Utilisation de la vasopressine au cours du choc septique

Utilisation de la
vasopressine au cours du
choc septique
Manolie Phayphet
CHU St Etienne
Système vasoconstricteur
Système catécholaminergique
 Système Rénine - angiotensine
 Système Vasopressine-ADH

Vasopressine
Synthétisée par les noyaux supraoptique et para-ventriculaire de
l ’hypothalamus
 Polypeptide avec un pont disulfure entre
deux cystéine
 Stockée sous forme de granules dans la
post hypophyse

Mécanismes d ’action

Sécrétion stimulée
– stimulus osmotique
• osmorécepteurs centraux dans l ’hypothalamus
• osmorécepteurs périphériques veine portale hépatique
– stimulus volémique
• barorécepteurs de la crosse aortique et sinus carotidiens
• inhibition de la sécrétion par les volorecepteurs
cardiaques
• peu d ’effet sur la PA en physiologie (baroreflexe sain)
car déplace la courbe PA/FC vers la gauche effet
bradycardisant indirect
– vasopressine   de la FC plus que les autres
vasopresseurs  de l ’IC et peu d ’effets sur la PA
– Autres : hypercapnie, hypoxie,douleur, hormones,
catecholamines…
Mécanismes d ’action

Récepteur V1
– Cellules musculaires lisses des vx, reins,
myomètre, rate, vésicule, testicule, plaquettes,
adipocytes, hépatocytes
– Vasoconstriction hétérogène sur le plan
topographique
• peau, muscle strié, tissu adipeux, thyroïde,pancréas
• artères mésentériques et coronaires (effet discuté dans
les conditions physiologiques et en état de choc)
– à dose supra-physiologique: anti-aggrégant
plaquettaire
Mécanismes d ’action

Récepteurs V2:
– tubule collecteur rénal, cellules endothéliales
– En réponse à l’hyperosmolarité sanguine 
réabsorption de l’eau
– Propriétés diurétiques au cours du choc septique
et de l’insuffisance cardiaque congestive
• Contre régulation des récepteurs v2
• vasodilatation de l’artériole afférente (NO) contrastant
avec une vasoconstriction de l’artériole efférente

Récepteurs V3
– hypophyse
–  sécrétion d ’ACTH
Mécanismes d ’action

Récepteurs centraux
– Étude chez l’animal en dehors d’un contexte
septique
– vasodilatation cérébrale, polygone de Willis++ par
production de NO au niveau des cellules
endothéliales
Historique

Effet vasopresseur d’un extrait hypophysaire :
1895
• Oliver et al.J Physiol 1895;18:277-9

Effet anti-diurétique: 1913
• Farini et al. Gazz Osped Clin 1913;34:1135-9

Vasopressine isolée et synthétisée: 1954
• Du Vigneaud et al. J Am Chem Soc 1954;76:4751-2

Début des études au cours du choc septique
1997
Analogues synthétiques

Rapport de l ’affinité V1/V2
– 8-L arginine vasopressine: Pitressine®
V1/V2 1
– télipressine : Glypressine ® V1/V2 2.2
– desmopressine : Minirin ® V1/V2<1
Concentration plasmatique



Situation physiologique : 4 pg/ml
si hyperosmolarité sanguine: augmentation de la
concentration plasmatique jusqu ’à 20 pg/ml
Etats de choc:
– Etudes expérimentales:
• phase précoce: 300 à 500 pg/ml
• phase secondaire concentration anormalement
basse par rapport à la PA
• épuisement des stock hypophysaires?
Défaillance du SN autonome?
Place de la vasopressine dans le
choc septique

Landry et al. Circulation.1997;95:1122-1125
– Concentration de Vasopressine plasmatique
anormalement basse dans les choc septique
avancé par rapport au choc cardiogénique
– Perfusion de vasopressine continue faible dose
(0.04 U/min)
•  de la PA par  des résistances vasculaires
périphériques
•  du débit cardiaque
Systolique arterial presure response to vasopressin
Plasma vasopressin level
Pre-AVP
AVP
P
Systolic
92±4
146±4
<.001
Diastolic
52±5
66±3
<.05
Arterial pressure, mm Hg
Cardiac output, L/min
6.6±1.0
5.8±0.3
<.01
Systemic vascular resistance, dyne·s/cm5
664±55
1187±8
<.001
Heart rate, bpm
111±9
111±12
NS
Norepinephrine (n=5), µg/min
4-213 (32)
0-213 (0)
Epinephrine (n=2), µg/min
5, 113, 11
Dopamine (n=2), µg·kg-1·min-1
12, 20
Catecholamine
Neosynephrine (n=3), µg/min
40-149 (125)
0
0-78 (53
Place de la vasopressine dans le
choc septique


Landry et al. Crit Care Med 1997;25-1279-82
– Hypersensibilité des patients en état de choc
septique secondaire
– Dysautonomie qui supprime l’effet bradycardisant
Sharshar et al. Crit Care Med 2002 Vol 30 (3)
– déplétion des stocks neurohypophysaires au
cours de la phase tardive du choc septique
Place de la vasopressine dans le
choc septique
Sharshar T, Carlier R, Blacnhard A, et al. Depletion of neurohypophyseal
content of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2002 ; 30 : 497500
Sujet sain
an téhypophyse
neurohypophyse
J 5
an téhypophyse
neurohypophyse
6 mois
an téhypophyse
neurohypophyse
Figure 1. Sagittal T1-weight ed 3-mm t hick slices performed in normal subject (A); in patient 1 on day 5 (B) and 9
months after septic shock (C); in patient 2 on day 6 (D); and in patient 3 on day 1 (E). On the first magnetic
resonance examination (B, D, E) the neurohypophysis (white arrow) is very thin and it s signal is not high, in
comparison with the ante hypophysis (white arrowhead). At 6 mont hs follow-up (C), the neurohypophysis is thicker
with bright signal (white arrow) in comparison wit h the ant e hypophysis (white arrowhead)
Place de la vasopressine dans le
choc septique

Holmes et al. Intensive Care Med
2001;27:1416-21
– Série de 50 cas de choc septique ayant
reçu 48H de vasopressine
–  de la PAM ( 18%)  du débit cardiaque
(11%)  de la diurèse (79%)  de la
posologie des catécholamines (33%)
– Posologies > 0.04U/min effets délétères
sans gain d’efficacité
Remplacer la noradrénaline ?

Klinzing et al.Crit Care Med 2003
– 12 patients sous NA entre 0.18 et 1.1
µg.Kg.min
–  FC, Index cardiaque, extraction d’O2
–  du gradiant de CO2 gastrique qui
suggère un effet détériorant sur la
circulation de la muqueuse intestinale
Place de la telipressine

Fellahi et al. An Fran Anesth Réa 22(2003)
631-364
– Deux cas de choc septiques réfractaires aux
catécholamines avec rétablissement rapide d’une
PA par perfusion continue de télipressine mais
• Vasoconstriction cutanée irréversible avec nécrose
• Aspiration digestive sanglante et aggravation du bilan
hépatique, effet délétaire sur la circulation
hépatosplanchnique ?
Etude randomisées

Malay et al. J. of Trauma 1999;47:699-703
– Première étude randomisée contre placébo, 10 patients
–  de la PAS et sevrage plus rapide en catécholamine

Patel et al. Anesthésiology 2002;96:576-584
– 24 patients : 2 groupes NA seule ou NA+ vasopressine (0.01 à
0.08 U/min)
– maintenir PAM stable
– groupe vasopressine: diminution significative de la posologie de
NA, index cardiaque inchangé, amélioration de la diurèse et de la
Clairance de créatinine
– gradient de CO2 gastrique inchangé
Etudes randomisées

Dünser et al. Circulation 2003; 107:2313-19
– 48 patients en état de choc réfractaire aux catécholamines
– deux groupes : NA seule et NA+ vasopressine (0.06 U/min)
– étiologies des chocs : SRIS (7), choc septique(7), choc post
chirurgie cardiaque(10)
– groupe vasopressine:
• Ralentissement de la FC
• Augmentation de la PAM, index cardiaque , FE
• perfusion intestinale ( mesurée par tonométrie) altérée
– groupe NA
•  incidence de survenue de tachyarythmie
– Conclusion des auteurs
• NA + vasopressine est supérieur à la NA seule dans le
traitement des états de choc réfractaires sur les paramètres
hémodynamiques
– perfusion intestinale ?
Conclusion
Bénéfice à court terme sur
l ’hémodynamique et la fonction rénale
au prix d ’effets secondaires
 Pas d ’études randomisées sur un
grand nombre de patients
 Survie?
 Perfusion hépato splanchnique?
