La Commission des Relations avec les Usagers et de la qualité de

La responsabilité de l’infirmière
face à la prescription médicale
Damien OUDOT – Juriste
Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard
Principes de base de la responsabilité
Deux types de responsabilité:
 Responsabilité punitive (I)
 Responsabilité réparatrice (II)
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La responsabilité punitive (I)
Responsabilité
pénale
Responsabilité
disciplinaire
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Les juridictions pénales:
Juridictions
Infractions
Peines
Exemples
Tribunal de
police
contraventions
1500 euros maximum
peines complémentaires
Infractions au Code
de la route
Tribunal
correctionnel
délits
10 ans de prison
maximum
peines complémentaires
(interdiction d’exercer
par exemple)
Violation du secret
professionnel
Homicide involontaire
Dépassement de
compétences
Cour d’assises
crimes
Réclusion criminelle
Peines complémentaires
Empoisonnement
Meurtre
Viol
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Déclinaisons pratiques
La responsabilité pénale :
 Psychologiquement traumatisant pour les
professionnels de santé
 L’établissement a un devoir de protection à l’égard
de ses agents (contrat de protection juridique ?)
 En cas de convocations, auditions… = objectif de
gestion coordonnée de l’affaire
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La responsabilité réparatrice (II)
Transaction
Juridictions
amiable
administratives
Pré-contentieux
Juridictions
civiles
contentieux
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CRCI
ONIAM
La mise en jeu de la responsabilité
réparatrice suppose que trois conditions
soient réunies :
 l’existence d’un dommage (préjudice)
Un fait générateur
Un lien de causalité
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A retenir…
Nature de la
responsabilité
Qui indemnise?
Faute de service
dite « classique »
Responsabilité de
l’établissement
L’assurance de
l’hôpital, de la
clinique (ou du
médecin libéral)
Faute personnelle
détachable du
service
Responsabilité
personnelle
L’agent sur ses
fonds propres ou
l’assurance?
Nature de la faute
Remarque: les cas de mise en cause personnelle de l’agent sont
rares
Ex: cas du policier qui rentre chez lui avec son arme et qui blesse
quelqu’un = jugé comme une faute non détachable du service…
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Le nouveau système de réparation des
conséquences des risques sanitaires
issu de la loi du 4 mars 2002
Avant la loi du 4 mars 2002, la mise en jeu de la
responsabilité réparatrice se faisait uniquement devant :
 les juridictions administratives
 les juridictions civiles
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 L’organisation du nouveau système:
 CRCI (Commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation)
 l’ONIAM (Office national d’indemnisation des
accidents médicaux)
Avantages:
 rapidité (10 mois)
 gratuité
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Principes de base de la responsabilité
 Application du nouveau système d’indemnisation (solidarité
nationale) aux accidents consécutifs à des actes médicaux
réalisés à compter du 5 septembre 2001 et dépassant un
certain seuil de gravité (24% d’IPP) ou remplissant
certaines conditions (6 mois d’ITT).
 La saisine d’une CRCI n’est pas exclusive d’une action en
justice (la victime devra informer la CRCI)
 Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des
professionnels de santé ou des établissements publics ou privés
pour les dommages survenus à l’occasion d’actes de
prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix
ans à compter de la consolidation du dommage.
Principes de base de la responsabilité
Préjudice
Origine du préjudice
< Seuil de gravité
> Seuil de gravité
Accident
médical
Faute (erreur
médicale)
Assureur
Assureur
Aléa thérapeutique
Pas
d’indemnisation
ONIAM
Infection nosocomiale
Assureur
ONIAM ou
assureur*
Intervention dans des circonstances
exceptionnelles
ONIAM
ONIAM
Produits de
santé
Faute (erreur de
prescription)
Assureur
Assureur
Défaut du produit
Assureur
Assureur
Aléa (pas de
responsable)
Pas
d’indemnisation
ONIAM
* Si manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les
infections nosocomiales
A retenir…
Chaque professionnel possède son champ
spécifique de compétence, lequel délimite
sa responsabilité. Si les médecins ont une
compétence générale justifiée par leur
formation, les infirmiers et les professions
paramédicales ont une compétence
subordonnée à la prescription médicale.
Cependant, le corps infirmier dispose
d'une compétence propre.
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Rôle propre / Compétence liée
 Article L. 4311-1du CSP:
« Est considérée comme exerçant la profession
d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne
habituellement des soins infirmiers sur prescription
ou conseil médical, ou en application du rôle
propre qui lui est dévolu.
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Le rôle propre:
 Le rôle propre est la reconnaissance de l'autonomie de
décision et d'action nécessaire à la prise en charge des
« soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la
vie et visant à compenser partiellement ou totalement un
manque ou une diminution d'autonomie d'une personne »
(article 3 du décret du 11 février 2002).
 Il signifie que l'infirmier est compétent, dans le cadre
délimité par l'article 5 du décret de 2002, pour identifier les
besoins du patient, poser un diagnostic infirmier, formuler
des objectifs de soins, mettre en œuvre les soins ou les
actions appropriés et les évaluer.
 De sa propre initiative, l'infirmier ne peut accomplir que des
actes ou des soins relevant de son rôle propre et limitativement
énumérés.
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 L'article 4 du décret de 2002 stipule que l'infirmier,
s'il exerce dans un établissement ou un service à
domicile à caractère sanitaire, social ou médicosocial, peut, sous sa responsabilité, assurer les
soins relevant du rôle propre avec la collaboration
des aides-soignants, des auxiliaires de
puériculture et des aides médico-psychologiques
qu'il encadre et dans la limite de la qualification
qui leur est reconnue du fait de leur formation.
Attention… Collaboration ne veut pas
dire délégation
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La compétence liée de l’infirmière
L'exécution de la prescription en établissement incombe au
personnel paramédical, qui exécute une grande partie des actes
sur prescription médicale. Ils ont obligation d'exécuter ces
prescriptions médicales : l'infirmier est le personnel privilégié
quant à l'exécution des prescriptions.
Toutefois, ces dispositions n'excluent pas la possibilité pour les
professionnels, dans certains cas particuliers, de refuser
d'appliquer une prescription, de la contester, mais sans jamais
avoir le pouvoir de se substituer au prescripteur.
 Articles 2, 6 et 8 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif
aux actes professionnels et à la profession d'infirmier.
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A retenir…
 L’infirmier dispose d'un texte précisant quels sont
les actes qu‘il peut exécuter sur prescription médicale.
Ces textes impliquent a contrario qu'il n'est pas possible au
professionnel en question d'exécuter un acte non prescrit.
 Si tel est le cas, il risque de voir sa responsabilité
disciplinaire engagée même en absence de préjudice pour
le patient, et/ou pénale si un dommage survient au patient.
En ce qui concerne la responsabilité civile, le fait
d'exécuter un acte de compétence médicale peut être
qualifié de faute détachable du service car suffisamment
grave et sans rapport avec ce qu'il est normal d'attendre
d'un soignant et peut entraîner une condamnation
personnelle du professionnel à réparer le dommage.
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Le rôle du professionnel d'exécution
En vertu des articles 2, 6 et 8 du décret n° 2002-194 du
11 février 2002, l'infirmier a pour obligations :
 d'appliquer et de respecter la prescription médicale
écrite, datée, signée par le médecin prescripteur ainsi que
les protocoles établis par le médecin ;
 de demander des précisions si la prescription ne lui
apparaît pas suffisamment claire.
De ces éléments on peut déduire que l'infirmier a, d'une part,
une obligation de compréhension de la prescription, d'autre part
une obligation de bonne exécution, mais également une
obligation de vérification de la prescription.
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Compréhension et vérification
 L'infirmière doit avoir une lecture claire et juste de la
prescription, et ne pas se contenter d'éléments
approximatifs.
 Il est fait obligation au personnel exécutant de
s'assurer de la conformité des prescriptions aux
règles de l'art, ou aux recommandations et pratiques
normatives, avant toute application.
 Toute anomalie doit donner lieu à un
signalement au prescripteur afin d'obtenir soit une
confirmation, soit une modification de la prescription.
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Exemple de jurisprudence:
A l'occasion d'une erreur de dosage de colchinéos (2
grammes au lieu de 2 milligrammes), entraînant le
décès d’un patient par intoxication, le juge a déclaré
qu'il relevait du rôle de l'infirmière de vérifier les doses
de médicaments au regard des conséquences
mortelles pour le patient, et de signaler au médecin
ses observations sans se substituer à lui.
Remarque: Le rôle du médecin prescripteur ne
dispense pas l'infirmier de son devoir de vigilance et
de sécurité vis-à-vis du patient.
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Exécution
 Il incombe à l'infirmier de mettre en œuvre la
prescription de la manière la plus optimale pour le
patient, et en toute sécurité.
 L'exécution des soins exige donc, d'une part, une
bonne connaissance actualisée des techniques a
appliquer et, d'autre part, de la rigueur dans
l'application.
 Les fautes d'inattention ou de maladresse sont
nombreuses : injection intramusculaire effectuée sur un
patient debout, entraînant un malaise et une chute ;
erreur de médicament ; erreur de dosage ; erreur de
patient, etc.
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La responsabilité du prescripteur
 L'application des prescriptions par un personnel
d'exécution n'exonère pas pour autant le prescripteur
de sa responsabilité.
 Celui-ci doit s'assurer que les prescriptions sont
correctement appliquées, et par un personnel
compétent.
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Exemple de jurisprudence:
Dans une affaire jugée par la Cour de cassation
(Chambre criminelle, 25 octobre 1982), un chef de
service a été condamné pour avoir négligé de se
renseigner sur la compétence des auxiliaires
puéricultrices et sur la répartition du travail entre les
différents personnels, et pour avoir laissé effectuer
des actes aux auxiliaires, qui ne relevaient pas de leur
compétence.
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Le cas des médicaments à usage courant
 Seuls les personnels infirmiers et les médecins peuvent administrer
les médicaments dans le service sur prescription médicale. L'infirmier
ne peut pas administrer de médicaments de sa propre initiative (sauf
cas d'urgence et sur protocole préétabli). Toutefois, il arrive que, pour
des médicaments à usage courant, l'infirmier prenne l'initiative de
les délivrer. Cette pratique n'est pas sans danger quant aux
contre-indications possibles.
 Cet acte est réglementairement strictement réservé au personnel
infirmier (article 6 du décret du 11 février 2002). C'est un acte infirmier
qui nécessite des connaissances pharmacologiques suffisantes et
acquises lors de la formation infirmière.
 Toute administration de médicament doit d'ailleurs faire l'objet
d'une transcription, dans le dossier de soins infirmiers, de la dose
administrée et de l'heure d'administration.
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Intervention des aides-soignants
 Les aides-soignants et les agents des services hospitaliers ne
peuvent en aucun cas distribuer régulièrement ou
systématiquement des médicaments puisqu'ils n'en ont pas la
compétence.
L'intervention des aides-soignants est cependant possible dans
des conditions bien précises (circulaire no 99-320 du 4 juin 1999
relative à la distribution des médicaments). Les aides-soignants
peuvent intervenir dans l'administration des médicaments lorsque
la situation relève de l'aide à la prise d'un médicament prescrit au
patient et lorsque le mode de prise ne présente pas de difficultés ni
ne nécessite un apprentissage.
 Autrement dit, ces personnels peuvent participer à la distribution
et aider les patients à prendre un médicament dès lors que ces
patients pourraient normalement exécuter eux-mêmes ce geste,
mais que leur situation fait que, temporairement ou durablement,
ce geste ne leur est plus possible.
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 Le décret du 11 février 2002 qui définit les actes infirmiers
mentionne dans le cadre du rôle propre infirmier, auquel peuvent
collaborer les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture,
l'aide à la prise des médicaments présentés sous forme non
injectable (article 5).
 Ce texte impose au personnel infirmier d'analyser la situation de
chaque patient afin de déterminer si l'administration des
médicaments peut être ou non prise en charge par un aidesoignant dûment informé des doses des médicaments à faire
prendre au patient et du moment de leur prise.
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Qui est habilité à poser un plâtre ?
• Articles 6, 8 et 9 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif
aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmier.
Compétence des infirmiers:
 La réglementation en vigueur précise que la pose de dispositifs
d'immobilisation et donc, par conséquent, de plâtres, est un acte
que les infirmiers peuvent accomplir sur prescription médicale
écrite, qualitative et quantitative, datée et signée mais à la
condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment (article 3
du décret n° 2002-194 du 11 février 2002).
 Toutefois, lorsque la fracture a nécessité une réduction, c'est le
médecin qui doit réaliser le plâtre. Dans ce cas, l'infirmier l'assiste
dans l'exécution de cet acte (article 9 du décret précité).
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Des pratiques illégales:
 Aux urgences ou dans les services d'orthopédie, il n’était pas
rare que des aides-soignants formés sur le tas ou ayant suivi une
formation de « gypsothérapeute » (non reconnue par la
réglementation) confectionnent les plâtres.
 De telles pratiques sont parfaitement illégales. Le diplôme
d'aide-soignant ne confère pas le droit de poser des plâtres.
 Les aides-soignants sont habilités à collaborer aux actes du
rôle propre infirmier « dans les limites de la qualification qui leur
est reconnue du fait de leur formation » (article 4 du décret cité en
référence). La pose du plâtre ne relevant pas du rôle propre
infirmier, en conséquence les aides-soignants ne peuvent
collaborer à cet acte et encore moins l'exécuter.
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Erreur de dosage ou d’administration d’un produit
Exemple de jurisprudence (Tribunal correctionnel de
Draguignan du 16 mars 1993):
Faits:
Enfant hospitalisé (crise de paludisme). Perfusion préparée par
une élève infirmière sur ordre d’une infirmière, elle-même
occupée par 3 admissions.
Surdosage de quinine entraînant le décès de l’enfant.
Sanctions:
Elève infimière relaxée mais infirmière condamnée pour homicide
involontaire à 3 mois de prison avec sursis
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
 Article R. 4311-9 du Code de la Santé Publique (codification de
l’article 8 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes
professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier) :
« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription
médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et
soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout
moment … :
4º Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;
…
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Réponse du ministère : NON
Dans la circulaire du 30 mai 1997, il est indiqué que : « l'ablation
du dispositif implantable relève de la compétence exclusive du
médecin en raison des risques particuliers que présente la
réalisation de cet acte ».
Interrogé sur ce point par des écoles d'infirmiers anesthésistes et
de sages-femmes, le ministère a confirmé sa position rappelant
que le cathéter était un dispositif implantable.
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Aux termes de la réglementation sur les dispositifs médicaux, le
dispositif implantable est défini :
« comme tout dispositif destiné à être implanté en totalité ou
partiellement dans le corps humain grâce à une intervention
chirurgicale et à demeurer en place après l'intervention pendant
une période d'au moins 30 jours »
Manifestement le cathéter péridural ou intrathécal ne correspond
pas à cette définition : il n'est pas mis en place chirurgicalement et
n'est pas maintenu pendant 30 jours.
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Position de la SFAR:
La Société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) mentionne
dans les recommandations concernant la pratique de l'analgésie
obstétricale (septembre 1992) que « l'ablation du cathéter est
effectuée par le médecin anesthésiste-réanimateur ou sous sa
responsabilité ».
Selon la SFAR, un tel cathéter peut être retiré par un personnel
infirmier ou une sage-femme formés à cette pratique et sous la
responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur.
Cette divergence de position a conduit la SFAR à solliciter l'avis de
l'Académie nationale de médecine.
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Réponse de l’Académie Nationale de Médecine:
La question a été examinée par la commission « Éthique et
responsabilité professionnelle » en février 2001.
L'académie a répondu en ces termes : « La commission est
unanimement d'accord avec les remarques formulées et ne fait
aucune objection au fait que l'ablation des cathéters périduraux ou
péri-nerveux puisse être effectuée par une infirmière, sous la
responsabilité du médecin prescripteur. »
La commission maintient son avis selon lequel un matériel
implantable (ex. : chambre de perfusion) ne peut être enlevé que par
un médecin. En revanche, elle ne considère pas qu'un cathéter
péridural ou péri-nerveux soit un matériel implantable.
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Toutefois le décret du 11 février 2002 relatif aux actes infirmiers ne
mentionne expressément dans son article 8 (article R. 4311-9 du
CSP) que l'ablation des cathéters intrathécaux, qui ne peut être
accomplie que sur prescription médicale et à condition qu'un
médecin puisse intervenir à tout moment.
Il ressort donc de la réglementation en vigueur, selon une
interprétation stricto sensu, que seul le retrait d'un cathéter
intrathécal est un acte réalisable par un infirmier.
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Il est donc difficile d’anticiper la position d’une juridiction sur cette
question, mais il est tout à fait probable qu’en cas de procès
concernant le retrait d'un cathéter péridural par un infirmier,
un tribunal pourrait reprocher à celui-ci d'avoir exécuté un
geste pour lequel il n'est pas habilité réglementairement et
pour lequel il n'est pas formé.
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Retrait de cathéters périduraux par une infirmière
Cette délicate question pose plus généralement le problème du
transfert de tâches et de compétences médicales vers les acteurs
paramédicaux. C’est ce qui ressort notamment de la mission
Berland « Démographie des professions de santé » :
« il est proposé que des professions de santé assument des
activités qui auraient justifié la seule intervention des
médecins il y a 20 ou 30 ans mais, les compétences évoluant,
ne la nécessitent plus actuellement … »
Information du Ministère de la Santé du 13/09/2005: une nouvelle
vague d’expérimentations de transferts de compétences en
chirurgie sera lancée prochainement.
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Merci de votre attention …
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