professionnels et les carrières personnelles »
3. Priorités
Controverse
Débat A : Pr RM
• Faire des DPC/APP sur les parcours du patient, sur
des séquences. C’est économiquement rentable.
• Introduire la « pertinence des stratégies médicales »
dans les RMM
• Faire des DPC/APP de « réduction des non
pertinences récurrentes » (exemple : acharnement
thérapeutique, PEC et prescriptions non
recommandées, trop complaisantes ou
compassionnelles, prescriptions en routine
évitables)
• La pertinence organisationnelle facilite le parcours
optimal du patient*
3. Gouvernance d’une stratégie
d’amélioration de la pertinence
Controv
erse
Débat
A : Pr
HE
• Lier au management et aux RH. Reconnaître et soutenir
celles et ceux qui développent la pertinence à leur
niveau, donner des bons points symboliques (des strokes
en analyse transactionnelle).
• Attention réciproquement à la démotivation, sujet
majeur. La pertinence, comme la qualité et la sécurité,
suppose une éthique individuelle et collective : le moteur
est d’être fier d’être un bon professionnel de santé.
• Comme dans l'esprit des magnets hospitals, créer
des comités de pilotage stratégiques où éthique,
management et pertinence sont vus ensemble* :
– Intra établissement
– Régionaux
– et au niveau national.
Controverse
Débat A : Pr CG
5. Progresser en RCP, RMM, CREX
• Promouvoir la méthode des RCP sur des
pathologies complexes hors cancérologie à
condition de :
–
–
–
–
Faire plus simple,
Assurer l’accessibilité des référentiels
Tracer les décisions
Inclure des malades de ville (logique de parcours)
• Améliorer la pertinence des décisions de groupe
(CREX, RMM, RCP)**
– Risque maintenant connu des décisions absurdes
– Apprendre à réfléchir ensemble
– Apprendre à ne pas se réfugier derrière le groupe
Controverse Débat A : Pr RM
6. Innover en méthodologie DPC/APP
• Développer les études de cas
• Développer la simulation. Transmettre le savoir pertinent
en situation d’examen clinique.
• Accroître et reconnaître le compagnonnage comme
apprentissage des pratiques professionnelles
• Développer les benchmarkings légers, les comparaisons de
PEC, 2 à 2, entre services*
• Benchmarker la pertinence des organisations : elles
instituent une pression vers plus ou moins de pertinence de
la PEC ; produire des recommandations managériales et
organisationnelles**
• Décloisonner les formations initiale et continue à
l’occasion du DPC
• …
Atelier 44 : Dr JP
7. Prendre en compte
différemment les patients
Controverse
Débat A : Pr HE
• L’observance, la psychologie du patient : la bonne
pratique patient pèse + en + sur les décisions.
Investir dans l’ETP est pertinent.
• Le travail sur le dossier du patient est insuffisant,
pour l’antériorité.
• Ne pas sous-estimer le risque d’accroître le respect
du protocole au détriment du respect du patient
• Nouvelle pédagogie de la décision (= du savoir
médical adapté à chaque cas individuel : apprendre
à présenter aux patients les recommandations
générales d’une part et la stratégie particulière de
soins d’autre part)*
Atelier 44 : Dr JP
Controverse
Débat A : Pr RM
8. Autres pistes de réflexions
• Pertinence : outil de dialogue autour du DMP* ?
• Indicateurs de pertinence** ? C’est possible ! Bon
sujet pour les DIM, pour les pharmaciens, pour les
CLUD, les CLAN, les chefs de services,…
• Il y a des excès manifestes : quid ?***
Atelier 44 : Dr JP
9. Pour les spécialités
Controverse
Débat A : Pr CG
• Deux exemples : la SFAR est une vraie société savante : elle
produit des recommandations ; les radiologues ont fait un
travail remarquable sur la pertinence des usages
• A développer dans d’autres spécialités médicales et
paramédicales*
• Un pb : la cohérence et l’articulation entre les
recommandations des différentes sociétés savantes**
• Le circuit patient va marginaliser la recommandation
médicale pure dans un ensemble plus vaste, piloté par des
RCP, corrigé par des DPC/APP. La décision collective
relativise la décision médicale***