Traitement Antirétroviral (tar)

ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
MODULE 4
TRAITEMENT ANTI
RETROVIRAL(TAR)
21/04/2017
1
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
BUT

Enseigner les principes
pharmacologiques du TARV et
comment se préparer à l’initier , à le
surveiller, à assurer l’adhérence, à le
changer et/ou l’arrêter.
21/04/2017
2
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Objectifs (1)
A la fin du module, le prestataire de soins
sera capable de:


Décrire l’objectif et les principes d’un
traitement anti rétroviral réussi
Transmettre les connaissances de base sur
la pharmacologie des médicaments ARV et
les protocoles ARV pédiatriques en insistant
sur les protocoles thérapeutiques nationaux
21/04/2017
3
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Objectifs (2)



Expliquer les indications et les pré requis pour
initier un traitement ARV y compris une préparation
correcte de l’enfant et du(des) soignant(s) .
Suivre le traitement anti rétroviral, gérer les effets
secondaires, déterminer quand remplacer un
médicament, changer ou stopper le traitement.
Décrire les problèmes liés à l’adhérence au cours
du traitement anti rétroviral pédiatrique.
21/04/2017
4
ANECCA
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Module 4 – Plan des Unités
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Objectifs et évaluation d’une éligibilité aux
ARV
Pharmacologie des médicaments ARV
utilisés chez les enfants
Première et deuxième ligne des protocoles
ARV utilisés chez les enfants
Initiation et suivi du traitement ARV
Quand remplacer, changer ou arrêter un
traitement anti rétroviral
Adhérence
21/04/2017
5
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UNITE 1.

Objectifs et évaluation d’ une
éligibilité au TARV
21/04/2017
6
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Objectifs du traitement ARV





Suppression maximale et durable de la
réplication du VIH
Restauration et maintien de l’immunité
Restauration d’une croissance et d’un
développement normaux
Amélioration de la qualité de vie
Réduction de la morbidité et de la
mortalité liées au VIH
21/04/2017
7
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Principes généraux des ARV





Le traitement anti rétroviral est une des
composantes d’une prise en charge complète
du VIH. Elle marche mieux quand les autres
composantes sont aussi maximisées
Toujours utiliser une combinaison des ARVs
(minimum de trois*)
L’utilisation d’une combinaison des ARVs
garantit un succès durable du traitement (ex:
Première ligne nationale)
Eviter le cumul des toxicités
Eviter les interactions médicamenteuses
21/04/2017
8
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Principes généraux des ARV(2)





Stabiliser les morbidités associées (ex: TB, Hép B
ou C ou maladie rénale/hépatique chronique,
anémie sevère), les considérer comme une
priorité
Préserver les options futures de traitement – le
TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure.
Tenir compte du régime de traitement des
parents
Commencer les ARV n’est pas une urgence, la
préparation du patient est plus cruciale
Une adhérence maximale du patient est
essentielle pour réussir un traitement ARV
21/04/2017
9
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Principes généraux du TAR (3)

Une bithérapie et encore moins une
monothérapie ne doivent jamais être utilisées


Excepté pour la PTME
Essayer d’utiliser des médicaments
appartenant à plus d’une classe
médicamenteuse –une combinaison de 3
nucléosides est inférieure à des protocoles
standard utilisant 2 classes médicamenteuses
21/04/2017
10
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Principes généraux du TAR(4)



Dans la mesure du possible, le traitement doit
être planifié et débuté au bon moment
La meilleure chance de succès d’un traitement
ARV repose sur la première combinaison, donc:
choisis bien, prépare bien le patient et sa
famille
Le choix des médicaments doit tenir compte de:




L’efficacité
La tolérance
De l’ horaire des prises
L’accessibilité et la disponibilité
21/04/2017
11
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Principes généraux du TAR(5)



Un suivi régulier avec surveillance est
essentiel
Les ARV ont des effets secondaires et des
interactions médicamenteuses
 Le traitement devrait être arrêté/changé si
nécessaire
Il devrait y avoir l’ engagement de continuer
à soutenir le patient (et la famille)
21/04/2017
12
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Autres facteurs jouant sur l’initiation au TAR



Présentation et goût des
médicaments.
Complexité du régime et ses
éventuels effets secondaires.
L’impact du premier choix sur les
options thérapeutiques ultérieures.
21/04/2017
13
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Autres facteurs jouant sur l’initiation
auTAR(2)



Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC
maladie rénale/hépatique chronique,
anémie sevère).
Eventuelles interactions avec les autres
traitements que prend l’enfant.
Capacités de l’enfant/garde malade à
administrer le traitement, à le prendre et
à assurer l’adhérence.
21/04/2017
14
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Traitement ARV chez les enfants





Le risque de progression de la maladie est
inversement proportionnel à l’âge .
Données limitées sur une maladie d’évolution
rapide vs. évolution lente.
Données limitées des essais cliniques portant
sur une thérapie précoce aggressive .
Information limitée sur le dosage des
médicaments.
A long terme, toxicité potentielle des ARV
21/04/2017
15
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Conditions préalables pour un traitement
ARV





Confirmer le diagnostic.
Identifier le garde malade et faire un counselling
complet. Prendre son temps, permettre que le
patient:parents pose des questions.
S’assurer de la disponibilité des services de soutien:
familial, social, laboratoire, hospitalisation etc.
Assurer l’accès à l’alimentation et à la prophylaxie.
Discuter la révélation de la maladie à l’enfant et aux
autres personnes importantes.
21/04/2017
16
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Quand débuter le traitement ARV



Tous les enfants infectés n’ont pas
besoin d’ ARV. L’éligibilité aux ARV est
basée sur des critères précis:
Critères cliniques
Critères biologiques (correlé à un risque
élevé de progression de la maladie, de
décès)
21/04/2017
17
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Critère pour l’initiation des ARV: Age




Le risque de progression de la maladie est
inversement proportionnel à l’âge. En
général, le critère distingue les nourrissons (<
12 mois) des enfants plus âgés
Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV
ont <18 mois
Les enfants <18 mois ont moins de chances
d’avoir une confirmation biologique du
diagnostic de VIH
Les recommandations pour les medicaments
varient avec l’ âge
21/04/2017
18
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Critères pour l’initiation du TAR
Initiation du TAR chez les nourrissons et les enfants infectés par le VIH : recommandations de
l’OMS selon le stade clinique et la disponibilté des marqueurs immunologiques
Stade
pédiatrique
OMS
Disponibilité des
analyses de CD4
Recommandations thérapeutiques spécifiques à l’âge
4
CD4
Les traiter tous
<12 mois
12 mois
Pas de CD4
3
CD4
2
Pas de CD4
CD4
En fonction des CD4
Pas de CD4
En fonction du nombre de lymphocytes totaux
CD4
En fonction des CD4
1
Pas de CD4
21/04/2017
Les traiter tous
Les traiter tous, en fonction des CD4 si
TB, LIP, LOC thrombopénie
Les traiter tous
Ne pas traiter
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Critère immunologique pour l’ initiation du
TARV
Recommandations spécifiques à l’âge
 11mois
Marqueur
immunologiq
ue
CD4%
 25%
Taux de CD4  1500
cell/mm3
12 -35mois 36 -59mois  5 ans
 20%
 15%
 15%
 750
cell./mm3
 350
cell./mm3
 200
cell./mm3
A utiliser seulement quand les CD4 ne sont pas disponibles
Nb lympho  4000
totaux 21/04/2017cell./mm3
 3000
cell./mm3
 2500
cell./mm3
 2000
cell./mm320
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Enfants < 18 mois sans confirmation
de l’infection VIH (OMS, 2005)
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut
être fait chez un enfant ayant une
sérologie VIH positive et les ARV
commencés si l’enfant présente un critère du
stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes
suivants :
 Muguet buccal
 Pneumonie sevère
 Amaigrissement important/malnutrition
 Septicémie sevère
21/04/2017
21
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Enfants < 18 mois sans confirmation
de l’infection VIH (OMS, 2005)
Les autres facteurs en faveur du
diagnostic sont:
 Décès maternel récent rapporté au VIH
 Maladie VIH avancée chez la mère
 CD4 < 25%
21/04/2017
22
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Report du traitement



Non-progresseurs à long terme
Reporter le traitement jusqu’à ce que
les critères d’éligibilité soient remplis
MAIS surveiller tous les 6 mois:

Chiffre absolu de CD4 ou % CD4, taille,
poids et évolution du développement
21/04/2017
23
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Module 4 – Unité 2
Pharmacologie des ARV utilisés
chez les enfants
21/04/2017
24
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CLASSIFICATION DES ARV
 NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase)
 Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage
compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase
 NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse
Transcriptase)
 Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage
compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase
 Inhibiteurs des protéases (IP)
 Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs en
protéines virales fonctionnelles
 Inhibiteurs de l’entrée/fusion
Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par
conséquent empêche la fixation et l’entrée.
21/04/2017
25
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Cibles des ARV
gp41 gp120
HOST CELL
Cellule CD4
Viral
assembly
Translation
Protein
cleavage
RNA s
e
NRTI’s &
NNRTI’s
Budding
Reverse
transcription
Protease
Transcription
Injection
of
contents
Inhibiteur
des
protéases
Inhibiteurs
entrée/fusion
RNA DNA
Integrase
Provirus
(circular
structure)
Maturation
Integration of provirus
DNA into host DNA
Particule
VIH
HIV particle
21/04/2017
Binding
Inhibiteurs
de
l’intégrase
Binding
sites
Cell
membrane
Completed
HIV particle
26
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NRTI
 Zidovudine – AZT
 Didanosine – ddI
 Stavudine – d4T
 Lamivudine – 3TC
 Emtricitabine - FTC
 Abacavir – ABC
 Tenofovir disoproxil fumerate - TDF
 Zalcitabine - ddC
(Doses fixes combinées)
21/04/2017
27
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NRTIs - Zidovudine (AZT)
PRESENTATIONS
SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mg
Inj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe
Dose
Note
EFFETS SECONDAIRES

dépression de la moelle
(anémie et/ou neutropénie)
Prophylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x
4sem
Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 sem
Traitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H.
4sem à 12ans: 240mg/M2 x 2F/J
>12 ans : 300mg x2F/J
Pas de restrictions alimentaires
2)
Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique.
3)
Stable 30 jours après reconstitution {15-250C}.
4)
Double dose au cours de l’ encéphalopathie à VIH.
5)
Ne pas utiliser avec Stavudine
21/04/2017
1)
28
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NRTIs – Lamivudine (3TC)
PRESENTATIONS
Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mls
Comprimés 150mg
FDCs
Dose
EFFETS SECONDAIRES

Pas de toxicités majeures
Moins d’ 1 mois: 2mg/kg x2F/J
Plus d’ 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J
Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J

Note

Conserver la solution à température ambiante et l’ utiliser dans le
mois suivant l’ouverture du flacon
A prendre avec un repas
21/04/2017
29
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NRTIs - Stavudine ( d4T)
PRESENTATIONS
Sirop. 1mg/ml, 200ml,
Caps 20,30,40mg
Dose
TOXICITES
Neuropathie périphérique
 Lipodystrophie
Acidose lactique

Moins d’ 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h
>1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h
30-60kg: 30mg toutes les 12h
Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h
Note
Ne pas utiliser avec AZT.
2.
Conserver la solution reconstituée au froid (2-80c) et l’utiliser dans
le mois suivant l’ouverture du flacon.
3.
Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une
insuffisance rénale.
21/04/2017
30
1.
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NRTIs – Didanosine (ddI)
PRESENTATIONS
Comprimés dispersibles tamponés
25/100/200mg/600mg
Masticable /soluble dans l’ eau/jus
Dose
Note
EFFETS SECONDAIRES



Pancréatite
Neuropathie périphérique
Acidose lactique
Moins de 3 mois: 100mg/M2 /jour
Plus de 3 mois: 120mg/ M2 x 2/J (90mg/M2 x2/J avec l’ AZT)
Adulte : <60kg - 250mg / jour; >60kg - 400mg/ jour
(en 1 ou 2 doses fractionnées)
1.
De fortes doses dépassant 300mg/M2 /jour sont utilisées dans les
maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.
21/04/2017
31
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NRTIs – Abacavir (ABC)
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Solution orale 20mg/ml, 240ml
Cés 300mg
Réactions d’hypersensibilité
Dose
Note
(càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR)
Moins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12h
Plus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois
Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un peu
d’eau avant l’administration
L’administration ne tient pas compte des repas
Eduquer le patient/l’accompagnant sur la réaction
d’hypersensibilité
Reprendre le médicament après la réaction peut être fatale
NE PAS arrêter ou reprendre l’ ABC sans avis médical
21/04/2017
32
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NRTIs – Tenofovir (TDF)
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Cés 300mg
Moindre toxicité
Dose
Note
Pas autorisé chez les enfants, va bientôt l’être
300mg x1F/j
1)
2)
Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas)
Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité d’ajuster la dose. La
pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés.
La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas
recommandée
21/04/2017
33
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NNRTIs
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
21/04/2017
34
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NNRTIs – Nevirapine (NVP)
PRESENTATIONS
Suspension orale 10mg/ml, 100
ml, 240 ml
Cés 200mg
EFFETS SECONDAIRES


ERUPTION cutanée
Hépatotoxicité
D Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la
o naissance
se Treitement
3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h
Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour)
Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J
N
ot
e
1.
2.
3.
4.
Conserver la suspension à température ambiante.
Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois
Eduquer le patient/l’accompagnant sur l’éruption cutanée.
L’ auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de
2 21/04/2017
fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines .
35
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NNRTIs – Efavirenz(EFV)
PRESENTATIONS
Capsules 50mg/200mg
Cés 600mg
Sirop 30mg/ml., 180ml
Dose
Poids (Kg)
10 à <15
15 à <20
20 à <25
25 à < 32.5
32.5 à <40
>40
EFFETS SECONDAIRES



Troubles au niveau du SNC
Tératogène (NE PAS utiliser pendant la grossesse)
Hépatite
Age 3 à < 5 ans > 5 ans
Dose de
Dose de
solution orale
solution orale
(ml)
(ml)
12
9
13
10
15
12
15
17
24
≥ 3ans
Dose des
capsules
(mg)
200
250
300
350
400
600
Eviter les repas trop gras, ils augmentent l’absorption de l’ EFV de 50%
21/04/2017

Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg

36
ANECCA
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Inhibiteurs des Protéases
 Ritonavir (RTV, Norvir®)
 Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r,
Kaletra® Aluvia
 Nelfinavir (NFV, Viracept®)
 Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule, Invirase®);
 Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase®)
 Indinavir (IDV, Crixivan®)
 Amprenavir (APV, Agenerase®)
 Atazanavir (ATV)
21/04/2017
37
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IP – Ritonavir
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Capsules orales 100mg
solution Oral 80mg/ml




Dose
Note
Intolérance GI
Mauvais goût.
Augment. transaminases, CPK, Acide urique
Lipohypertrophie, hyperlipidemie
hyperinsulinisme
Dosage (si donné seul)
Plus de 2 ans
Augmentation progressive de la dose: 250-400 mg/m2 x2/j;
maximum 600 mg x2/J*
Utilisé comme un booster des IP.
2.
La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules doivent être
gardés plus de 30 jours
3.
La solution orale contient de l’alcool à 12%.
4.
Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant l’administration.
21/04/2017
1.
38
ANECCA
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IP – Lopinavir+ Ritonavir
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Capsules 133.3mg/33.3mg
Solution orale 80mg/20mg/ml



Dose
Note
Intolérance GI
Goût amer.
Effets secondaires classiques
6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j
Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3
capsulesx2F/J)





Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants.
Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres.
Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30 jours.
A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la
biodisponibilité.
La solution orale contient du Propylène glycol et de l’alcool à 42%.
21/04/2017
39
ANECCA
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IP – Nelfinavir
PRESENTATIONS
Poudre orale 50mg/g
Cés 250mg
Dose
Note
EFFETS SECONDAIRES


Diarrhée
Effets secondaires de la classe des IP
1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J
1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/J
Plus de 12 ans: 1250 mg x2F/J




Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un
repas (de préférence très gras)
1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV).
NE PAS AJOUTER DE L’ EAU AU FLACON DE POUDRE ORALE.
Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au repas(lait/bouillie au
lait/dessert) ou dissous dans l’eau
21/04/2017
40
ANECCA
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Travail de groupe/Discussion


Démonstration pratique des différents
ARV et leur présentation
Calcul de la dose /estimation et choix
de la présentation appropriée
21/04/2017
41
ANECCA
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Calculs des doses


Claude , 22 kg, rédiger l’ordonnance de
AZT/3TC/EFV
Pierre, 8 kg sous NVP/D4T/3TC


Calculer les doses
Jean, 60 KG sous ABC/DDI/Kaletra

Calculer les doses
21/04/2017
42
ANECCA
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Effets indésirables des ARV

Effets secondaires courants “modérés”





Importants pour le patient
Le patient/l’ accompagnant doit être préparé aux
effets secondaires prévisibles
Traitement de soutien/symptômatique si nécessaire
L’arrêt ou le changement de traitement est rarement
nécessaire
Effets secondaires sérieux et/ou menaçants
Moins courants ex: Eruption sévère, pancréatite,
acidose lactique
 Le changement de traitement est souvent nécessaire
21/04/2017
43

ANECCA
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Effets indésirables des ARV - INRT





Neuropathie Péripherique
Pancréatite
Lipoatrophie
Hépatite
Acidose Lactique
21/04/2017
44
ANECCA
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Effets indésirables des ARV - INNRT





Eruption cutanée
Fièvre
Nausée
Diarrhée
Hépatoxicité
21/04/2017
45
ANECCA
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Effets indésirables des ARV - IP

Lipodystrophie

Intolérance GI

Hyperglycémie

Anomalies lipidiques
21/04/2017
46
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Les effets secondaires croisés
courants
Dépression médullaire

AZT

Ganciclovir

Cotrimoxazole
Néphrotoxicité

Indinavir- lithiase

Aminoglycosides
Neuropathie périphérique

ddI

d4T

Isoniazide
Diarrhée

ddI

NFV

RTV

Cotrimoxazole
21/04/2017
Eruption cutanée

ABC, EFV,
NVP,Dapsone,Cotrimoxazole
Hépatotoxicité

EFV ,NVP , NRTIs

Rifampicine/ Rifabutine

Isoniazide

Fluconazole
/Ketoconazole/Itraconazole
Pancréatite

ddI

3TC chez les enfants

d4T

RTV
Effets oculaires

ddI

Rifabutine

Ethambutol
47
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Principes de prise en charge des
effets secondaires des médicaments




Essayer d’établir la responsabilité de l’ARV pour
l’effet secondaire
Considérer la durée d’utilisation de l’ARV, les autres
effets de la maladie, les autres traitements (y
compris l’automédication)
Si c’est nécessaire d’arrêter le traitement, stopper
tous les ARV simultanément*
Réactions de grade 1 ou 2 : continuer le traitement
ARV sous observation.


La substitution d’un médicament peut être nécessaire
Grade 3 ou 4 – stopper les ARV, gérer les effets
secondaires et réintoduire le TAR.
21/04/2017
48
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Gestion des effets secondaires
courants*



Eruption cutanée
Neuropathie péripherique
Toxicité hématologique
Anémie
 Neutropénie


Hépatotoxicité
21/04/2017
49
ANECCA
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Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité
Eruption
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Erythème,
prurit
<50%
Eruption
maculo
papuleuse
diffuse ou
Desquamation
sèche>50%
du corps
Vésicules
ou
desquamati
on humide
ou
Implication
des
muqueuses et
des
membranes,
Stevens
Johnson
,Erythème
multiforme
ulcération
SGPT normal Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
< 35 UI/L
85 à 175
175 à 350
> 350
21/04/2017
45 à 85
50
ANECCA
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Neuropathie associée à la Stavudine
Symptôm
Grade 1
Léger
Grade 2
modéré
Grade 3
Sévère
Grade 4
Invalidant
Brûlant/picote N’affecte pas la
ments/douleur marche
Modéré, affecte
la marche
Douleur
continue,
difficultés à
marcher
Très douloureux
, ne peut pas
marcher
force
Ne peut pas
marcher sur le
bout des pieds,
ne peut pas plier
complètement
les genoux
Ne peut pas se
lever d’une
chaise ;
assistance pour
la marche
Reste au lit ou
fauteuil roulant
par faiblesse
Diminution
modérée pas
symétrique
Perte importante de la
sensibilité jusqu’aux
genoux et plusieurs
parties du corps
atteintes
Perte de la
sensibilité atteint le
tronc
Faiblesse
modérée,
marche normale
Diminution
modérée de la
sensibilité aux
21/04/2017 extrémités
sensibilité
51
ANECCA
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Toxicité Hématologique associée à la
Zidovudine
Hémato Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Hémogl
8.0 à 9.4
Neutro
750à1000 500à749
21/04/2017
7.0à7.9
6.5à6.9
<6.5
300à499
<300
52
ANECCA
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Hépatotoxicité




La NVP est la plus souvent impliquée
L’ EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi
entraîner une hépatite
Doser les ALAT/SGPT s’il y a des
symptômes hépatiques
En routine au début et à 4-6 semaines
21/04/2017
53
ANECCA
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Effets secondaires importants nécessitant l’arrêt des ARV
Effets secondaires
Possible Médicament incriminé
Signes cliniques/symptômes
Prise en charge
Hépatite aiguë
NVP,EFV¤ ZDV¤¤,d4T¤,RTV
Jaunisse gros foie Fatigue ,
anorexie, pour NVP,éruption,
éosinophilie
Mesurer bilirubine , transaminases,
arrêt des ARV jusque symptômes
disparaissent, interrompre
définitivement NVP
Pancréatite chronique
ddI, d4T,3TC
Nausées, vomissements, douleurs
abdominales
Doser l’amylase et lipase sérique
,arrêt des ARV jusque symptômes
disparaissent,reprendre
ARV,changer ZDV ou ABC
Acidose Lactique
Tous les INRTs
Fatigue générale,
faiblesse,symptômes GI,perte de
poids soudaine,dyspnée, tachypnée,
faiblesse musculaire
Interrompre ARV, traitement de
soutien, débuter avec INNRT ou IP ,
ABC possible s
Réaction Allergiques
ABC,NVP
Signes respiratoires et GI aiguës,
avec ou sans éruption,
fatigue,myalgies nausées, diarrhée
vomissements,toux dyspnée
Interrompre ARV, traitement de
soutien, ne plus donner NVP/ABC,
reprendre ARV avec autre INNRT si
ABC ou régime de INRT/IP si NVP
en cause
Eruption cutanée sévère/syndrome
de Steven Johnson
INNRTs(NVP,EFV¤)
Éruption à 24 sem, avec ou sans
fièvre , erypthématrux
confluent,maculopapuleux, parfois
prurigineux
Interrompre tous les ARV jusque
disparition, abandonner NVP, passer
régime de 3INRTs ou 2INRTs +IP
Neuropathie périphérique sévère
ddI, d4T,3TC
douleur,picotements,engourdisseme
nts ,des mains et pieds perte de
sensibilité, ,faiblesse modérée,
aréflexie
Stopper INRT en cause et donner un
sans neurotoxicité (ex. ZDV,ABC)
21/04/2017
54
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
indications biologiques de Changement
des ARV suite aux effets secondaires
Paramètre
Toxicité de grade 3
Hémoglobine
≤ 7.0 g/dL
Nombre absolu de
PN neutrophiles
≤ 250/mm3
Bilirubine
≥ 3.0 – 7.5 x supér. aux valeurs normales
Créatinine
≥ 1.2 – 1.5 (<2 ans); 1.7 – 2.0 (2ans)
ASAT(SGOT)
≥ 10 x supér. aux valeurs normales ou augmentant
rapidement
ALAT(SGPT)
≥ 10X supér. aux valeurs normales ou augmentant
rapidement
Amylase, Lipase
≥ 2 – 3 x supér. aux valeurs normales
21/04/2017
55
ANECCA
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Interactions ARV – Rifampicine
Diminution de la Biodisponibilité des ARVs courants
si utilisés ensemble avec la Rifampicine
Inhibiteurs de
Réduction
Proteases
Saquinavir
80% (utilisé avec Ritonavir)
Ritonavir
35%
Indinavir
92% (ne pas utliser)
Nelfinavir
82% (ne pas utliser)
Amprenavir
81% (ne pas utliser)
INNRTs
Nevirapine
37% (ne pas utliser)
Efavirenz
26% (donner dose
standard)
21/04/2017
56
ANECCA
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Signalement des effets secondaires
importants
Les effets secondaires doivent être rapportés en utilisant
les outils fournis à cet effet s’ils sont suffisamment sévères
pour justifier l’ une ou l’autre des actions suivantes:




Changement du régime thérapeutique du
patient
Arrêt des ARV
Incapacité significative
Décès
21/04/2017
57
ANECCA
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Syndrome Inflammatoire de Reconstitution
Immunitaire (SIRI)





Déterioration clinique paradoxale après initiation
des ARV due à une amélioration du système
immunitaire
Survient habituellement 1-3 mois après l’ initiation
des ARV
La présentation clinique varie; elle dépend du
microorganisme en cause et de l’organe atteint
La gestion inclut un traitement antibiotique
spécifique
Dans les réactions sévères/ quand le SNC ou les
yeux sont touchés, un traitement corticoïde
additionnel peut être nécessaire
21/04/2017
58
ANECCA
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Etude de cas – Eruption cutanée

Kigeme, fille de 13 ans a été mise sous
D4T+3TC (2F/J) et NVP (1F/J). Elle revient
2 semaines plus tard avec une éruption
sèche, prurigineuse s’étendant sur tout le
corps.


Son éruption est de quel grade?
Quelle action devrait être menée?
21/04/2017
59
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Etude de cas - Hépatotoxicité

Nkubanyi, garçon de 10 ans prend une
combinaison D4T/3TC/NVP 2 fois/jour depuis 6
semaines. Il se plaint de douleurs abdominales,
nausées et malaise. Il a une sensibilité marquée
au niveau de l’hypochondre droit, mais sans ictère
cliniquement apparent.

Quelle analyse doit être réalisée de façon urgente?
21/04/2017
60
ANECCA
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Suite…


Les ALAT sont dosées en urgence
Le résultat revient avec 462 UI



L’hépatite est à quel grade?
Quelle est l’étiologie la plus fréquente?
Quelle mesure doit être prise ?
21/04/2017
61
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Etude de cas – Toxicité hématologique


Avant de commencer les ARV, une fille de 6
ans a une hémoglobine de 12.4. Elle est
mise sous AZT/3TC + EFV. A 1 mois, le suivi
de routine retrouve l’ hémoglobine à 6.8– une
répétition de l’analyse faite en urgence
confirme le résultat.
L’effet secondaire est de quel grade?


Quel est le médicament le plus souvent incriminé?
Quelle mesure doit être prise?
21/04/2017
62
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Module 4 – Unité 3
Première et seconde ligne des
régimes ARV utilisés chez les
enfants
21/04/2017
63
ANECCA
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Critères pour initier le TAR
Moins de 24 mois: les traiter tous quelque
soit le stade clinique et le taux de CD4
 24 et 59mois:
stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à 750
ou moins de 25%
stade clinique 3 ou 4: les traiter tous quelque
que soit le nombre de CD4
Plus de 59 mois(5ans):
Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350
ou inf à 20%
Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque soit
21/04/2017
le
nombre de CD4

64
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
ARV – Combinaisons fréquentes





2 INRTs+ 1 INNRT
2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV)
2 INRTs+ 1 IP (non boosté)
3 INRTs incluant l’Abacavir (seulement dans
des circonstances spéciales)
Principes de la séléction des combinaisons



Efficacité
Facilité d’ adhérence
Combinaisons recommandées et non–
recommandées .
21/04/2017
65
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Directives de l’OMS
adaptés pour le Burundi – 1ère ligne
Enfants ≤ 3ans



Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP)
Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP)
Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)
*N’est pas disponible en sirop au Burundi
Enfants ≥ 3 ans ou 10 kg



Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz (EFV)/NVP
Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz (EFV)/NVP
Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)/NVP
21/04/2017
66
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Régimes alternatifs

Régime à base de 3 INRT :
- AZT/d4T + 3TC + ABC
Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes médicamenteuses
n’est pas possible (ex: association d’un traitement anti TB chez un enfant
<3 ans)
Peu recommandé car efficacité peu durable


Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé à la
place du 3TC
En cas d’atcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter:
3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)
3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV)
21/04/2017
67
ANECCA
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Autres situations
-Anémie: NVP+2INRT( pas d’AZT): D4T+3TC+NVP
-Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT
- Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans)
21/04/2017
68
ANECCA
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Associations de INRT à éviter




d4T + AZT
TDF + ddI
TDF + ABC
d4T + ddi
21/04/2017
agissent tous par les mêmes
voies métaboliques
- séléctionnent la même mutation
- ont des toxicités croisées
69
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Contre indications à Utiliser les ARV de 1ère
Ligne
Situation clinique
Définition
Recommendations
Anémie sevère
Hb≤ 7 g/dl
Stopper ZDV, utiliser d4T ou ABC
Neutropenie sevère
Nb absolu de
neutroph ≤250/mm3
Remplacer ZDV par d4T ou ABC si
après 2 sem le nb absolu diminue.
Insuffisance rénale
sevère
Créatinine>
3 X normal
Différer le traitement
Consulter un spécialiste
Insuffisance
hépatique sevère
ALAT/SGPT >
5 x normal
Stopper NVP, utiliser EFV si >
3ans/10kg
Utiliser IP si < 3 ans*
Antécédent d’ intolérance aux ARV
Consulter un spécialiste
Prise antérieure d’ ARV hors PTME(>4sem)
Consulter un spécialiste
Sous Rifampicine
Différer les ARV ou utiliser EFV à la
place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser
70
régime à 3 NRTI si <3 ans
21/04/2017
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes
de 2ème ligne recommandés chez les enfants
régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments
de la classe des IP boosté + 2IRT
Régime de 1ère
ligne en échec
Régime de 2èmeligne de choix
IRT
IP
(INRT/INNRT)
2INRT +
1INNRT
ddI+ABC
ABC+TDF
LPV/r ou
SQV/r ou
plus NFV
contenant l’ABC ddI+AZT
3 NRTI
21/04/2017
ddI+EFV
ou
NVP
71
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Les problèmes d’Adhérence

Impliquer les enfants dans leur programme ARV est important

Les changements liés au développement de l’enfant et leurs effets sur
l’adhérence doivent être anticipés et abordés.

Les enfants dépendent du premier responsable de l’enfant pour la prise
des ARV et par conséquent pour la garantie de l’adhérence.

Les horaires des prises doivent être simples et correspondre à l’emploi
du temps du premier responsable de l’enfant .

L’ Accès aux formes de médicaments appropriées pour l’enfant est
crucial pour l’ adhérence .
21/04/2017
72
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
RESUME
Quand on choisit les ARV, il faut considérer:






La durée de l’expérience pédiatrique avec les
combinaisons médicamenteuses spécifiques.
L’ efficacité de la combinaison.
La disponibilité des formes pédiatriques.
La facilité d’administration et d’adhérence
Les interactions médicamenteuses éventuelles; et
Les effets secondaires à court et à long terme.
21/04/2017
73
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Travail de groupe /Discussion

Ramazani a 7 ans et pèse 23 Kg, il
est au stade 3 clinique:
L’évaluation montre, une anémie à
7g/dl
 Une polynévrite
Quel régime de première ligne lui
proposes-tu?

21/04/2017
74
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Tableaux et autres informations






Tableau du dosage des ARV
WHO pre-qualified ARVs their formulations
Régimes recommandés & non – recommandés
plus leurs avantages et leurs inconvénients.
Tableau de prise en charge des effets
secondaires - OMS
Tableau des interactions médicamenteuses
Excel sheet nomogram et Méthode de calcul
des doses.
21/04/2017
75
ANECCA
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Unité 4
Initiation et Surveillance du
TAR chez les enfants
21/04/2017
76
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Evaluation de base pour le TAR




Evaluation pré-thérapeutique
Classification clinique de la maladie
Bilan biologique
Structures de soutien familial et social
21/04/2017
77
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Evaluation pré-thérapeutique
Receuil des données:
Confirmer l’infection à VIH si cela n’a pas été
fait ou documenté
 Au minimum, confirmer l’exposition de
l’enfant au VIH
 Rechercher une exposition antérieure aux
ARV (ex: lors d’une prophylaxie PTME)
 Revoir les traitements concomitants
21/04/2017
78
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Evaluation pré-thérapeutique


Compléter l’examen clinique
Dépister d’éventuelles maladies.





Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients
et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à
la tuberculine
Dépistage des MST pour les enfants sexuellement
actifs et les grands enfants
Evaluation du développement neurologique.
Evaluation nutritionnelle : poids, taille, périmètre
crânien, surface corporelle, courbe de croissance
Classification clinique /diagnostic présomptif
pour
les <18 mois (voir module 2)
21/04/2017
79
ANECCA
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Evaluation pré-thérapeutique –
Tests de laboratoire




Hémogramme avec formule leucocytaire
(incluant le taux de lymphocytes totaux)
fonction hépatique (ALAT/ASAT)
Taux de CD4 (si disponible)
Autres tests en fonction des symptômes
21/04/2017
80
ANECCA
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Préalables pour le TAR




Confirmer la disponibilité des services de
soutien: familial, social.
Identifier un responsable engagé et lui faire un
counselling complet
Encourager à identifier et include un support
pour le traitement à ce stade
Chercher à assurer l’accès aux soins de base y
compris la nutrition, la supplémentation, la
prophylaxie
21/04/2017
81
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Les ARV sont une composante d’ une prise
en charge globale de l’infection à VIH

Counseling et soutien continu






Diagnostic
Counseling nutritionnel
Adhérence
Maladie chronique qui a son impact sur le mode de vie
Soutien lors du décès et du deuil
Prise en charge des IO



Dépistage
Prophylaxie
Traitement
21/04/2017
82
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Les enfants et les ARV




Les enfants ont des sentiments et des peurs.
Beaucoup de raisons ,sociales, émotionnelles
et spirituelles influencent l’adhérence.
Les enfants évoluent en des adolescents
rebelles .
L’attitude des soignants influence l’enfant.
21/04/2017
83
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Considérations spéciales
Antécédents d’ ARV y compris la
PTME
Médicaments anti-TB en cours:
Adolescents sexuellement actifs
Rechercher une grossesse
Impact des ARV sur l’ efficacité d’une
contraception hormonale
21/04/2017
84
ANECCA
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Comment surveiller le traitement






Surveillance clinique
Surveillance biologique
Adhérence au traitement
Respect des Rendez vous
Suivi psychologique
Effets secondaires des ARV (ou toxicité
des ARV?)
21/04/2017
85
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Rythme de surveillance

chaque 2 semaines, les quatre 1ères
semaines


Mensuelle par la suite
Trimestrielle après 6-12 mois de
traitement chez un patient cliniquement
stable
21/04/2017
86
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Surveillance clinique
Première visite après l’ initiation des ARV:
éducation familiale
 Revoir la compréhension du VIH : la
progression de la maladie et les stratégies d’
adhérence
 Observer la précision des posologies et
l’administration des médicaments par le
soignant
 Evaluation clinique complète
 Prochaine visite dans 2 semaines
21/04/2017
87
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Surveillance clinique mensuelle

Evolution de la maladie entre les 2 visites , relevé
des symptômes






Poids, taille, examen physique, évaluation nutritionnelle
Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune
Evaluer l’adhérence
Demander une démonstration sur la posologie et l’
administration des médicaments à chaque visite
Recalculer la posologie
Augmenter les doses
21/04/2017
88
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Recommandations de l’OMS pour
la Surveillance biologique:




Bilan de base essentiel – Hématocrite
Souhaitable – NFS (incluant le nombre de
lymphocytes totaux), transaminases, bilan
lipidique (cholesterol, triglycerides,
glycémie)
Si disponible – Taux de CD4
Optionnelle
– Charge virale
21/04/2017
89
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Fréquence de la surveillance biologique


CD4 tous les 3-6 mois.
Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis à 3
mois en fonction de la clinique


Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3 mois. Par
la suite en cas de nécesssité.



Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois en
fonction de la clinique
Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de nécesssité
Autres tests en fonction de la toxicité et des maladies
intercurrentes.
Si disponible, charge virale tous les 6 mois
21/04/2017
90
ANECCA
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Suivi psychologique





Progrès scolaires
Rapports avec les membres de la famille, les
amis
Attitude vis à vis d’une prise médicamenteuse
quotidienne, adhérence
Avancement dans la révélation de la maladie
Développement au cours de l’adolescence –
les questions liées au comportement sexuel
21/04/2017
91
UNITE 5
QUAND REMPLACER, CHANGER,
OU ARRETER LES ARV
21/04/2017
92
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Signes Importants de la Réponse
Clinique



Amélioration de la croissance chez des
enfants qui, au départ, avaient un retard
Amélioration des symptômes neurologiques et
du développement chez des enfants avec des
séquelles importantes d’encéphalopathie
Et/ou diminution de l’ incidence des
infections (bactériennes, muguet et autres
IO)
21/04/2017
93
ANECCA
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Changement ou Substitution des ARV



Echéc thérapeutique sur base des
paramètres immunologiques,
cliniques ou virologiques.
Toxicité ou intolérance au traitement
en cours.
Changement des protocoles
thérapeutiques.
21/04/2017
94
ANECCA
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Substitution dans le régime de 1ère ligne
C.Indications
Définition
Recommandations
Anémie sévère
Hb≤ 7.0g/dl
Arrêter ZDV, Utiliser d4T ou ABC
Neutropénie sévère
Nb absolu de
neutrophiles
≤250/mm3
Passer de la ZDV au d4T ou ABC si
Nb absolu de neutroph chute après 2
semaines.
Insuffisance rénale
sévère
Créatinine>
3 X normal
Diférrer le traitement
Consulter un spécialiste
Insuffisance
hépatique sévère
Transaminases >
5 x normal
Arrêter NVP, utiliser EFV pour >
3ans/10kg
Utiliser IP pour < 3ans*
Intolérance antérieure aux ARV
Consulter un spécialiste
Prise antér des ARV hors PTME ( >4sem)
Consulter un spécialiste
Sous Rifampicine
Diférrer les ARV ou
utiliser EFV à la place de NVP si >
3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si95
21/04/2017
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Critères cliniques pour changer les ARV



L’échec thérapeutique doit être considéré si l’enfant
développe des symptômes sous traitement qui
suggèrent un stade clinique III ou IV, nouveau ou
récidivant
La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une
exception. Elle ne doivent pas être considérées
comme un indicateur d’échec et inciter à passer au
traitement de seconde ligne
L’enfant doit avoir passé un temps suffisant sous ARV
(au moins 24 semaines cad six mois) avec une
adhérence considérée comme adéquate (95% de
prises effectives)
21/04/2017
96
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Critères cliniques pour changer les ARV



Absence ou déclin de la croissance chez un
enfant qui montrait une réponse initiale aux
ARVs, et malgré un support nutritionnel et
sans autre explication
Perte des acquis psycho moteurs ou
développement d’une encéphalopathie
Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou
récidive d’infections comme un muguet
buccal réfrataire au traitement ou une
candidose oesophagienne
21/04/2017
97
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Echec thérapeutique – Définition
immunologique



Développement d’une immunodéficience
sévère après une récupération immunitaire
initiale
Une immunodépression sévère nouvelle
rapportée à l’âge, confirmée au moins par 2
mesures consécutives de CD4
Evolution rapide vers l’immunodéficience
sévère(ex: >30% de diminution en <6 mois)
21/04/2017
98
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Echec thérapeutique - Définition virologique


Charge virale (ARN VIH) détectable
après 6 mois (>50-400 copies/ml)
Sous traitement ARV, détection répétée
des copies d’ ARN VIH alors que la
charge virale avait atteint des niveaux
indétéctables
21/04/2017
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ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Mesure de la charge virale pour le
changement thérapeutique-Optionnel

Un test de résistance, si disponible,
devrait être fait avant d’arrêter un
régime inefficace.

Médecine du futur
21/04/2017
100
ANECCA
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Pourquoi un régime échoue?

Toujours s’informer sur l’adhérence car
première cause.
 Considérer les problèmes liés à l’administration et à la
disponibilité des médicaments
 Raisons pharmacocinétiques : interactions
médicamenteuses; aliments
 Tolérance. Goût, vomissements, influence des repas.
 Résistance.
21/04/2017
101
ANECCA
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Echec thérapeutique: changement

Réevaluer l’adhérence

Revoir le traitement du patient

Changer tous les ARV du régime si possible

Considérer le chevauchement des résistances

Counseling pour chaque nouveau médicament!

Considérer et discuter la qualité de la vie
spécialement si de nouveaux régimes
complexes sont utilisés
21/04/2017
102
ANECCA
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Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes
de seconde ligne recommandés chez les enfants
Régime de 2nde ligne recommandé : PI boosté +2RTI
régime de 1ère
ligne en échec
régime de 2nde ligne de choix
RTI
IP
(NRTI/NNRTI)
2NRTI +
1NNRTI
ddI+ABC
LPV/r ou
SQV/r ou
plus NFV
Contenant l’ABC ddI+AZT
3 NRTI
21/04/2017
ddI+EFV
ou
NVP
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ANECCA
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Quand l’ adhérence pose problème



Réferer pour un profond counseling sur
l’adhérence
Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs)
pour évaluer l’adhérence
Si l’engagement de l’enfant/du responsable à
continuer les ARV est toujours douteux, une
décision doit être prise sur l’arrêt définitif des
ARV: ex: dans une équipe multidisciplinaire
21/04/2017
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Arrêt du traitement - indications






Effets secondaires sévères
Intolérance, incapacité à prendre les
médicaments.
Interruption de l’approvisionnement
Nouvelles données cliniques/révision des
protocoles.
Souhait du patient
Très faible adhérence
21/04/2017
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ANECCA
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Etude de cas


Rehema, 9 ans, est sous d4T, 3TC et NVP depuis 18
mois. Les 6 premiers mois elle a gagné 6 kg et 7
cm. Ces 6 derniers mois, il n’ y a ni gain pondéral ni
croissance. Au départ, le taux de CD4 était à 192/ml,
356/ml à 6 mois, 423/ml à 12 mois et actuellement à
273/ml.
Le mois dernier, elle a eu une pneumonie qui a bien
répondu à l’amoxicilline. A l’examen physique elle a
une nouvelle lésion à tinea capitis et des signes de
pneumonie. Son père qui est très inquiet à son sujet,
a fait faire une charge virale dans un hôpital privé. Le
résultat montre 70,390 copies/ ml. Quelles mesures
allez vous prendre?
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UNITE 6
Adhérence aux ARV
21/04/2017
107
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
L’importance de l’ adhérence



L’ adhérence est la clé de résultats
fructueux
Obtenir une suppression virale
Prévenir la résistance aux médicaments
21/04/2017
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ANECCA
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Virologic Outcomes by Adherence Level
% HIV RNA <50 copies/ml
80
70
60
% HIV
RNA <50
copies/mL
50
100%
80-99%
0-79%
40
30
20
10
0
Month 1
)
(n=1074)
P<.005 at months 4,8,12
30
21/04/2017
Month 4
Month 8
Month 12
(n=922)
(n=699)
(n=531)
GH Friedland, MD
109
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Graphique de l' Adhérence Vs C/V
90%
80%
70%
60%
50%
40%
V/L
<400c
30%
20%
10%
0%
>95%
90%- 95%
80%- 90%
70%- 80%
<70%
Adhérence
21/04/2017
110
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African Network for the Care of Children Affected by AIDS
L’adhérence est cruciale




Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés
à l’adhérence
La participation de l’enfant et du responsable
est capitale
Les ARV sont plus efficaces chez les patients
naïfs
Le counseling sur l’adhérence est un
processus continu
21/04/2017
111
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Facteurs critiques affectant l’ adhérence
Enfant
Environnement
familial/social
Environnement
clinique
Régime ARV
Organisation du
système
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Adhérence et régimes ARV
 Une adhérence suboptimale est une cause
fréquente d’échec thérapeutique. Elle est souvent
due à:
 La complexité du régime
 La disponibilité des médicaments sous une
forme acceptable, liquide ou mixable, sans
restrictions alimentaires
 L’intolérance aux régimes thérapeutiques
21/04/2017
Aux effets secondaires
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Adhérence: l’ enfant



La dépendance des enfants vis à vis des
responsables de l’enfant pour la prise des
médicaments
Le niveau de développement de l’enfant
influence la capacité et la volonté de prendre les
médicaments
Les adolescents nécessitent une attention
spéciale
21/04/2017
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African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Adhérence chez les adolescents




Refus et peur de l’
infection à VIH
Fausse information
Méfiance à l’égard du
corps médical
Peur et absence de
conviction sur
l’efficacité des
médicaments
21/04/2017



Diminution de l’estime de
soi
Style de vie non structuré
et chaotique
Absence de soutien
familial et social
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Adhérence: Accompagnant et famille


Une évaluation de l’accompagnement social
doit toujours précéder le début du
traitement
La pauvreté aggrave les difficultés liées à
l’adhérence.
21/04/2017
116
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RESUME





Pour le succès des ARV, une évaluation
attentive et une préparation sont vitales.
Les régimes standard se conformant aux
directives nationales doivent être utilisés
Le suivi et la surveillance doivent être assurés
Les problèmes de l’Adhérence doivent être
appréhendés à touts les stades
Pour les meilleures chances du traitement, un
soutien continu de l’enfant et de
l’accompagnant est nécessaire
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Etude de cas: Question 1
Achieng et sa petite fille prennent toutes des ARV.
Achieng demande si son fils de 4ans peut aussi les
prendre. Quelle est la bonne réponse?
___ Clinton a vécu 4 ans et il est bien, il n’est pas
infecté.
___ Clinton doit être testé pour le VIH.
___ Si Clinton est confirmé VIH positif, il doit
immédiatement être mis sous ARV
___ Si son pourcentage de CD4 est de 13%, le
taitement ARV doit être débuté le plus tôt possible.
___ Si le nombre de lymphocytes totaux est à
2000,il est éligible pour les ARV
21/04/2017
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Question 2
Ibrahim est un garçon de 2 ans qui est infecté par le VIH. Il a un
amaigrissement important avec des CD4 à 12%. Répondre par vrai ou
faux.
___La disponibilité d’un réfrigérateur à la maison est nécessaire pour
orienter le choix du meilleur régime ARV.
___ Comme sa mère est une alcoolique, c’est une priorité absolue de
commencer les ARV
___ S’il a une tuberculose pulmonaire, il doit immédiatement commencer
le traitement anti tuberculeux et les ARV
___ Si en période périnatale, une dose unique de nevirapine a été utilisée
pour prévenir la TME, son premier traitement doit comprendre la
nevirapine
___ Toutes les posologies ARV peuvent être calculées uniquement sur
base de son poids, la taille est facultative.
21/04/2017
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African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Question 3
Tumaini est une fille de 8 ans qui avait le SIDA maladie quand elle est
venue à la clinique du VIH. Après 1 mois sous le TAR de première ligne
avec ZDV, 3TC , NVP:
___
Si son hémoglobine est à 7g/dl, elle doit immédiatement arrêter
tous les ARV.
___
Si son hémoglobine est à 7g/dl, la zidovudine doit être remplacée
par un autre médicament
___
Si elle développe une éruption sévère généralisée à tout le corps,
elle sera traitée par l’Hydrocortisone et les anti mycosiques et elle va
poursuivre les ARV
___
Si sa mère signale que la plupart du temps elle vomit les ARV, les
ARV devront être arrêtés immédiatement.
__ Si après 6 mois d’ARV, son taux de CD4 a chuté, elle doit poursuivre les
mêmes ARV
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
21/04/2017
merci
121