ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS MODULE 4 TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR) 22/04/2017 1 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS UNITE 1. Objectifs et évaluation d’ une éligibilité au TARV 22/04/2017 2 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Objectifs du traitement ARV Suppression maximale et durable de la réplication du VIH Restauration et maintien de l’immunité Restauration d’une croissance et d’un développement normaux Amélioration de la qualité de vie Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH 22/04/2017 3 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Principes généraux des ARV Le traitement anti rétroviral est une des composantes d’une prise en charge complète du VIH. Elle marche mieux quand les autres composantes sont aussi maximisées Toujours utiliser une combinaison des ARVs (minimum de trois*) L’utilisation d’une combinaison des ARVs garantit un succès durable du traitement (ex: Première ligne nationale) Eviter le cumul des toxicités Eviter les interactions médicamenteuses 22/04/2017 4 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Principes généraux des ARV(2) Stabiliser les morbidités associées (ex: TB, Hép B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère), les considérer comme une priorité Préserver les options futures de traitement – le TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure. Tenir compte du régime de traitement des parents Commencer les ARV n’est pas une urgence, la préparation du patient est plus cruciale Une adhérence maximale du patient est essentielle pour réussir un traitement ARV 22/04/2017 5 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Principes généraux du TAR (3) Une bithérapie et encore moins une monothérapie ne doivent jamais être utilisées Excepté pour la PTME Essayer d’utiliser des médicaments appartenant à plus d’une classe médicamenteuse –une combinaison de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles standard utilisant 2 classes médicamenteuses 22/04/2017 6 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Principes généraux du TAR(4) Dans la mesure du possible, le traitement doit être planifié et débuté au bon moment La meilleure chance de succès d’un traitement ARV repose sur la première combinaison, donc: choisis bien, prépare bien le patient et sa famille Le choix des médicaments doit tenir compte de: L’efficacité La tolérance De l’ horaire des prises L’accessibilité et la disponibilité 22/04/2017 7 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Principes généraux du TAR(5) Un suivi régulier avec surveillance est essentiel Les ARV ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses Le traitement devrait être arrêté/changé si nécessaire Il devrait y avoir l’ engagement de continuer à soutenir le patient (et la famille) 22/04/2017 8 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Autres facteurs jouant sur l’initiation au TAR Présentation et goût des médicaments. Complexité du régime et ses éventuels effets secondaires. L’impact du premier choix sur les options thérapeutiques ultérieures. 22/04/2017 9 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Autres facteurs jouant sur l’initiation auTAR(2) Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère). Eventuelles interactions avec les autres traitements que prend l’enfant. Capacités de l’enfant/garde malade à administrer le traitement, à le prendre et à assurer l’adhérence. 22/04/2017 10 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Conditions préalables pour un traitement ARV Confirmer le diagnostic. Identifier le garde malade et faire un counselling complet. Prendre son temps, permettre que le patient:parents pose des questions. S’assurer de la disponibilité des services de soutien: familial, social, laboratoire, hospitalisation etc. Assurer l’accès à l’alimentation et à la prophylaxie. Discuter la révélation de la maladie à l’enfant et aux autres personnes importantes. 22/04/2017 11 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Quand débuter le traitement ARV Tous les enfants infectés n’ont pas besoin d’ ARV. L’éligibilité aux ARV est basée sur des critères précis: Critères cliniques Critères biologiques (correlé à un risque élevé de progression de la maladie, de décès) 22/04/2017 12 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Critère pour l’initiation des ARV: Age Le risque de progression de la maladie est inversement proportionnel à l’âge. En général, le critère distingue les nourrissons (< 12 mois) des enfants plus âgés Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV ont <18 mois Les enfants <18 mois ont moins de chances d’avoir une confirmation biologique du diagnostic de VIH Les recommandations pour les medicaments varient avec l’ âge 22/04/2017 13 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005) Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait chez un enfant ayant une sérologie VIH positive et les ARV commencés si l’enfant présente un critère du stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes suivants : Muguet buccal Pneumonie sevère Amaigrissement important/malnutrition Septicémie sevère 22/04/2017 14 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005) Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont: Décès maternel récent rapporté au VIH Maladie VIH avancée chez la mère CD4 < 25% 22/04/2017 15 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Report du traitement Non-progresseurs à long terme Reporter le traitement jusqu’à ce que les critères d’éligibilité soient remplis MAIS surveiller tous les 6 mois: Chiffre absolu de CD4 ou % CD4, taille, poids et évolution du développement 22/04/2017 16 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Module 4 – Unité 2 Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants 22/04/2017 17 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS CLASSIFICATION DES ARV NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase Inhibiteurs des protéases (IP) Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs en protéines virales fonctionnelles Inhibiteurs de l’entrée/fusion Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par conséquent empêche la fixation et l’entrée. 22/04/2017 18 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Cibles des ARV gp41 gp120 HOST CELL Cellule CD4 Viral assembly Translation Protein cleavage RNA s e NRTI’s & NNRTI’s Budding Reverse transcription Protease Transcription Injection of contents Inhibiteur des protéases Inhibiteurs entrée/fusion RNA DNA Integrase Provirus (circular structure) Maturation Integration of provirus DNA into host DNA Particule VIH HIV particle 22/04/2017 Binding Inhibiteurs de l’intégrase Binding sites Cell membrane Completed HIV particle 19 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTI Zidovudine – AZT Didanosine – ddI Stavudine – d4T Lamivudine – 3TC Emtricitabine - FTC Abacavir – ABC Tenofovir disoproxil fumerate - TDF Zalcitabine - ddC (Doses fixes combinées) 22/04/2017 20 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTIs - Zidovudine (AZT) PRESENTATIONS SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mg Inj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe Dose Note EFFETS SECONDAIRES dépression de la moelle (anémie et/ou neutropénie) Prophylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x 4sem Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 sem Traitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H. 4sem à 12ans: 240mg/M2 x 2F/J >12 ans : 300mg x2F/J Pas de restrictions alimentaires 2) Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique. 3) Stable 30 jours après reconstitution {15-250C}. 4) Double dose au cours de l’ encéphalopathie à VIH. 5) Ne pas utiliser avec Stavudine 22/04/2017 1) 21 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTIs – Lamivudine (3TC) PRESENTATIONS Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mls Comprimés 150mg FDCs Dose EFFETS SECONDAIRES Pas de toxicités majeures Moins d’ 1 mois: 2mg/kg x2F/J Plus d’ 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J Note Conserver la solution à température ambiante et l’ utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon A prendre avec un repas 22/04/2017 22 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTIs - Stavudine ( d4T) PRESENTATIONS Sirop. 1mg/ml, 200ml, Caps 20,30,40mg Dose TOXICITES Neuropathie périphérique Lipodystrophie Acidose lactique Moins d’ 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h >1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h 30-60kg: 30mg toutes les 12h Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h Note Ne pas utiliser avec AZT. 2. Conserver la solution reconstituée au froid (2-80c) et l’utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon. 3. Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une insuffisance rénale. 22/04/2017 23 1. ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTIs – Didanosine (ddI) PRESENTATIONS Comprimés dispersibles tamponés 25/100/200mg/600mg Masticable /soluble dans l’ eau/jus Dose Note EFFETS SECONDAIRES Pancréatite Neuropathie périphérique Acidose lactique Moins de 3 mois: 100mg/M2 /jour Plus de 3 mois: 120mg/ M2 x 2/J (90mg/M2 x2/J avec l’ AZT) Adulte : <60kg - 250mg / jour; >60kg - 400mg/ jour (en 1 ou 2 doses fractionnées) 1. De fortes doses dépassant 300mg/M2 /jour sont utilisées dans les maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas. 22/04/2017 24 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTIs – Abacavir (ABC) PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES Solution orale 20mg/ml, 240ml Cés 300mg Réactions d’hypersensibilité Dose Note (càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR) Moins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12h Plus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un peu d’eau avant l’administration L’administration ne tient pas compte des repas Eduquer le patient/l’accompagnant sur la réaction d’hypersensibilité Reprendre le médicament après la réaction peut être fatale NE PAS arrêter ou reprendre l’ ABC sans avis médical 22/04/2017 25 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NRTIs – Tenofovir (TDF) PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES Cés 300mg Moindre toxicité Dose Note Pas autorisé chez les enfants, va bientôt l’être 300mg x1F/j 1) 2) Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas) Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité d’ajuster la dose. La pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés. La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas recommandée 22/04/2017 26 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NNRTIs Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV) 22/04/2017 27 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NNRTIs – Nevirapine (NVP) PRESENTATIONS Suspension orale 10mg/ml, 100 ml, 240 ml Cés 200mg EFFETS SECONDAIRES ERUPTION cutanée Hépatotoxicité D Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la o naissance se Treitement 3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour) Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J N ot e 1. 2. 3. 4. Conserver la suspension à température ambiante. Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois Eduquer le patient/l’accompagnant sur l’éruption cutanée. L’ auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de 2 22/04/2017 fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines . 28 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS NNRTIs – Efavirenz(EFV) PRESENTATIONS Capsules 50mg/200mg Cés 600mg Sirop 30mg/ml., 180ml Dose Poids (Kg) 10 à <15 15 à <20 20 à <25 25 à < 32.5 32.5 à <40 >40 EFFETS SECONDAIRES Troubles au niveau du SNC Tératogène (NE PAS utiliser pendant la grossesse) Hépatite Age 3 à < 5 ans > 5 ans Dose de Dose de solution orale solution orale (ml) (ml) 12 9 13 10 15 12 15 17 24 ≥ 3ans Dose des capsules (mg) 200 250 300 350 400 600 Eviter les repas trop gras, ils augmentent l’absorption de l’ EFV de 50% 22/04/2017 Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg 29 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Inhibiteurs des Protéases Ritonavir (RTV, Norvir®) Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r, Kaletra® Aluvia Nelfinavir (NFV, Viracept®) Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule, Invirase®); Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase®) Indinavir (IDV, Crixivan®) Amprenavir (APV, Agenerase®) Atazanavir (ATV) 22/04/2017 30 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS IP – Ritonavir PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES Capsules orales 100mg solution Oral 80mg/ml Dose Note Intolérance GI Mauvais goût. Augment. transaminases, CPK, Acide urique Lipohypertrophie, hyperlipidemie hyperinsulinisme Dosage (si donné seul) Plus de 2 ans Augmentation progressive de la dose: 250-400 mg/m2 x2/j; maximum 600 mg x2/J* Utilisé comme un booster des IP. 2. La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules doivent être gardés plus de 30 jours 3. La solution orale contient de l’alcool à 12%. 4. Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant l’administration. 22/04/2017 1. 31 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS IP – Lopinavir+ Ritonavir PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES Capsules 133.3mg/33.3mg Solution orale 80mg/20mg/ml Dose Note Intolérance GI Goût amer. Effets secondaires classiques 6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3 capsulesx2F/J) Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants. Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres. Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30 jours. A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la biodisponibilité. La solution orale contient du Propylène glycol et de l’alcool à 42%. 22/04/2017 32 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS IP – Nelfinavir PRESENTATIONS Poudre orale 50mg/g Cés 250mg Dose Note EFFETS SECONDAIRES Diarrhée Effets secondaires de la classe des IP 1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J 1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/J Plus de 12 ans: 1250 mg x2F/J Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un repas (de préférence très gras) 1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV). NE PAS AJOUTER DE L’ EAU AU FLACON DE POUDRE ORALE. Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au repas(lait/bouillie au lait/dessert) ou dissous dans l’eau 22/04/2017 33 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Effets indésirables des ARV - INRT Neuropathie Péripherique Pancréatite Lipoatrophie Hépatite Acidose Lactique 22/04/2017 34 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Effets indésirables des ARV - INNRT Eruption cutanée Fièvre Nausée Diarrhée Hépatoxicité 22/04/2017 35 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Effets indésirables des ARV - IP Lipodystrophie Intolérance GI Hyperglycémie Anomalies lipidiques 22/04/2017 36 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité Eruption Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Erythème, prurit <50% Eruption maculo papuleuse diffuse ou Desquamation sèche>50% du corps Vésicules ou desquamati on humide ou Implication des muqueuses et des membranes, Stevens Johnson ,Erythème multiforme ulcération SGPT normal Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 < 35 UI/L 85 à 175 175 à 350 > 350 22/04/2017 45 à 85 37 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Neuropathie associée à la Stavudine Symptôm Grade 1 Léger Grade 2 modéré Grade 3 Sévère Grade 4 Invalidant Brûlant/picote N’affecte pas la ments/douleur marche Modéré, affecte la marche Douleur continue, difficultés à marcher Très douloureux , ne peut pas marcher force Ne peut pas marcher sur le bout des pieds, ne peut pas plier complètement les genoux Ne peut pas se lever d’une chaise ; assistance pour la marche Reste au lit ou fauteuil roulant par faiblesse Diminution modérée pas symétrique Perte importante de la sensibilité jusqu’aux genoux et plusieurs parties du corps atteintes Perte de la sensibilité atteint le tronc Faiblesse modérée, marche normale Diminution modérée de la sensibilité aux 22/04/2017 extrémités sensibilité 38 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine Hémato Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Hémogl 8.0 à 9.4 Neutro 750à1000 500à749 22/04/2017 7.0à7.9 6.5à6.9 <6.5 300à499 <300 39 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Hépatotoxicité La NVP est la plus souvent impliquée L’ EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi entraîner une hépatite Doser les ALAT/SGPT s’il y a des symptômes hépatiques En routine au début et à 4-6 semaines 22/04/2017 40 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Effets secondaires importants nécessitant l’arrêt des ARV Effets secondaires Possible Médicament incriminé Signes cliniques/symptômes Prise en charge Hépatite aiguë NVP,EFV¤ ZDV¤¤,d4T¤,RTV Jaunisse gros foie Fatigue , anorexie, pour NVP,éruption, éosinophilie Mesurer bilirubine , transaminases, arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent, interrompre définitivement NVP Pancréatite chronique ddI, d4T,3TC Nausées, vomissements, douleurs abdominales Doser l’amylase et lipase sérique ,arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent,reprendre ARV,changer ZDV ou ABC Acidose Lactique Tous les INRTs Fatigue générale, faiblesse,symptômes GI,perte de poids soudaine,dyspnée, tachypnée, faiblesse musculaire Interrompre ARV, traitement de soutien, débuter avec INNRT ou IP , ABC possible s Réaction Allergiques ABC,NVP Signes respiratoires et GI aiguës, avec ou sans éruption, fatigue,myalgies nausées, diarrhée vomissements,toux dyspnée Interrompre ARV, traitement de soutien, ne plus donner NVP/ABC, reprendre ARV avec autre INNRT si ABC ou régime de INRT/IP si NVP en cause Eruption cutanée sévère/syndrome de Steven Johnson INNRTs(NVP,EFV¤) Éruption à 24 sem, avec ou sans fièvre , erypthématrux confluent,maculopapuleux, parfois prurigineux Interrompre tous les ARV jusque disparition, abandonner NVP, passer régime de 3INRTs ou 2INRTs +IP Neuropathie périphérique sévère ddI, d4T,3TC douleur,picotements,engourdisseme nts ,des mains et pieds perte de sensibilité, ,faiblesse modérée, aréflexie Stopper INRT en cause et donner un sans neurotoxicité (ex. ZDV,ABC) 22/04/2017 41 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Module 4 – Unité 3 Première et seconde ligne des régimes ARV utilisés chez les enfants 22/04/2017 42 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Critères pour initier le TAR Moins de 24 mois: les traiter tous quelque soit le stade clinique et le taux de CD4 24 et 59mois: stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à 750 ou moins de 25% stade clinique 3 ou 4: les traiter tous quelque que soit le nombre de CD4 Plus de 59 mois(5ans): Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350 ou inf à 20% Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque soit 22/04/2017 le nombre de CD4 43 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS ARV – Combinaisons fréquentes 2 INRTs+ 1 INNRT 2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV) 2 INRTs+ 1 IP (non boosté) 3 INRTs incluant l’Abacavir (seulement dans des circonstances spéciales) Principes de la séléction des combinaisons Efficacité Facilité d’ adhérence Combinaisons recommandées et non– recommandées . 22/04/2017 44 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Directives de l’OMS adaptés pour le Burundi – 1ère ligne Enfants ≤ 3ans Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP) Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP) Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) *N’est pas disponible en sirop au Burundi Enfants ≥ 3 ans ou 10 kg Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz (EFV)/NVP Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz (EFV)/NVP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)/NVP 22/04/2017 45 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Régimes alternatifs Régime à base de 3 INRT : - AZT/d4T + 3TC + ABC Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes médicamenteuses n’est pas possible (ex: association d’un traitement anti TB chez un enfant <3 ans) Peu recommandé car efficacité peu durable Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé à la place du 3TC En cas d’atcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter: 3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r) 3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV) 22/04/2017 46 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Autres situations -Anémie: NVP+2INRT( pas d’AZT): D4T+3TC+NVP -Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT - Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans) 22/04/2017 47 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Contre indications à Utiliser les ARV de 1ère Ligne Situation clinique Définition Recommendations Anémie sevère Hb≤ 7 g/dl Stopper ZDV, utiliser d4T ou ABC Neutropenie sevère Nb absolu de neutroph ≤250/mm3 Remplacer ZDV par d4T ou ABC si après 2 sem le nb absolu diminue. Insuffisance rénale sevère Créatinine> 3 X normal Différer le traitement Consulter un spécialiste Insuffisance hépatique sevère ALAT/SGPT > 5 x normal Stopper NVP, utiliser EFV si > 3ans/10kg Utiliser IP si < 3 ans* Antécédent d’ intolérance aux ARV Consulter un spécialiste Prise antérieure d’ ARV hors PTME(>4sem) Consulter un spécialiste Sous Rifampicine Différer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser 48 régime à 3 NRTI si <3 ans 22/04/2017 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments de la classe des IP boosté + 2IRT Régime de 1ère ligne en échec Régime de 2èmeligne de choix IRT IP (INRT/INNRT) 2INRT + 1INNRT ddI+ABC ABC+TDF LPV/r ou SQV/r ou plus NFV contenant l’ABC ddI+AZT 3 NRTI 22/04/2017 ddI+EFV ou NVP 49 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Les problèmes d’Adhérence Impliquer les enfants dans leur programme ARV est important Les changements liés au développement de l’enfant et leurs effets sur l’adhérence doivent être anticipés et abordés. Les enfants dépendent du premier responsable de l’enfant pour la prise des ARV et par conséquent pour la garantie de l’adhérence. Les horaires des prises doivent être simples et correspondre à l’emploi du temps du premier responsable de l’enfant . L’ Accès aux formes de médicaments appropriées pour l’enfant est crucial pour l’ adhérence . 22/04/2017 50 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS RESUME Quand on choisit les ARV, il faut considérer: La durée de l’expérience pédiatrique avec les combinaisons médicamenteuses spécifiques. L’ efficacité de la combinaison. La disponibilité des formes pédiatriques. La facilité d’administration et d’adhérence Les interactions médicamenteuses éventuelles; et Les effets secondaires à court et à long terme. 22/04/2017 51 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Unité 4 Initiation et Surveillance du TAR chez les enfants 22/04/2017 52 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Evaluation de base pour le TAR Evaluation pré-thérapeutique Classification clinique de la maladie Bilan biologique Structures de soutien familial et social 22/04/2017 53 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Evaluation pré-thérapeutique Compléter l’examen clinique Dépister d’éventuelles maladies. Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à la tuberculine Dépistage des MST pour les enfants sexuellement actifs et les grands enfants Evaluation du développement neurologique. Evaluation nutritionnelle : poids, taille, périmètre crânien, surface corporelle, courbe de croissance Classification clinique /diagnostic présomptif pour les <18 mois (voir module 2) 22/04/2017 54 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Evaluation pré-thérapeutique – Tests de laboratoire Hémogramme avec formule leucocytaire (incluant le taux de lymphocytes totaux) fonction hépatique (ALAT/ASAT) Taux de CD4 (si disponible) Autres tests en fonction des symptômes 22/04/2017 55 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Préalables pour le TAR Confirmer la disponibilité des services de soutien: familial, social. Identifier un responsable engagé et lui faire un counselling complet Encourager à identifier et include un support pour le traitement à ce stade Chercher à assurer l’accès aux soins de base y compris la nutrition, la supplémentation, la prophylaxie 22/04/2017 56 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Les ARV sont une composante d’ une prise en charge globale de l’infection à VIH Counseling et soutien continu Diagnostic Counseling nutritionnel Adhérence Maladie chronique qui a son impact sur le mode de vie Soutien lors du décès et du deuil Prise en charge des IO Dépistage Prophylaxie Traitement 22/04/2017 57 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Les enfants et les ARV Les enfants ont des sentiments et des peurs. Beaucoup de raisons ,sociales, émotionnelles et spirituelles influencent l’adhérence. Les enfants évoluent en des adolescents rebelles . L’attitude des soignants influence l’enfant. 22/04/2017 58 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Considérations spéciales Antécédents d’ ARV y compris la PTME Médicaments anti-TB en cours: Adolescents sexuellement actifs Rechercher une grossesse Impact des ARV sur l’ efficacité d’une contraception hormonale 22/04/2017 59 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Comment surveiller le traitement Surveillance clinique Surveillance biologique Adhérence au traitement Respect des Rendez vous Suivi psychologique Effets secondaires des ARV (ou toxicité des ARV?) 22/04/2017 60 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Rythme de surveillance chaque 2 semaines, les quatre 1ères semaines Mensuelle par la suite Trimestrielle après 6-12 mois de traitement chez un patient cliniquement stable 22/04/2017 61 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Surveillance clinique Première visite après l’ initiation des ARV: éducation familiale Revoir la compréhension du VIH : la progression de la maladie et les stratégies d’ adhérence Observer la précision des posologies et l’administration des médicaments par le soignant Evaluation clinique complète Prochaine visite dans 2 semaines 22/04/2017 62 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Surveillance clinique mensuelle Evolution de la maladie entre les 2 visites , relevé des symptômes Poids, taille, examen physique, évaluation nutritionnelle Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune Evaluer l’adhérence Demander une démonstration sur la posologie et l’ administration des médicaments à chaque visite Recalculer la posologie Augmenter les doses 22/04/2017 63 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Recommandations de l’OMS pour la Surveillance biologique: Bilan de base essentiel – Hématocrite Souhaitable – NFS (incluant le nombre de lymphocytes totaux), transaminases, bilan lipidique (cholesterol, triglycerides, glycémie) Si disponible – Taux de CD4 Optionnelle – Charge virale 22/04/2017 64 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Fréquence de la surveillance biologique CD4 tous les 3-6 mois. Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis à 3 mois en fonction de la clinique Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3 mois. Par la suite en cas de nécesssité. Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois en fonction de la clinique Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de nécesssité Autres tests en fonction de la toxicité et des maladies intercurrentes. Si disponible, charge virale tous les 6 mois 22/04/2017 65 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Suivi psychologique Progrès scolaires Rapports avec les membres de la famille, les amis Attitude vis à vis d’une prise médicamenteuse quotidienne, adhérence Avancement dans la révélation de la maladie Développement au cours de l’adolescence – les questions liées au comportement sexuel 22/04/2017 66 UNITE 5 QUAND REMPLACER, CHANGER, OU ARRETER LES ARV 22/04/2017 67 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Signes Importants de la Réponse Clinique Amélioration de la croissance chez des enfants qui, au départ, avaient un retard Amélioration des symptômes neurologiques et du développement chez des enfants avec des séquelles importantes d’encéphalopathie Et/ou diminution de l’ incidence des infections (bactériennes, muguet et autres IO) 22/04/2017 68 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Changement ou Substitution des ARV Echéc thérapeutique sur base des paramètres immunologiques, cliniques ou virologiques. Toxicité ou intolérance au traitement en cours. Changement des protocoles thérapeutiques. 22/04/2017 69 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Substitution dans le régime de 1ère ligne C.Indications Définition Recommandations Anémie sévère Hb≤ 7.0g/dl Arrêter ZDV, Utiliser d4T ou ABC Neutropénie sévère Nb absolu de neutrophiles ≤250/mm3 Passer de la ZDV au d4T ou ABC si Nb absolu de neutroph chute après 2 semaines. Insuffisance rénale sévère Créatinine> 3 X normal Diférrer le traitement Consulter un spécialiste Insuffisance hépatique sévère Transaminases > 5 x normal Arrêter NVP, utiliser EFV pour > 3ans/10kg Utiliser IP pour < 3ans* Intolérance antérieure aux ARV Consulter un spécialiste Prise antér des ARV hors PTME ( >4sem) Consulter un spécialiste Sous Rifampicine Diférrer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si70 22/04/2017 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Critères cliniques pour changer les ARV L’échec thérapeutique doit être considéré si l’enfant développe des symptômes sous traitement qui suggèrent un stade clinique III ou IV, nouveau ou récidivant La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une exception. Elle ne doivent pas être considérées comme un indicateur d’échec et inciter à passer au traitement de seconde ligne L’enfant doit avoir passé un temps suffisant sous ARV (au moins 24 semaines cad six mois) avec une adhérence considérée comme adéquate (95% de prises effectives) 22/04/2017 71 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Critères cliniques pour changer les ARV Absence ou déclin de la croissance chez un enfant qui montrait une réponse initiale aux ARVs, et malgré un support nutritionnel et sans autre explication Perte des acquis psycho moteurs ou développement d’une encéphalopathie Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou récidive d’infections comme un muguet buccal réfrataire au traitement ou une candidose oesophagienne 22/04/2017 72 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Echec thérapeutique – Définition immunologique Développement d’une immunodéficience sévère après une récupération immunitaire initiale Une immunodépression sévère nouvelle rapportée à l’âge, confirmée au moins par 2 mesures consécutives de CD4 Evolution rapide vers l’immunodéficience sévère(ex: >30% de diminution en <6 mois) 22/04/2017 73 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Echec thérapeutique - Définition virologique Charge virale (ARN VIH) détectable après 6 mois (>50-400 copies/ml) Sous traitement ARV, détection répétée des copies d’ ARN VIH alors que la charge virale avait atteint des niveaux indétéctables 22/04/2017 74 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Mesure de la charge virale pour le changement thérapeutique-Optionnel Un test de résistance, si disponible, devrait être fait avant d’arrêter un régime inefficace. Médecine du futur 22/04/2017 75 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Pourquoi un régime échoue? Toujours s’informer sur l’adhérence car première cause. Considérer les problèmes liés à l’administration et à la disponibilité des médicaments Raisons pharmacocinétiques : interactions médicamenteuses; aliments Tolérance. Goût, vomissements, influence des repas. Résistance. 22/04/2017 76 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Echec thérapeutique: changement Réevaluer l’adhérence Revoir le traitement du patient Changer tous les ARV du régime si possible Considérer le chevauchement des résistances Counseling pour chaque nouveau médicament! Considérer et discuter la qualité de la vie spécialement si de nouveaux régimes complexes sont utilisés 22/04/2017 77 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de seconde ligne recommandés chez les enfants Régime de 2nde ligne recommandé : PI boosté +2RTI régime de 1ère ligne en échec régime de 2nde ligne de choix RTI IP (NRTI/NNRTI) 2NRTI + 1NNRTI ddI+ABC LPV/r ou SQV/r ou plus NFV Contenant l’ABC ddI+AZT 3 NRTI 22/04/2017 ddI+EFV ou NVP 78 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Quand l’ adhérence pose problème Réferer pour un profond counseling sur l’adhérence Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs) pour évaluer l’adhérence Si l’engagement de l’enfant/du responsable à continuer les ARV est toujours douteux, une décision doit être prise sur l’arrêt définitif des ARV: ex: dans une équipe multidisciplinaire 22/04/2017 79 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Arrêt du traitement - indications Effets secondaires sévères Intolérance, incapacité à prendre les médicaments. Interruption de l’approvisionnement Nouvelles données cliniques/révision des protocoles. Souhait du patient Très faible adhérence 22/04/2017 80 UNITE 6 Adhérence aux ARV 22/04/2017 81 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS L’importance de l’ adhérence L’ adhérence est la clé de résultats fructueux Obtenir une suppression virale Prévenir la résistance aux médicaments 22/04/2017 82 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS L’adhérence est cruciale Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés à l’adhérence La participation de l’enfant et du responsable est capitale Les ARV sont plus efficaces chez les patients naïfs Le counseling sur l’adhérence est un processus continu 22/04/2017 83 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Facteurs critiques affectant l’ adhérence Enfant Environnement familial/social Environnement clinique Régime ARV Organisation du système 22/04/2017 84 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Adhérence et régimes ARV Une adhérence suboptimale est une cause fréquente d’échec thérapeutique. Elle est souvent due à: La complexité du régime La disponibilité des médicaments sous une forme acceptable, liquide ou mixable, sans restrictions alimentaires L’intolérance aux régimes thérapeutiques 22/04/2017 Aux effets secondaires 85 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Adhérence: l’ enfant La dépendance des enfants vis à vis des responsables de l’enfant pour la prise des médicaments Le niveau de développement de l’enfant influence la capacité et la volonté de prendre les médicaments Les adolescents nécessitent une attention spéciale 22/04/2017 86 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Adhérence chez les adolescents Refus et peur de l’ infection à VIH Fausse information Méfiance à l’égard du corps médical Peur et absence de conviction sur l’efficacité des médicaments 22/04/2017 Diminution de l’estime de soi Style de vie non structuré et chaotique Absence de soutien familial et social 87 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS Adhérence: Accompagnant et famille Une évaluation de l’accompagnement social doit toujours précéder le début du traitement La pauvreté aggrave les difficultés liées à l’adhérence. 22/04/2017 88 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS RESUME Pour le succès des ARV, une évaluation attentive et une préparation sont vitales. Les régimes standard se conformant aux directives nationales doivent être utilisés Le suivi et la surveillance doivent être assurés Les problèmes de l’Adhérence doivent être appréhendés à touts les stades Pour les meilleures chances du traitement, un soutien continu de l’enfant et de l’accompagnant est nécessaire 22/04/2017 89 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 22/04/2017 merci 90