ulceres de jambe

ULCERES DE JAMBE
Module de dermatologie
2ème année
2006-2007
Mme Bertaux
DÉFINITION

Plaie chronique avec perte de
substance pouvant aller de la
peau jusqu’à l’os, sans tendance
spontanée à la guérison
Ulcère artériel


Siège le plus souvent sous la malléole
externe, au dos du pied.
De petite taille mais multiple.
Ulcère artériel






Il est creusant (peut aller jusqu’à l’os)
Il est atone, sans bourgeons charnus
Il a les bords nets
Il est souvent très douloureux surtout
en décubitus
La jambe est pâle, froide, cyanosée
Les pouls distaux sont mal perçus
Ulcère artériel : Étiologie



Fait suite à une artérite, une HTA ou un
diabète
Peut être associé à une obésité, un
tabagisme, athérosclérose, embolies
Souvent déclenché par un traumatisme
Ulcère artériel : mécanisme


Les éléments nutritifs (dont l’O2)
n’arrivent pas au niveau des tissus.
La nécrose des tissus a lieu avant
l’apparition de l’ulcère
Ulcère veineux


10 fois plus fréquent que l’ulcère artériel
Il siège le plus souvent au dessus de la
malléole interne de la jambe


De grande taille et unique, mais peu profond
Non douloureux en dehors des soins
Ulcère veineux



Les pouls distaux sont bien perçus
Avant d’être traité il est souvent sale,
couenneux ou purulent
Entraîne au maximum une nécrose de la
peau et des tissus sous-cutanés
Ulcère veineux : étiologie


Maladie variqueuse
La fonction d’évacuation des déchets de
fonctionnement des tissus n’est plus
assurée
Séquelles de phlébites
La gène à la circulation de retour
aboutit à une mauvaise vascularisation

La peau péri-ulcéreuse est souvent le
siège de troubles trophiques
témoignant d’une thrombose ancienne :

Dermite ocre
La rupture d'un vaisseau sanguin provoque la
libération d'hématies dans les tissus.
Les hématies libèrent de l'hémoglobine dont
le fer colore les tissus en rouille (ou ocre)

Atrophie blanche
liée à une
insuffisance
veineuse chronique
sévère.
Cet ulcère est très
douloureux

L’hypodermite est un élément défavorable à
la vascularisation et à la cicatrisation. Elle
témoigne d'une importante altération microcirculatoire avec désordre tissulaire.

Hypodermite rétractile.
La peau est scléreuse, très dure, rétractée,
réalisant une vraie guêtre.

Eczéma

Oedème
Ulcères mixtes, artério-veineux


Chez les personnes âgées présentant
plusieurs pathologies
L’apparition de douleurs sur un ulcère à
priori veineux doit faire suspecter un
ulcère mixte
Autres origines






Troubles immunologiques
Troubles métaboliques
Infections
Traumatismes
Affections malignes
Troubles vasospasmodiques
COMPLICATIONS


L’hémorragie résultant de la rupture
d’une varice (attention si anticoagulant)
La surinfection :
- de l’ulcère : enduit fibrino-leucocytaire
très adhérent, purulent, parfois
nécrotique

Ulcère surinfecté
Complications

La surinfection de la peau péri-ulcéreuse
sous forme :
-
d’érysipèle (streptocoque)
d’eczéma de contact à la pommade
d’une lymphangite (staphylocoque)
d’une hypodermite
Complications

L’infection des tissus environnants
réalisant une cellulite pouvant se
compliquer à son tour de
-
gangrène,
septicémie,
ostéomyélite
Complications




Le tétanos
La cancérisation (exceptionnel)
L’extension et l’aggravation pouvant
conduire à une amputation
Retentissement sur les AVQ par
réduction de la mobilité articulaire et
atrophie du mollet
Traitements
Les règles d’hygiène de vie




Combattre les facteurs de risque
vasculaire
Prophylaxie du tétanos
Propreté scrupuleuse
Apport nutritif riche en protéines
Traitements

en présence de varices :
. Limiter station debout
. Prévention : marche (20 mn
3 fois/jour) mais repos en phase
aiguë
. Surélever les jambes au repos
. Éviter leur exposition à la chaleur
. Éviter les vêtements serrés à la
taille
Traitement
. Phlébotoniques sur PM
. Contention élastique permanente
. Sclérose et/ou traitement chirurgical
des varices
Traitement

En présence d’artérite
. Prévention par la marche mais repos
en phase aiguë
. Jambes légèrement déclives
. Vasodilatateurs, antiagrégants
plaquettaires, anticoagulants sur PM
. Chirurgie (pontages)
Traitement



L’ulcère ne guérit pas tant que le réseau
vasculaire sous-jacent n’est pas
complètement fonctionnel.
L’ischémie trop importante empêche la
cicatrisation
L’ulcère s’étend et se creuse
Traitements locaux

Le nettoyage de la plaie:
Au sérum physiologique ou à l’eau du
robinet sous la douche.
Il faut éviter d’utiliser une compresse
(sauf si plaie fibrineuse) qui pourrait
arracher des tissus sains.

Préférer le jet d’une seringue ou d’un
flacon plastique.
On peut utiliser du savon sans
antiseptique, ni parfum, ni colorant.
Dans ce cas rincer sans sécher

Le nettoyage de la peau péri-ulcéreuse
diminue le risque d’infection.
Nettoyer à l’eau et au savon, rincer puis
sécher.
Différents aspect et
traitements locaux

Fond nécrotique
nécessitant une
détersion car les
tissus morts sont
source
d’infection et
empêchent la
plaie de
cicatriser

La détersion se fait soit
- par pansement actif (lent)
comme les hydrogels (Purilon®,
Duoderm®
alginates (Algosteril®, Urgosorb®)
hydrocolloïdes (Comfeel®,
Duoderm®, Algoplaque®)

- soit mécanique (rapide) à l’aide d’une
curette, d’une pince ou d’un bistouri.
Attention à ne pas faire saigner et à la
douleur

Il faut également retirer les squames et
hyperkératose sur les berges de l’ulcère
car elles retardent la cicatrisation

Fond fibrineux
La fibrine doit être
retirée

Fond de
bourgeonnement

Fond
d’épidermisation

Utiliser à ces 2 stades des pansements
- gras dans les ulcères non exsudatifs
- hydrocellulaires absorbants en cas
d’exsudat important et de berges
fragilisées
- des alginates dans les ulcères
hémorragiques


Les hydrocolloïdes ont tendance à
provoquer des macérations et à
endommager les berges au retrait
L’utilisation de compresses est
déconseillée car elles maintiennent une
forte macération du fait de la
compression
Grands principes à respecter



Bien évaluer l’aspect de l’ulcère et de
ses berges
Reconnaître le stade de la plaie
Ne pas changer de traitement local au
bout de 2 jours


Il faut environ 4 à 8 semaines pour
guérir un ulcère de jambe
3 conditions pour guérir :
- Traitement de la cause
- Traitement local adapté
- Respect des règles d’hygiène de vie
Moyens de prise en charge de
la douleur



Antalgiques ½ heure avant la réfection
du pansement
Application de crème localement
anesthésiante ½ h avant la réfection du
pansement
Mouiller le pansement au sérum
physiologique pour faciliter son
décollement.

Gestes doux

Distraire l’attention

Si possibilité tenir la main

Utilisation du MEOPA

Si pansement trop douloureux, détersion au
bloc opératoire sous anesthésie
URTICAIRE


Réaction inflammatoire de la peau qui se
manifeste par une éruption papulooedémateuse prurigineuse qui ressemble à
des piqûres d'orties
Lorsque la cause est connue, la suppression
de l'origine de l'urticaire entraîne en règle la
guérison. Lorsqu'elle est inconnue, il faut se
contenter de traitements symptomatiques
ECZEMA

L'eczéma est une
maladie de la peau
d'origine allergique,
aiguë ou chronique.
Elle se manifeste par
des zones rouges
surmontées d'une
vésicule qui
provoquent d'intenses
démangeaisons.
Traitement eczema



Antiseptiques pour éviter la surinfection
et corticothérapie locale.
Huiles de bain ou pommades
émollientes. Le traitement de la peau
sèche à l’aide d’une crème hydratante
est indispensable
Antihistaminiques en cas de fortes
démangeaisons
PSORIASIS


Maladie chronique et bénigne de la
peau, caractérisée par des lésions
érythémato-squameuses
Évolution par poussées très longue et
désespérante
Traitement psoriasis



pommades décapantes plus ou moins
associées à des anti-inflammatoires
corticoïdes
L'exposition au soleil est conseillée
En cas de psoriasis très étendu, il est
fréquent d’utiliser la Puvathérapie
PURPURA

Ecoulement anormal de sang au niveau
de la peau ou des muqueuses : celles-ci
sont parsemées de petites taches rouge
vif ou bleuâtres (supérieures à 3 mm),
qui en vieillissant deviennent brunâtres
ou jaunâtres.
Ne s’effacent pas à la vitropression.
Traitement en fonction de la cause
MYCOSE


Affection parasitaire, très répandue,
provoquée par des champignons
Il apparaît sur la peau sous forme de légères
rougeurs avec des petites peaux blanchâtres
et sur les muqueuses, comme du lait caillé. Il
provoque des démangeaisons surtout au
niveau des muqueuses.
Traitement mycose



Bonne hygiène mais pas trop de lavages
Bien sécher, éviter les macérations, les
habits serrés.
Attention à la contagion
Antifongiques locaux et/ou généraux
Cancers de la peau

Les cancers épithéliaux (carcinome)= cancer
de l’épiderme avec 80 à 800 cas nouveaux
par an pour 100 000 habitants selon les pays
- Les épithéliomas basocellulaires à évolution
purement locale ;
Le traitement précoce repose sur l'exérèse
chirurgicale complète de la lésion ou, pour les
petites tumeurs, la destruction, azote liquide,
ou laser.
- Les épithéliomas spinocellulaires,
pouvant être invasifs et métastatiques.
Le traitement est l'exérèse
chirurgicale large, associée si besoin au
curage ganglionnaire. La radiothérapie
et la chimiothérapie ont leurs
indications.

Les mélanomes malins avec 4 à 6
nouveaux cas pour 100 000 habitants
en France chaque année.
Le mélanome est une tumeur maligne
développée à partir des mélanocytes.
L'exérèse chirurgicale des lésions
initiales s'impose