Péritonites

PERITONITES
La péritonite est une inflammation ou une
infection aigue du péritoine.
C’est une pathologie fréquente qui associe toujours
une complication chirurgicale à un syndrome
infectieux.
C’est une pathologie grave qui met en jeu le
pronostic vital
C’est un des diagnostic urgent de l’abdomen
Importance d’un diagnostic précoce.
PHYSIOPATHOLOGIE
La péritonite est due à la PERFORATION ou
la DIFFUSION d’une lésion locale intrapéritonéale
LE PERITOINE perd
son imperméabilité:
- exsude
- absorbe les toxines
LE TUBE DIGESTIF:
- se paralyse au
contact du foyer
infectieux
- perd son
péristaltisme
Elles sont dues à une lésion locale intra-péritonéale
et relèvent de 2 mécanismes parfois associés: la
perforation et ou la diffusion septique.
La surface péritonéale perd son imperméabilité,
exsude et absorbe les toxines qu’elle dirige vers les
organes nobles (foie, poumons, reins).
L’arrêt réactionnel du péristaltisme (au contact d’un
foyer septique) crée un 3 ème secteur, avec perte d’eau
et sels minéraux, majoré par les vomissements.
C’est une affection très grave, généralisée à tout
l’abdomen, qui évolue spontanément vers un syndrome
terminal du aux défaillances viscérales multiples.
1. Péritonites par perforation:
d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont
de 2 types:
Biochimiques
Bactériennes
Plus la perforation est distale, plus le risque
septique est élevé
2. Péritonites par diffusion:
à partir
d’un foyer septique intra-péritonéal
LA PERFORATION
1. Les péritonites biochimiques :
- sont peu septiques et concernent des
perforations digestives hautes et creuses
(ulcères) ou pleines (cholécystites gangrénées).
- libération de produits corrosifs (sucs
gastriques ou biliaires) responsables d’une
brûlure chimique.
- elles évoluent spontanément vers la
surinfection par prolifération intra-péritonéale
des germes existant dans la lumière digestive
et passage transpariétal de germes intestinaux
(TRANSLOCATION).
2. Les péritonites bactériennes:
- par perforations digestive moyenne ou basse
(segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer,
appendicite) ou par perforation d’un
pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du
foie.
- elles sont hautement septiques,
polymicrobiennes, avec libérations de bactéries
aéro et anaérobies, dotées d’endotoxines
responsables d’un choc septique.
- mais dans la pratique les phénomènes sont
souvent associés comme dans le cas d’une
nécrose pariétale.
En résumé
P. BIOCHIMIQUES
Origine haute (ulcères
gastro-duodénaux,
cholécystite gangrénée)
Peu septiques
Très corrosives
D’apparition brutale
P. BACTERIENNES
Origine basse (colique,
génitale, ou abcès
hépatique)
Très septiques
Risque choc septique
D’apparition +/- lente
LA DIFFUSION
A partir d’un foyer septique intra-péritonéal:
appendicite
sigmoïdite
salpingite
cholécystite
Flore poly-microbienne
CLINIQUE
Le diagnostic d’une péritonite est
essentiellement clinique
1. Douleur abdominale intense
2. Contracture abdominale
3. Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)
1. Douleur abdominale intense: importance de la localisation
initiale +++ elle s’accompagne:
- de vomissements avec troubles du transit
- d’un syndrome infectieux, température élevée,
parfois oscillante
Interrogatoire: ATCD, prises médicamenteuses
(corticoïdes, AINS, anti-coagulants)
Inspection: disparition de la respiration abdominale
Percussion: disparition de la matité pré-hépatique
2. La contracture abdominale: « ventre de bois »
- permanente, généralisée, douloureuse, invincible
3. Douleur vive au CDS de Douglas: TV ou TR
L’examen se termine par la recherche de signes de choc et
déshydratation (faciès altéré, langue saburrale,
hypotension, tachycardie, oligurie)
Quels examens demander ?
1. LA BIOLOGIE: adapte la réanimation (hémocultures +++)
- hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophylie
- déshydratation
2. LA RADIOLOGIE: ASP+++ (face, debout, couché, coupoles)
- rechercher le croissant clair gazeux sousdiaphragmatique qui signe le pneumopéritoine (présence
d’air dans le péritoine due à la perforation d‘un organe creux)
- iléus réflexe et grisaille abdominale
3. POUR LE RESTE:
- échographie et TDM: écarte un doute diagnostic et oriente
la recherche étiologique
- opacifications digestives: elles doivent être orientées par
la clinique et effectuées aux hydrosolubles
Pneumopéritoine
Croissant gazeux
sous-diaphragmatique
En résumé, péritonite =
3 signes cliniques:
- la douleur abdominale
- la contracture
- la douleur aigue au TR ou TV
1 signe radiologique:
- le pneumopéritoine
1 signe biologique:
- l’ hyperleucocytose neutrophyle
ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE
GRAVITE
Le siège anatomique de la lésion à
l’origine de la perforation
Les facteurs de gravité propres à chaque
perforation
ETIOLOGIES
5 grandes causes:
- P. par perforation d’ulcères GD
- P. par perforation colique
- P. appendiculaires
- P. biliaires
- P. génitales
Pour le reste: traumatiques, ou
primitives…
1. Perforations d’ulcères gastro-duodénal:
ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à
début brutal, en « coup de poignard »
Contracture franche à début épigastrique
Pneumopéritoine dans 75% des cas (sur
le cliché de profil, se présente comme une
clarté sous-pariétale)
Ulcère duodénal perforé: bulle
d’air extra-duodénale +
œdème des séreuses
2. Péritonites d’origine colique:
Perforation diastatique du coecum ou
sigmoïdite diverticulaire perforée
Gravité majeure, car il s’agit d’une
péritonite stercorale, entraînant un
syndrome infectieux sévère, dont le
diagnostic est souvent tardif, car il survient
sur des patients asthéniques
Diverticule perforé
3. Péritonites d’origine appendiculaires:
Peut être primitive ou secondaire à une
crise d’appendicite négligée
Noter l’absence de pneumopéritoine
Appendicite
Appendicite + abcès
Appendicite + abcès
Appendicite au centre d’une péritonite
4. Péritonites biliaires:
- Perforation d’une cholécystite aigue gangréneuse
- Péritonite post-opératoire après une intervention sur les
voies biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon
cystique)
5. Péritonites génitales:
Penser au pyosalpinx rompu…
Parfois l’origine est iatrogène (perforation instrumentale)
6. Péritonites traumatiques:
7. Péritonites par perforation du grêle: infarctus du
mésentère, Crohn, tumeurs…
8. Péritonites primitives: elles sont rares et surviennent
indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales
(ascite infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en
dialyse péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le
BK+++
3 FORMES CLINIQUES
Péritonites à symptomatologie
atténuée: asthéniques
Péritonites post-opératoires
Péritonites localisées
1. Les péritonites « asthéniques »:
- Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés ou
sous corticothérapie
- Signes généraux très importants et graves +++
- Contracture souvent absente
- Pronostic sombre aboutissant à une défaillance
viscérale
2. Les péritonites post-opératoires:
- rares et graves
- Biliaires
- Lâchage anastomotique: diarrhée, fébricule, oligoanurie, torpeur
3. Les péritonites localisées:
Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination des
anses grêles et des viscères locaux: c’est la péritonite
plastique localisée ou plastron.
La palpation retrouve une sensation de blindage doublant la
paroi abdominale:
- La douleur est vive à type de pesanteur
- La température est supérieure à 38° avec hyperleucocytose
- Le transit est capricieux
Son évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès
L’ABCES INTRAPERITONEAL
il associe :
1. des signes de suppuration profonde
2. des signes abdominaux locaux
1. Des signes de suppuration profonde: fièvre
oscillante, faciès terreux, hyperleucocytose + 20 000
2. Des signes locaux:
- a: Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile,
avec un point douloureux exquis dans une zone ramollie
- b: Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte
post-opératoire de chirurgie sus-mésocolique.
+++ signes d’irritation diaphragmatique:
. Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur
scapulaire
. Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique,
épanchement pleural, atélectasie
. Diagnostic: TDM
- c: Abcès du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie,
ténesme et douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM
App
*
Abcès…>
Abcès appendiculaire
Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle
Abcès sous-hépatique
Abcès sous-phrénique
TRAITEMENT
C’est une urgence médico-chirurgicale…
1. hospitalisation en milieu chirurgical
2. Voie veineuse centrale ou périphérique
3. Prélèvements sanguins avec
hémocultures +++
4. Sonde gastrique et urinaire (CBU)
5. Monitoring: ECG, TA, SaO2
TRAITEMENT MEDICAL
1. Lutte contre l’infection:
Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à
l’antibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps »
2. Corriger l’hypovolémie et les troubles
ioniques: Remplissage rapide par des perfusions de
solutés, macromolécules, drogues vaso-pressives
3. Lutter contre les défaillances viscérales
(réanimation):
- Amines vaso-pressives en cas de choc septique
- Assistance ventilatoire
- Hémodialyse
- Assistance nutritionnelle
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il doit atteindre 3 objectifs:
1. Eliminer la cause de la péritonite:
Cholécystectomie, appendicectomie, suture
d’ulcère, résection colique
2. Diminuer la contamination péritonéale:
- Toilette péritonéale soigneuse
- Ablation des fausses membranes (bactériologie)
3. Eviter la reprise du processus infectieux:
Par le drainage de la cavité péritonéale… d’où
la nécessité d’une grande voie d’abord médiane
parfois xypho-pubienne
3 CAS PARTICULIERS:
La perforation d’ulcère gastro-duodénal
Les perforations coliques
L’abcès intra-péritonéal
1. L’ulcère gastro-duodénal:
- La méthode de TAYLOR peut être envisagé si:
. Le diagnostic est certain
. Le dernier repas remonte à plus de 6 H
. Le patient est vu dans les 6H après la perforation
. Il n’existe pas de syndrome infectieux ou affection
associée.
- Le traitement anti-ulcéreux comprend:
antibiothérapie d’éradication d’HP (hélicobacter
pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)
- Le traitement chirurgical: c’est l’exérèse ou
suture de l’ulcère, rarement une gastrectomie
partielle si ulcère gastrique.
2. Perforations coliques:
Un grand principe: pas de rétablissement de continuité
digestive dans ce contexte hautement septique +++
- À droite: colectomie avec 2 protections – iléostomie et
colostomie
- A gauche: résection colique sans anastomose avec
colostomie (HARTMANN)
3. En cas d’abcès:
- La chirurgie permet de supprimer la cause et de drainer
- En post-opératoire, le drainage est assuré par:
. La chirurgie ou
. La radiologie interventionnelle: c’est la PONCTIONDRAINAGE écho-guidée