PPS - Dr Alain Bitton: Urologue et Andrologue
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Prise en charge de la dysfonction érectile Défi ? Viagra ? Frustrations ? Prostaglandine ? Sexologue ? Testostérone ? DHEA ? Bilan hormonal ? Urologue ? Doppler pénien ? A. BITTON La question que beaucoup de patients se posent et à laquelle peu de médecins répondent…. Au-delà de l’amour Le sexe en question Y arriverai-je ? Séducteurné…. né… Séducteur Jamais de problème… Jamais de succès Scénario 1 J’ai 48 ans, jamais de problèmes, marié, 2 enfants Depuis 6 mois, moins d’envie, érections insuffisantes pour un rapport Consultation c/o l’urologue: Après 45 min d’entretien, le patient avoue que sa femme le trompe depuis plusieurs mois et lui aurait même dit qu’il a toujours eu « un petit sexe »… Infections urinaires ? Psychothérapie d’emblée ? Pression de la partenaire ? Troubles psychiques ? Problème de couple ? Anamnèse: essayer de cerner le patient et son/(ses) problème (s) • Age du patient et motif de consultation • Début ? Premières relations ? • Problèmes dans le couple ? • Changement de partenaire ? • Troubles à la masturbation ? • Troubles de l’éjaculation ? Précoce ? Douleurs ? • Libido ? Orgasme ? • Impression de pénis trop court ou trop petit ? Examens complémentaires • Etat général, vasculaire (pouls périphériques, souffles ?), neurologique, abdomen, loges rénales et aires inguinales • Organe génitaux externes: consistance, taille, fibrose ?, TR • Massage prostatique (infection ? Inflammation ?) • Echographie abdominale • Echographie endorectale Scénario 1 • Psychothérapie d’emblée combinée à une prise en charge urologique • Examen urologique complet et rassurant y compris mesure du pénis et des testicules • Prescription Viagra +/Uprima à doses tests • Si bilan clinique et hormonal e.o et bonne réponse au ttt, pas d’autres investigations • Agrandissement pénien ??? Scénario 2 • Industriel 57 ans divorcé, hypertendu, tabagique • Nouvelle petite amie depuis quelques temps… • Ca marche, mais pas assez pour elle ! • Que dois-je faire ? L’homme est-il vraiment sous pression ? Facteurs de risque • HTA • Obésité • Diabète • Tabagisme • Hypercholestérolémie • Fibrose pénienne • OH abusif • Stress • Humeur dépressive • Compression périnée (vélo) Scénario 2 • Contrôle de l’hypertension et autres facteurs de risque • Bilan cardiaque (test d ’effort) • Viagra 50 puis 100 mg • Contrôle à 3 puis 6 mois • Essai de « sevrage », puis poursuite sans ttt spécifique • Discussion avec la partenaire: expliquer comment « ménager » son compagnon sans casser la relation ! Viagra pour tous les hommes ? Et Viagra: comment ça marche ? Mécanisme d’action du Viagra Physiologie de l’érection Relaxation musculaire lisse au niveau du corps caverneux par inactivation de la phosphodiestérase = augmentation du remplissage sanguin La relaxation du muscle lisse au niveau du corps caverneux est le mécanisme principal de l’érection Viagra = Vigor + Niagara « honey moon » Le neurotransmetteur principal est le NO (activation de la GMP Cyclique) 25, 50 & 100 mg C/o diabétique: 50% Paraplégiques: 75% Actif dans l’heure qui suit (croquer ?) Muscle lisse du corps caverneux: le cœur du problème ! CANDIDATS AU VIAGRA •Troubles d’origine psychogène en combinaison avec une sexothérapie •Diabète léger, troubles neurologiques, maladies vasculaires (HTA) •Après chirurgie pour cancer Contrindications absolues: Angor instable, insuffisance cardiaque décompensée, utilisation de dérivés nitrés. CAVETE: Anamnèse de pathologie cardiovasculaire (bilan cardiaque avec test d’effort au préalable), HTA (potentialisation de l’effet de certains anti-hypertenseurs) Le Viagra est éliminé essentiellement par les enzymes hépatiques (cytochrome P3A4 (CYP3A4) et CYP2C9). Attention aux interactions médicamenteuses. Le choix du bon traitement pour la dysfonction érectile est guidé par le désir du patient en fonction de son mode et de sa qualité de vie… Scénario 3 Dessinateur d’intérieur 38 ans vit avec sa compagne depuis 4 ans Depuis 3 mois, apparition soudaine d’une faiblesse à l’erection ne permettant pas de terminer le rapport Très inquiet… Utilisation du doppler couleur pénien Examen doppler après injection intracaverneuse Diminution du flux de l’artère caverneuse à droite (RCA) = 13 ml/sec par rapport à la gauche (LCA) = 25 ml/sec Scénario 3 • Examen doppler après injection de prostaglandine: Suspicion de fuite veineuse • Cavernosométrie et cavernosographie: confirmation d’une fuite au remplissage avec basse pression • Intervention chirurgicale: Ligature veineuse • 3 mois plus tard: érection de bonne qualité sans médication Echodoppler couleur: courbes hémodynamiques Persistance d’une PSV haute avec EDV positive. Réponse érectile Incomplète = Dysfonction vénoOcclusive (fuite veineuse) Même patient après chirurgie: Ligature veineuse: hémodynamique normale Scénario 4 • Veuf, 78 ans en BSH • Plus de relation depuis des années • Vient de rencontrer une charmante jeune femme… Bilan • Prostate suspecte • PSA 6.0 ng/ml • Testostérone basse Bilan hormonal • Testostérone libre • Prolactine • FSH, LH • Hb glyquée • Tests hépatiques • Cholestérol, TG • PSA (si > 50 ans) Scénario 4 • Biopsie de prostate: utilité ? • Insister sur la qualité de vie ! • Si ttt cancer prostate, probable aggravation de la dysfonction érectile • Susbitution androgénique: non en raison du cancer de la prostate • Association Viagra 50 ou 100 mg & Uprima 2 à 3 mg • Le patient mourra avec son cancer; probablement pas du cancer, mais heureux… Andropause: mythe ou réalité ? Substitution testostérone: pour qui et quand ? Bilan hormonal complet ? Viellissement et prostate ? Substitution androgénique et suivi 19 – 50 ans •TR et PSA tous les 2 ans après 40 ans •Hématocrite avant substitution puis à 2 et 4 semaines. Trimertriellement et annuellement. Si > 4%, suspecter une hypoxie chronique ou un syndrome d’apnée >50 ans •PSA et TR à 6 mois, 1 an et annuellement •Hématocrite de base puis 2, 4 semaines, 3 mois, 1 an •Cholestérol et TG tous les 3 mois Scénario 5 • Motard, 25 ans, accidenté de la circulation: fracture multiple du bassin avec perforation vésicale extrapéritonéale • Révision chirurgicale • 6 mois plus tard: impuissance totale Que proposer ? Prothèses péniennes Indications: Maladie de Lapeyronie Insuffisance artérielle Traumatisme avec fracture Petit bassin CAVE: risque d’érosion & infection surtout c/o diabétiques Scénario 6 Architecte 68 ans, tumeur de vessie T1G3 NxM0: doit subir une cystoprostatectomie avec néovessie iléale Vous demande de lui indiquer les risques postopératoires sur la puissance sexuelle… Chirurgie du cancer et fonction sexuelle • Testicule: Lymphadénectomie rétropéritonéale: éjaculation rétrograde, anéjaculation (nerve sparing, sympathomimétiques? • Prostate: radicale rétropubienne ou périnéale: impuissance 60-80% (nerve sparing). Résultat final dépend surtout de l’âge du patient • Vessie: Cystectomie totale: même taux d’impuissance que pour la prostate • Rectum: Ejaculation rétrograde et anéjaculation: 30% d’impuissance si résection antérieure basse & 50% si résection abdomino-périnéale Chirurgie du cancer et fonction sexuelle • 28% des hommes sont totalement impuissants avant un quelconque ttt pour cancer de la prostate (Zinreich et al.,) • Potentialisation d’autres effets délétères: facteurs de risque habituels (tabac, OH, HTA…) • Sans compter…. Radiothérapie du pelvis et hormonothérapie adjuvante et néoadjuvante Chirurgie du cancer et fonction sexuelle • Changements métaboliques dûs au cancer: malnutrition, cachexie… • Effets psychologiques: dépression, anxiété, dévalorisation de soi, perte de la libido, répercussion sur la fertilité (cancer du testicule c/o patient jeune) Chirurgie pelvienne et rétropéritonéale chez l’homme • Destruction ou lésion du système nerveux autonome qui contrôle la physiologie de l’érection et l’éjaculation • Fibres parasympathiques viscérales efférentes venant de S2-S4 situées dans la région pelvienne, latéralement à la paroi rectale • Fibres sympathiques venant de T12-L3 vers le plexus pelvien via le nerf hypogastrique • Nerfs caverneux quittant le plexus pelvien et traversent le fascia pelvien latéralement sur la face postéro-latérale de la prostate Scénario 6 • Risque postopératoire d’impuissance: 60% • Possibilité d’un « nerve sparing »: prostate oui, vessie difficile ! • Efficacité du viagra: débuter en préop puis durant la convalescence 1 à 2 cp / semaine, même sans rapport Il existe toujours une solution … Anamnèse soigneuse et détaillée Prendre son temps ! Examen clinique complet Bilan hormonal Si 50 ans: PSA Déterminer si prise en charge psy combinée Selon problème périphérique ou central: Viagra / Uprima Substitution androgénique prudente Doppler artériel et veineux Prise en charge globale ! Problème particulier du cancer
