principales recommandations du rapport d`experts 2013

Réunion de présentation – SFLS 24/10/2013
Philippe Morlat
Déclaration liens d’intérêt
Pour cette présentation,
cet intervenant
a déclaré des liens d’intérêt
consultables sur le site internet du
CNS
http://www.cns.sante.fr
Groupe / Commissions thématiques
 Arnaud BLANC
 Fabrice BONNET
 François BOURDILLON
 Françoise BRUN-VEZINET
 Dominique COSTAGLIOLA
 François DABIS
 Pierre DELOBEL
 Albert FAYE
 Cécile GOUJARD
 Bruno HOEN
 Marianne l’HENAFF
 Olivier LORTHOLARY
Médecine générale
Suivi /Co-morbidités
Dépistage/Prévention
Résistance
Epidémiologie
Relecture
Relecture
Pédiatrie
Primoinfection/Relecture
Antirétroviraux
Relecture
Infections
Groupe /16 commissions thématiques
 Laurent MANDELBROT
 Sophie MATHERON
 Renaud PERSIAUX
 Lionel PIROTH
 Isabelle POIZOT-MARTIN
 David REY
 Christine ROUZIOUX
 Anne SIMON
 Anne-Marie TABURET
 Pierre TATTEVIN
Désir d’enfant/Grossesse
VIH 2 et diversité virale
Conditions de vie
Conditions de vie
Co-infections VHB-VHC
Cancer
AES
Relecture
Organisation des soins
Pharmacologie
Relecture
Fonctionnement
• Dix réunions du groupe au 1er semestre 2013
• Trois réunions du groupe de relecture en juin
• 16 commissions thématiques
(200 contributeurs)
• Auditions de personnalités qualifiées
• Transparence et gestion des conflits d’intérêts
Réflexion prioritaire du groupe
• Les traitements antirétroviraux actuels sont efficaces: ils
apportent un bénéfice individuel sur la santé et diminuent ++
la transmission
• L’épidémie VIH est mal contrôlée en France:
7000 à 8000 nouvelles contaminations par an (2004-2007),
soit un taux de 17 à 19 pour 100 000 personnes-années
(chez les HSH, 1000 pour 100 000 personnes-années)
?
Cascade de la prise en charge en France en 2010
Cascade de la prise en charge en France en 2010,
par groupes de transmission
Quelles recommandations
prioritaires ?
• Mieux dépister
• Mieux favoriser le recours aux soins
• Traiter plus largement
• Améliorer la prévention
Aspect médico-économiques
• Contraintes économiques, protection sociale liée à la solidarité
nationale: esprit de responsabilité
• Plus de dépistage, plus de traitement, oui mais avec des
possibilités d’abaisser le coût de la prise en charge:
parcours de soins, périodicité et type d’examens de
surveillance, coût des traitements
• Approche médico-économique à développer afin de permettre
un accès équitable à des soins de qualité à un nombre
croissant de PVVIH (ex: 200 € de moins de coût mensuel par
patient, soit 2400 € de moins par patient/an = 24 millions € de moins
pour 10 000 patients/an permettant de traiter 2000 patients
supplémentaires à coût «constant »)
Le dépistage
et le recours aux soins
Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne « marche » pas.
Nous recommandons:
• Un dépistage large mais ciblé sur des situations cliniques
(pneumopathie, zona, AEG, dermite seborrhéique..), des
circonstances favorisantes (contraception, IVG, dépistage
hépatites ou IST..) ou l’appartenance à des populations à forte
prévalence ou sous diagnostiquées (interventions du médecin
généraliste, du premier recours hospitalier tels urgences/PASS)
• Un dépistage « hors les murs » (CDAG, CIDDIST dont la
fusion est sollicitée, associations médicalisées ou non, actions
mobiles)
Le dépistage
et le recours aux soins
• La mise à disposition plus large des tests rapides à orientation
diagnostique (TROD) et la levée volontaire de l’anonymat dans
les CDAG pour faciliter le recours aux soins
• L’amélioration du dépistage au cours de la détention
• Sans oublier l’incitation au dépistage volontaire par les
personnes (information)
• La possibilité de recourir à des auto-tests (autorisés par
l’ANSM) pour des populations échappant au dépistage
traditionnel (pas en substitution) et avec un accompagnement
précis et d’une évaluation
La prévention
• La prévention comportementale (préservatif, choix des
partenaires et des pratiques sexuelles) oui mais insuffisant
• Le traitement par antirétroviraux des personnes
séronégatives s’exposant à la transmission = Prophylaxie
Pré- expositions (PreP): expériences pilotes, essais en
cours
• Informer sur le traitement post exposition et élargir ses
modalités de prescription (MG, CDAG, CIDDIST)
Expositions sexuelles
Statut VIH de la personne source
Risque et nature de
l’exposition
positif
CV détectable
Rapport anal réceptif
•
CV indétectable*
TPE recommandé
inconnu
Groupe à prévalence
élevée**
Groupe à prévalence
faible
TPE recommandé
TPE non recommandé
Rapport anal insertif
TPE recommandé
TPE non recommandé
***
TPE recommandé
TPE non recommandé
Rapport vaginal réceptif
TPE recommandé
TPE non recommandé
***
TPE recommandé
TPE non recommandé
Rapport vaginal insertif
TPE recommandé
TPE non recommandé
***
TPE recommandé
TPE non recommandé
Fellation
TPE recommandé
TPE non recommandé
***
TPE recommandé
TPE non recommandé
Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est
indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être
interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère
toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition)
** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH
>1%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol,
ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement)
*** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de
transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).
Exposition au sang
traitée
J0
J15
J30
- NFS, ALAT, créatinine, test de
grossesse
- Sérologies VIH et VHC
- Anticorps anti-HBs si vacciné et titre
Ac inconnu
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag
HBs si non vacciné ou non répondeur
- NFS, ALAT, créatinine, test de
grossesse
- Sérologie VIH
- Sérologie syphilis
- Sérologie VHC**
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et
Ag HBs si non vacciné ou non
répondeur
ALAT, créatinine
NFS si zidovudine
- NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si PCR
VHC + chez le patient source
- NFS, créatinine - ALAT et PCR
VHC** si PCR + chez le patient source
- Sérologie VIH
- ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le
patient source
Sérologie VIH
non traitée
- Sérologie VIH
- Sérologie syphilis
- Sérologie VHC**
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag
HBs si non vacciné ou non
répondeur,
- ALAT
- Sérologie VIH
- Sérologie syphilis
- ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le
patient source
- Sérologie VIH
- Sérologie syphilis
- ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez
le patient source
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag
HBs si non vacciné ou non répondeur
M3
M4
- Sérologie VIH
- Sérologie VHC + ALAT
- Anticorps anti-HBs si vacciné et titre
Ac inconnu
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag
HBs si non vacciné ou non répondeur
traitée
ALAT, créatinine
NFS si zidovudine
S6
M2
non traitée
Exposition sexuelle
- Sérologie VIH
- ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez
le patient source
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si
non vacciné ou non répondeur
* inutile chez un non répondeur
** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif
- ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC +
chez le patient source
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag
HBs si non vacciné ou non répondeur
- Sérologie VIH
- ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC
+ chez le patient source
- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag
HBs si non vacciné ou non répondeur
La prévention
• Le traitement des PVVIH comme outil de prévention
(Treatment as Prevention: TASP / études observationnelles,
essais, méta-analyses) OUI mais à condition de connaitre le
statut sérologique et que les personnes dépistés aient
recours aux soins
Concept de prévention combinée (incluant l’éducation à la
santé sexuelle / VIH , hépatites virales et IST)
Point central des recommandations
• Traitement le plus proche du diagnostic
• Stratégie désormais possible compte tenu des arguments en
faveur du bénéfice des antirétroviraux en terme de morbimortalité globale chez les PVVIH, ainsi que de la meilleure
tolérance et de la galénique plus simple des ARV actuels.
• Si ce traitement est appliqué au plus grand nombre de PVVIH
(grâce à l’élargissement du dépistage et du recours aux
soins), il devrait, en sus du bénéfice individuel direct
apporté au PVVIH traité, contribuer à la réduction de
l’épidémie
• Changement de perception des PVVIH par la société et par eux
mêmes.. (où le collectif rejoint l’individuel)
Initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) chez
l’adulte asymptomatique
 Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant
avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4
 Le niveau de preuve de cette recommandation dépend de la situation du patient à
l’initiation du traitement :
• CD4 < 350/mm3 : AI
• CD4 entre 350 et 500/mm3 : AII
• CD4 > 500/mm3 : BIII
• Primo-infection : BII
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une
personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être
portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le
but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII
pour autres situations)
Éléments pris en compte pour le choix préférentiels
d'un 1er traitement ARV
 Efficacité
 Tolérance
 Simplicité d’administration (en particulier 1prise/j vs 2 prises/j)
 Coût (les ARV d’une file active de 100 PVVIH génèrent un coût
moyen annuel d’un million deux cent mille euros) Pas de prise
de position sur les ARV à venir dont le prix n’est pas connu.
Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés en 2013
* http://medicprix.sante.gouv.fr (6 août 2013)
Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1er traitement ARV
Autres choix pour l'initiation d'un 1er traitement ARV
Réflexions sur les Médicaments génériques
La substitution d’un médicament combiné associant 3 spécialités par les ARV
génériques pourrait être envisagée dans un but de réduction de coût.
Ainsi :
• L’association efavirenz (Gé) + Truvada® (126+520=646 €) permettrait
une réduction de prix de 100 € par mois par rapport à Atripla® (746 €),
avec la prise de 2 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise)
• L’association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® permettrait
une réduction de prix de 182 € par mois par rapport à Atripla®, avec la
prise de 3 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise) et la
substitution d’emtricitabine par lamivudine
 Ainsi la mise à disposition d’ARV génériques posera essentiellement la
question de l’augmentation du nombre de comprimés en amenant à la
substitution de formes combinées
Primoinfection





Traiter rapidement toute primo-infection par le VIH par une trithérapie
comportant préférentiellement un inhibiteur de protéase (ataza/lopi/darunavir)
associé à ténofovir et lamivudine ou emtricitabine
Adapter le traitement dès l’obtention des résultats du test de résistance
Traiter en urgence toute primo-infection par le VIH chez une femme enceinte
en recommandant la prescription d’un traitement intensifié ( raltegravir/
enfuvirtide) lorsque le diagnostic est fait pendant le 3ème trimestre de la
grossesse et que la charge virale est élevée
Accompagner l’initiation du traitement chez les patients par l’éducation
thérapeutique, un soutien psychologique et un support associatif, en rappelant
le risque très élevé de transmission sexuelle pendant la période de primoinfection
Encourager l’inclusion des patients diagnostiqués dès la primo-infection dans
les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques, pour poursuivre la
recherche des facteurs associés au niveau des réservoirs VIH et au contrôle de
la réplication virale après une interruption thérapeutique programmée
Prise en charge des enfants infectés par le VIH
Initiation sans délai*
Tous
les enfants
< 2 ans
CDC
B ou C
CDC
N ou A
2 à < 3 ans
3 à ≤ 5 ans
> 5 ans
CD4 < 20%
ou < 750/mm3
CD4 < 20%
ou < 500/mm3
CD4 < 15%
ou < 200/mm3
*initiation dans les 2 semaines si possible
Et une fois traités ?
• Amélioration de l’espérance de vie des PVVIH:
problématique d’une maladie chronique (nouveau
titre du rapport !)
• Nécessité de l’adaptation du suivi et du parcours
de soins des PVVIH avec en particulier un meilleur
partage de prise en charge entre l’hôpital et la
médecine libérale
Suivi et Co-morbidités
• Amélioration de la prévention, du dépistage et
de la prise en charge des maladies associées:
cancer, hépatites virales chroniques,
maladies cardiovasculaires, métaboliques,
neurologiques, santé mentale..
Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte
infecté par le VIH
•
Sérologie VIH / CD4/CD8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase
inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à
l’intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade)
•
Hémogramme avec plaquettes, transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale
et conjuguée, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD ou CKD-EP), phosphorémie,
protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie.
•
Glycémie et bilan lipidique à jeun
•
•
•
•
Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV
HLA-B*5701
Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente
Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse : radiographie
thoracique.
Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l’antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d’un fond
d’oeil (si sérologie CMV positive).
Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique avec
réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée.
Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation
proctologique.
•
•
•
Diagnostic et traitement de la tuberculose latente
Tests de production d’interféron: IGRAs (T-SPOT.TB® ou QuantiFERON-TB
Gold IT®)
IGRAs: pas 2e consultation et plus spécifiques de M. tuberculosis qu’IDR.
En cas de positivité et absence de tuberculose maladie:
INH 9 mois ou INH + rifampicine 3 mois (sauf ATCD de tuberculose maladie
correctement traitée).
En cas de 1er test IGRA négatif et CD4 < 150/mm3 : autre test
En cas de 1er test indéterminé: autre test
Personne vivant avec le VIH traitée par ARV
Suivi au long cours
Visites trimestrielles la première année puis :
• semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de
comorbidité (et mesure des CD4 volontiers 1 fois/an si CD4 >
500 depuis au moins 3 ans)
• trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives
• adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres
cas
Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière
Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin traitant
(missions de santé de soins primaires et missions avancées
selon son expertise)
Complications et comorbidités - Prise en charge des
dyslipidémies
 Premier temps : diététique - incitation à l’exercice - arrêt du tabac
 Second temps : modification du traitement antirétroviral
•
•
•
S’assurer que les ARV associés sont actifs sur le virus
Remplacement de l’IP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir
éventuellement sans ritonavir, darunavir).
Remplacement de l’IP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides.



•
•
La névirapine confirme au long cours son profil lipidique favorable
L’étravirine dans l’essai DUET n’a pas montré de toxicité lipidique
La rilpivirine a un profil lipidique plus favorable que l’efavirenz
Remplacement de l’IP/r par le raltégravir
Peu de données disponibles sur les inhibiteurs de CCR5
 Troisième temps : introduction d’un agent hypolipémiant
•
•
•
La pravastatine n’a pas d’interaction avec les ARV
La rosuvastatine (10 mg/jour) s’est montrée plus efficace sur le LDLc que la
pravastatine (40 mg/j)
Les autres statines ne sont pas conseillées.
Complications et comorbidités – Le risque cardiovasculaire
 Prise en charge et prévention primaire du risque cardiovasculaire
•
•
•
•

Education hygiéno-diététique, sevrage du tabagisme +++
Modification du traitement ARV avec remplacement de l’IP
Prise en charge d’une dyslipidémie selon les recommandations
Chez les patients à risque élevé (score de risque à 10 ans > 20 %),
l’aspirine est recommandée (75-325 mg/j) en prévention primaire
Hypertension artérielle
L’objectif thérapeutique est une pression artérielle (PA)
•
•

< 140 / 90 mmHg chez tous
< 130 / 80 mmHg chez les diabétique et/ou insuffisant rénaux
Qui adresser au cardiologue?
•
•
•
•
•
Les personnes présentant des symptômes cardio-vasculaires
Les personnes avec une anomalie électrocardiographique
Les personnes à haut risque cardio-vasculaire
Les personnes > 50 ans désirant reprendre une activité physique
Les personnes > 50 ans et présentant plus de 2 facteurs de risque
Complications et comorbidités – Le risque rénal
 Quand rechercher les anomalies rénales ?
•
•

Chez tout PVVIH, il est recommandé d'évaluer la fonction globale du rein (DFG /
MDRD, protéinurie, albuminurie et créatininurie sur échantillon)
 au moment du diagnostic
 puis au moins annuellement
Pour les PVVIH présentant au moins 2 facteurs de risque néphrologique
 âge > 50 ans, sexe féminin, origine africaine ou antillaise, co-infections virales VHC
ou VHB, HTA, diabète, dyslipidémie, CD4 < 200/mm3 ou exposition à l’indinavir, à
l’atazanavir ou au ténofovir)
 Il est recommandé de réaliser ce contrôle tous les 6 mois.
 En ajoutant la phosphorémie et glycosurie pour les patients traités par TDF
Quand adresser le patient au néphrologue?
•
Urgence


•
Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive
Protéinurie ≥ 3g/24h
Sans urgence



HTA, troubles métaboliques non menaçants
Déclin progressif du DFG (> 3 - 5 mL/min/an ou > 10 mL/min/2 ans)
Protéinurie < 3 g/24h
Complications et comorbidités – Le risque pulmonaire
 Le risque relatif de BPCO chez les PVVIH est supérieur à celui de la
population générale
•
•
Dans l’étude ANRS EP-48 HIV-CHEST, environ 26 % des PVVIH fumeuses
avaient une BPCO, dont plus de la moitié ignorait leur statut
Il est recommandé chez toute PVVIH exposée au tabac/cannabis




De « traquer » tout symptôme évocateur d’une BPCO débutante pour réaliser
une spirométrie complétée par une EFR si anomalie
Réaliser une spirométrie à la recherche d’une BPCO chez toute PVVIH de plus
de 40 ans exposée à un tabagisme > 20 PA complétée par une EFR si anomalie
Réaliser une spirométrie annuelle en cas de diagnostic de BPCO
Entreprendre une prise en charge par des spécialistes des pathologies
respiratoires et du sevrage tabagique
 Les cancers pulmonaires (cf cancers)
 L’hypertension artérielle pulmonaire
•
•
La prévalence de l’HTAP : 0,5%
Toute dyspnée doit inciter à réaliser un bilan minimal comprenant une
radiographie pulmonaire, des gaz du sang et une échocardiographie.
Complications et comorbidités – Le risque osseux et la
vitamine D

Dosage de la vitamine D
•
Pas de lien causal démontrées entre les nombreuses morbidités associées
à l’insuffisance en vitamine D (également très fréquente en population
générale); pas d’étude d’intervention montrant que la correction du déficit
réduit la survenue de ces pathologies hormis l’ostéoporose.
Un dépistage d’un déficit en vitamine D n’est donc recommandé que chez les sujets ayant des facteurs de
risque d’ostéoporose et pour lesquels une supplémentation a démontré son efficacité dans la diminution du
risque fracturaire (BII). Dans ces conditions, les objectifs du traitement seront de retrouver un taux
plasmatique d’au moins 20 à 25 ng/mL, en particulier avant tout traitement par biphosphonates.
Modalités de correction d’une carence en Vitamine D
•
•
100 000 unités une fois par mois pendant 6 mois puis rythme
d’administration à adapter au taux plasmatique
Association à supplémentation calcique pour la prévention des fractures
Complications et comorbidités – Le déclin cognitif
 Proposition d’algorithme de PEC cognitive de la PVVIH
Patient VIH+
Plainte du patient ou de la famille
Troubles de l’observance
Nadir CD4<200, CD4 courants<200
Contrôle virologique imparfait
Suivi erratique, oubli de rendez-vous
ATCD neuroSIDA ou évènement CV
Ordonnance
Examen neurologique
Examens biologiques
Enquête toxicologique
Carences
Habitus
Evaluation globale
Synd des apnées du sommeil
Dépression, anxiété
Facteurs de risque cardiovasculaires
trouble cognitif modéré
à sévère
Coinfection VHC+
Test neuro-cognitif de dépistage
Pas de trouble : évaluation
annuelle
Epreuves neuro-cognitives diagnostiques
Consultation neurologie
+/- IRM +/- PL
Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriques
 Epidémiologie
•
Près de la moitié de PVVIH présentent des troubles psychiques



36 % d’épisodes dépressifs majeurs
27 % de dysthymie,
16% d’anxiété généralisée
 Le dépistage des troubles dépressifs peut reposer sur des outils simples
•
•

Le questionnaire PHQ9 (10 items à compléter par le clinicien avec le patient)
l’auto-questionnaire de l’échelle CES-D renseigné par la personne seule.
Prise en charge
•
•
•
•
•
•
Les troubles psychiques ne justifient pas tous d’un traitement médicamenteux.
Un soutien psychologique doit être systématiquement proposé.
Les critères qui orientent vers un ttt médicamenteux sont contextuels :
rupture brutale et récente dans le comportement, altération du fonctionnement
quotidien, expression d’idées suicidaires, demande du patient.
En cas d’indication, les IRS (citalopram 20 mg/j, escitalopram 10 mg/j) sont privilégiés
La présence de troubles cognitifs peut découler du processus dépressif mais aussi
être révélateur d’une atteinte du SNC liée au VIH.
L’efavirenz, peut être à l’origine d’épisodes dépressifs justifiant son remplacement par
une autre molécule.
Suivi de l’adulte vivant avec le VIH,
prévention et prise en charge des comorbidités
Coordination – F Bonnet
Cancers
 La forte prévalence de cancers chez les PVVIH rend nécessaire le
dépistage de l’infection par le VIH lors du bilan initial de tout
cancer.
 Ce dépistage permettra notamment la prescription encadrée d’un
traitement immunosuppresseur ou cytotoxique à un patient
potentiellement immunodéprimé.
 Tout cancer classant et non classant SIDA peut désormais être
une circonstance de découverte de l’infection par le VIH, ce qui
rend nécessaire la diffusion de ces recommandations aux équipes
d’oncologie: médecins, chirurgiens et radiothérapeutes
Les axes forts de la prise en charge
 Programme Personnalisé de Soins permettant une meilleure
concertation entre le clinicien référent pour la prise en charge de
l’infection par le VIH, l’oncologue et le médecin traitant.
 Compte tenu de la forte prévalence des comorbidités, des
interactions
médicamenteuses
potentielles
et
de
l’immunosuppression induite ou majorée par les traitements
anticancéreux, le PPS doit être établi en RCP impliquant médecins
spécialistes de l’infection par le VIH, pharmacologues, virologues et
oncologues
Calendrier de dépistage carcinologique d’une PVVIH
Profil patient
Carcinome Hépato Cellulaire: Echographie
hépatique associée à un dosage
de l’alpha-foetoprotéine
- Cirrhose
- VHB non contrôlé et > 50 ans
- VHB non contrôlé et sujet originaire d’Asie ou Afrique subsaharienne
- ATCD familial de carcinome hépatocellulaire
Périodicité
Tous les 3 à 6 mois
Tous les 6 mois
Cancer Anal: Examen proctologique
(+/- cytologie anale et anuscopie haute résolution)*
*dépistage des lésions de ht grade précancéreuse
HSH
rapports anaux
ATCD de condylomes
ATCD de conisation
Bilan initial systématique ; périodicité du
s individualisée
suivi
Cancer du Col: Frottis cervical
Si CD4 > 200/mm3
Si absence d’ ATCD de frottis anormal
Une fois par an
Si CD4< 200/mm3
Si ATCD de frottis anormal
Si ATCD de conisation
Colposcopie
Deux fois par an
Si frottis cervical LSIL
Si frottis cervical HSIL
Si HPV + au niveau du col
A la demande
Si ATCD de conisation
Une fois par an
Recherche d’une infection à HPV au niveau du col
Si frottis cervical ASC-US
A la demande
Examen de la peau et de la muqueuse buccale
Tous les patients
Une fois par an
Recherche de mélanome
Sujets à risque (www.e-cancer.fr)
Tous les 6 mois
Palpation des seins et mammographie
Femmes âgées de 50 à 74 ans
Tous les deux ans (erratum)
(dès 40 ans en cas d’ATCD familial)
Cancer du Colon: Hemoccult
Hommes et femmes âgés de 50 ans à 74 ans
Tous les deux ans
Cancer de la Prostate: Toucher rectal
Hommes âgés de 50 ans à 75ans
Une fois par an
Cancers chez les PVVIH
• Règles de base pour le traitement d’une affection maligne
chez une PVVIH
• Aspects pharmacologiques concernant les traitements à
visée antinéoplasique (chimiothérapie, radiothérapie,
corticoides), les traitements de confort (anti-émétiques,
antalgiques), ainsi que les prophylaxies anti-infectieuses.
Calendrier de prise en charge carcinologique d’une PVVIH
Au Diagnostic du Cancer
- Bilan de l’infection VIH. Les informations suivantes doivent êtres renseignées:
Stade CDC
Nombre de CD4/ Charge virale VIH
Sérologie Toxoplasmose et CMV
Sérologie VHC : si +, ARN VHC
Sérologie VHB : si Ag HBs+ ou Ac HBc isolé, ADN VHB
En cas de coinfection VHB ou VHC : Evaluation du score de fibrose
En cas de cirrhose : Evaluation du score de Child
HLA B 5701
Bilan Rénal : ClCr ; Rapport Protéinurie/ Créatininurie
Bilan CV : ECG, Echocardiographie, FEV
- Définition du PPS carcinologique en RCP avec Oncologue, Clinicien référent VIH, Pharmacologue et Virologue
- Instauration ou adaptation du traitement antirétroviral selon l’avis de la RCP
- Initiation d’une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose
- Patient avec sérologie CMV positive : PCR CMV Et si PCR CMV >1000 copies/ml :
Fond d’œil systématique
En l’absence de rétinite à CMV: Initiation d’une prophylaxie
- Initiation d’une prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante
Suivi spécifique durant le TRT Carcinologique
- Monitoring pharmacologique selon la RCP
- Une fois par mois
- Charge virale plasmatique VIH
Si AgHBS+ ou Ac HBc isolé avec traitement par rituximab et tenofovir contre indiqué: ADN VHB
En cas de sérologie CMV+: PCR CMV
-Suivi de l’observance au TRT ARV et aux prophylaxies
- Tous les trois mois
-Typage lymphocytaire CD4 et CD8
Suivi Spécifique Post TRT Carcinologique
- Réévaluation du TRT ARV
- Arrêt des prophylaxies si CD4 > 200/mm3 ou 15% depuis au moins 6 mois
- Patient Ac HBc isolé traité par rituximab et tenofovir contre indiqué: suivi mensuel des transaminases +/- de l’ADN VHB pendant 12 mois
Co-infection
VIH-VHC
Présence de manifestations extra-hépatiques (vascularites, …)
Risque de transmission du VHC (mère-enfant,…)
Oui
Non
Qui et comment
traiter ?
Fibrose hépatique >
F2
G non 1
Prétraités
G1
Naifs
Naifs
IL28b C/C et
fibrose<F2 et CV VHC <
600 000 UI/mL
Décision au
cas /cas
Fibrose hépatique
F0/F1
Bithérapie *
Prétraités
Autres cas
Rechuteurs
Répondeurs
partiels
Trithérapie *
* incluant l’interféron pégylé et la ribavirine, à réévaluer (cf perspectives thérapeutiques)
Interactions pharmacologiques
Répondeurs
nuls
Privilégier
essais thérapeutiques
-Attente possible
traitement sans IFN
décision au cas /cas
Hépatite C aigüe
Traitement chez tout PVVIH mais si contamination ≤ 3 mois:
S0
Diagnostic d’hépatite C aiguë
S4
 ARN-VHC > 2 log10 UI/mL
non
Traitement
oui
Poursuite  ARN-VHC
S8
oui
S12
non
Traitement
non
ARN VHC indétectable
Traitement
oui
Surveiller avec contrôle ARN VHC à S24, S36 et S48,
et traiter si repositivation de la PCR ARN VHC
Comment traiter ? Interféron pégylé + ribavirine (24 S si ARN indétectable à S4 ,
48 S sinon et rajout IP si géno 1 ; arrêt tt si baisse ARN <2 log à S12)
Cirrhose
Surveillance
 Suivi systématique en collaboration avec les équipes d’hépatologie
 Recherche varices oesophagiennes par fibroscopie oeso-gastroduodénale
• à répéter tous les 1 à 3 ans
 Dépistage carcinome hépatocellulaire (30 à 40 % des décès liés au foie chez
les patients co-infectés VIH-VHC)
• échographie hépatique tous les 3 à 6 mois
• alpha-foeto-protéine tous les 6 mois (seuil 20 ng/mL bonne sensibilité ;
seuil 200 ng/mL bonne spécificité)
Evaluer la gravité – transplantation?
 score MELD (INR+ créatinine+ bilirubine; www.mdcalc.com )
• si ≥ 12 = adresser le patient à un centre de transplantation hépatique pour
prise de contact initial
• ou si ascite réfractaire ou encéphalopathie hépatique chronique
 obtenir une CV VIH indétectable et un taux absolu de CD4 > 100/mm3
Co-infection VIH-VHB
Traitement
Ténofovir = choix préférentiel
 si possible en association avec la lamivudine ou l’emtricitabine,
 utilisation du ténofovir comme seul agent anti-VHB possible
Entécavir
 peut être utilisé chez les patients intolérants au ténofovir
 efficacité limitée à long terme chez les patients infectés
• par une souche présentant une mutation du gène de la polymérase (en
particulier YMDD),
• chez les patients exposés à long terme à un traitement par lamivudine
en monothérapie anti-VHB  rechercher la présence de la mutation
YMDD avant de débuter l’entécavir
Ne pas utiliser l’emtricitabine ou la lamivudine en monothérapie anti-VHB
Maladie Chronique donc ..
• Objectif de maintenir au long cours l’efficacité des ARV
(observance, éducation thérapeutique, aménagement
thérapeutique, surveillance virologique)
• Légitime désir d’enfant (option de la conception naturelle
comme alternative sous conditions à l’AMP au sein des
couples séro-différents) et grossesse
Désir d’enfant et grossesse
 Désir d’enfant
– Place reconnue pour la procréation naturelle
 Grossesse
– L’AZT n’est plus le seul traitement utilisable
– Conduite obstétricale plus souple chez les femmes
traitées au long cours avec charge virale basse :
Perfusion AZT et césarienne seulement si CV > 400
copies/ml
– Poursuite du traitement chez la mère après
l’accouchement dans tous les cas
Procréation naturelle : évaluer les conditions selon 4 volets
1) Virologique
 traitement antirétroviral, bonne observance
 ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++
2) Génital
 Pas d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme et la femme
 Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques
3) Fertilité de l’homme et de la femme
 Bilan selon âge et antécédents
 Attention, la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment après 35 ans, d’où
l’intérêt d’évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement
4) Repérer la période d’ovulation
 Limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation
 Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire
Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu’il y ait grossesse ou non
Femme enceinte VIH+ pas encore traitée
Traitement à débuter entre 14 et 24 S d’aménorrhée
2 NUC
Zidovudine + Lamivudine
Ténofovir + Emtricitabine
Abacavir + Lamivudine
Traitement classique, expérience
et recul considérables
Toxicité mitochondriale
Association privilégiée hors
grossesse
Moins de tox mitochondriale
Effets à long terme d’exposition
fœtale mal étudiés
HLA-B*5701 avant prescription
d’Abacavir
Effets indésirables chez le fœtus et
l’enfant à long terme encore mal
étudiés
+ 1 IP « boosté » par ritonavir


Atazanavir 300mg X 2
Darunavir 600mg X2
Plus grande expérience et recul
parmi les IP
Envisagée dans l’AMM
Moins de données grossesse Bonne
tolérance hors grossesse
Alternative : 2INTI + efavirenz à partir du 2e trimestre (mais très peu de données)
Contre-indications :
–
–

Lopinavir 400 mg X 2
efavirenz au premier trimestre (tératogénicité, données récentes)
Initiation de nevirapine pendant la grossesse (risque insuffisance hépatocellulaire)
Données insuffisantes pour les autres molécules
Paradoxe : médicaments recommandés pour lesquels le risque de toxicité est connu (mais bénéfice/risque favorable), car
on manque de recul sur les médicaments plus récents
Traitement antirétroviral et grossesse
Consultation
préconceptionnelle
Dépistage prénatal
Séropositivité connue
traitée non traitée
Antirétroviraux
Charge virale
< 400
Pas de perf AZT
Voie basse
>400
>1000
Perf AZT
Césarienne programmée
AZT 4 S chez le bébé
Trithérapie
chez le bébé
Initiation du traitement antirétroviral chez l’enfant
• Traitement de tout enfant infecté avec délai d’initiation
modulé (âge, statut clinique et immuno-virologique)
• Choix préférentiels:
2 INTI (AZT/abacavir* ; AZT/3TC ; abacavir*/3TC)
* si HLA B 57*01 négatif
+ IP/r (lopinavir/r ; darunavir/r si >12 ans)
Quelques spécificités
• Infections à VIH 2, VIH 1 non M, M non B
• Prise en charge de l’adolescent
Et toujours les infections
• PVVIH et voyages
• Vaccinations
Traitement de la tuberculose et ARV (3ème agent)
Antituberculeux
Traitement anti-rétroviral
Choix préférentiel :
Rifampicine (10 mg/kg/j)
Efavirenz 600 mg/j (AI)
Alternatives
Rifampicine (10 mg/kg/j)
Raltegravir : 400 mg x 2/jour (BI)
Rifampicine (10 mg/kg/j)
Rifabutine
150
mg
3/semaine ou
Rifabutine 150 mg/48 h
Nevirapine 400 mg/jour (BII)
(pour les patients déjà sous nevirapine au
diagnostic de tuberculose)
x
IP/r*(AI)
Rifabutine 450-600 mg/jour
Efavirenz 600 mg/j (CIII)
Rifabutine 450-600 mg/jour
Nevirapine 400 mg/jour (CIII)
Délai d’introduction des ARV après infection opportuniste
IO
Délai préférable d’introduction des Force
de
la
ARV par rapport à l’initiation du recommandation
traitement de l’IO
Tuberculose (sauf méningite)
CD4 < 50/mm3
< 2 semaines
A-I
3
CD4 > 50/mm
2 à 4 semaines
A-I
Méningite tuberculeuse
Amélioration clinique et biologique de la C-III
méningite ; ≥ 4 semaines
Cryptococcose
neuroméningée*
traitement comprenant de ≥ 4 semaines
A-II
l’amphotéricine B
Autres IO
≤ 2 semaines
A-I
Abréviations : IO : infection opportuniste ; ARV : antirétroviraux.
*Il est recommandé de se guider sur l’amélioration de la pression du LCR et la négativation
des cultures fongiques du LCR (B-II).
Conditions de vie / prise en charge globale
- continuer à promouvoir le patient-acteur
- mettre en place au début puis au cours du suivi une
évaluation de l’accès aux droits, de l’insertion dans
l’emploi, des ressources et des liens sociaux.
- développer dans les associations une composante d’autosupport et de convivialité (diversité des besoins et des
publics)
- garantir à celles qui assurent cet accompagnement
pluridisciplinaire un cadre juridique et financier favorisant
la pérennité de leurs actions
- soutenir les actions visant à mettre en place une offre de
santé sexuelle, intégrée et coordonnée
Conditions de vie / enjeux éthiques et sociétaux, de
droits fondamentaux, de lutte contre les discriminations
- renouveler la communication et la diffusion de l’information
sur le VIH pour modifier le regard porté sur les personnes,
en informant notamment sur l’intérêt préventif du traitement
- introduire dans le code pénal, une circonstance
aggravante « à raison de l’état de santé », dont le VIH,
pour toutes les atteintes physiques et verbales
- lever l’interdiction de soins funéraires au seul motif
d’infection par le VIH, le VHB ou le VHC
Conditions de vie / dispositifs de droit commun
- renforcer l’accueil des personnes en situation de précarité, et améliorer
l’information sur les couvertures complémentaires
- améliorer l’accès aux dispositifs d’accompagnement en faveur de l’accès et
du maintien dans l’emploi ou de la reprise d’activité (RQTH)
- améliorer et renforcer l’accès à l’offre d’hébergement et d’aides à
domicile adaptée (en particulier adaptée aux PVVIH vieillissantes)
- améliorer l’accès au crédit des PVVIH, en faisant prendre en compte par
les assureurs l’augmentation de leur espérance de vie.
/ populations « en situation de
précarité légale ou administrative »
- garantir l’accès aux soins et aux droits des PVVIH étrangères en situation
irrégulière et généraliser le recours à l’interprétariat professionnel.
- améliorer l’accès à la santé, la prise en charge sociale et médicale des
PVVIH transgenres (recommandations du rapport IGAS 2011)
Perspectives
• Article relatif aux recommandations
« traitement ARV chez l’adulte » soumis pour
publication dans revue internationale
• Veille scientifique semestrielle
Diffusion du rapport
• Achat en ligne sur
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/ouvr
ages/liste/sante-bioethique ou en librairie
• Remis par les médecins de plusieurs firmes
pharmaceutiques (nouvelle règlementation)
• COREVIH
• www.sante.gouv.fr
• Diaporama sur http://www.cns.sante.fr
Merci
- aux membres du groupe
- aux membres des
commissions de travail et
personnes auditionnées
- au personnel de l’ANRS,
du CNS et de la DILA
- à JF Delfraissy et P Yeni