L`ulcère phagédénique

L'ulcère phagédénique
par Mohamed Chérif-Deen Rahimy
L'ulcère phagédénique, encore appelé ulcère tropical est une ulcération siégeant
habituellement sur les membres inférieurs, parfois sur le tronc, à extension rapide en
surface et en profondeur, déterminant un processus qui infiltre les tissus en les
nécrosant.
C'est une infection fréquente en zones tropicales, notamment en climat chaud et
humide; ainsi plusieurs synonymes sont utilisés selon les régions pour désigner cette
même affection: ulcus tropicum, tropical sloughing phagedera, Mozambic ulcer,
Yemen ulcer, nafa sore.
Maladie souvent bénigne dont l'évolution peut cependant être émaillée de
complications (gangrène, septicémie, cancérisation), l'ulcère phagédénique pose un
problème de santé publique dans les régions où il sévit, par sa chronicité parfois
désespérante avec les répercussions socio-économiques que cela entraîne.
Facteurs étiologiques
L'ulcère phagédénique serait une complication liée à la surinfection des plaies par
une association de deux germes: bacille fusiforme et spirochète de Vincent, avec
possibilité de contamination interhumaine expliquant le caractère endémique de la
maladie dans certaines régions. Mais à la phase de chronicité, de nombreux
germes opportunistes sont retrouvés au niveau de la plaie.
De nombreux facteurs favorisants:
le défaut d'hygiène et de protection des membres inférieurs notamment chez les
jeunes adultes ruraux,
les carences nutritionnelles: carences protidiques, avitaminoses, application locale
de topique sur les lésions cutanées, la drépanocytose, sont retrouvés, parmi lesquels
la négligence d'un traumatisme ou d'une plaie minime tient une place
importante.
Le bacille fusiforme est une bactérie anaérobie présent à l'état naturel dans le tube
digestif depuis la bouche jusqu'à l'anus. Il ne détermine de maladie que lorsque
certaines conditions lui deviennent favorables:
anoxie locale, diminution ou absence des germes aérobies dont la présence
empêche normalement la multiplication des anaérobies, affaiblissement de la
résistance de l'organisme.
Il est sensible à la Pénicilline, au Flagyl et au chloramphénicol.
Le spirochète de Vincent est un microorganisme spiralé, mobile. Il est sensible à la
Pénicilline.

Les deux germes associés sont responsables de l'angine de Vincent, affection
actuellement rare.
Description clinique
L'ulcère siège neuf fois sur dix au membre inférieur sur le tiers inférieur de la jambe à
la face prétibiale. Il peut compliquer une plaie préexistante, mais en général il
commence par une papule avec constitution rapide d'une bulle séro-sanguinolante
entourée d'un halo érythémateux, prugineux et douloureux, l'exulcération se
produisant vite laissant apparaître une plaie nécrotique fétide.
Cette plaie à bords déchiquetés prend l'aspect d'un cratère dont le fond recouvert
d'une fausse membrane laisse s'écouler du tissu verdâtre nécrosé mêlé de sang.
Ce cratère est entouré d'une zone inflammatoire infiltrée et douloureuse qui forme un
bourrelet caractéristique, l'extension se poursuit en surface et en profondeur
liquéfiant tous les tissus. Si le malade n'est pas emporté à cette phase par une
complication aiguë (syndrome toxique, septicémie) ce qui est peu fréquent, le
phagédénisme s'arrête au bout de un à trois mois d'évolution, une cicatrisation
spontanée peut se faire mais il y a presque toujours récidive avec de nouvelles
poussées.
S'il n'y a pas de cicatrisation, l'ulcère devient chronique avec des bords
hyperplasiques scléreux, le fond est sale et il n'existe aucune tendance à la
cicatrisation, cela pourra durer des années, voire des décennies conférant à
l'affection son caractère social avec des retombées psychologiques.

De nombreuses complications sont possibles :
nouvelles poussées de phagédénisme avec extension au tendon, ce qui peut
entraîner un équinisme (hyperextension du pied sur la jambe), phlegmon,
lymphangite, dénutrition (pertes protidiques au niveau de la plaie aggravant un état
nutritionnel déjà précaire), septicémies, gangrène, tétanos, atteintes osseuses:
ostéite, ostéomyélite, fractures pathologiques; justifiant une radiographie du membre
atteint lorsque cela est possible, cancérisation: apanage des ulcères anciens
évoluant depuis plus de cinq ans (dix quinze ans), elle est soupçonnée sur les
modifications d'aspect de la plaie qui présente des bourgeons exubérants, friables,
saignant facilement au contact ou spontanément. La douleur devient permanente,
lancinante a prédominance nocturne. Il existe des métastases ganglionnaires
(adénopathies inguinales), parfois viscérales (foie, poumons) et l'atteinte osseuse
locale peut dans les formes avancées aboutir à des amputations spontanées.
L'ulcère phagédénique est différent:
des ulcères de jambe compliquant la draconculose: il existe ici une notion de sortie
de ver, des pyodermites diverses à germes banaux: l'évolution est aiguë avec de
multiples localisations, des ulcères syphilitiques et du pian: localisations multiples et
notion de contage familial et d'endémicité, de l'ulcère variqueux chez les sujets
porteurs de varices, de l'ulcère de jambe des drépanocytaires homozygotes qui est
souvent bilatéral et de siège juxtamalléolaire.
Traitement
Il est fondamental d'assurer la prévention du tétanos, l'ulcère constituant une porte
ouverte favorable au bacille de Nicolaïer:
sérum antitétanique,
vaccination antitétanique.
Des mesures générales sont également utiles: antibiotiques par voie générale
pour lutter contre l'infection:
Pénicilline G le plus souvent, amélioration de l'état nutritionnel,
Polyvitamines cicatrisation:
Repos au lit avec membre surélevé:
- insolation: exposition au soleil de la plaie quelques heures par jour,
-pansement: biogaze, tulle gras, poudre Madécassol une fois la plaie devenue
propre.
Ce traitement bien appliqué à la phase aiguë peut conduire à la guérison. Mais au
stade d'ulcère chronique ou
compliqué, le traitement en milieu chirurgical est souvent nécessaire:

- greffe cutanée,
- résection monobloc, amputation.
Le traitement en milieu chirurgical nécessite une longue hospitalisation d'où
l'intérêt de la prévention de l'ulcère phagédénique par:
- le traitement correct de toutes les blessures siégeant notamment aux membres
inférieurs
- l'éducation sanitaire,
- port de chaussures et de vêtements protégeant les membres inférieurs,
- isolement si possible des sujets porteurs d'ulcère phagédénique,
- éviter l'application sur les plaies de topique souvent corrosif.
L'ulcère phagédénique bien que bénin, est une maladie chronique invalidante.
Il se développe à partir d'une lésion cutanée minime négligée.
Y penser devant toute plaie des membres inférieurs si évolution traînante.
Vaccination antitétanique.
Adresser les cas résistants ou compliqués à un centre chirurgical.
Développement et Santé, n°53, octobre 1984