PPT - 2,22 Mo Traitement ARV chez l`enfant ANECCA 15/11/2013

ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
MODULE 4
TRAITEMENT ANTI
RETROVIRAL(TAR)
22/04/2017
1
ANECCA
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Module 4 – Plan des Unités
1.
2.
3.
4.
5.
Objectifs et évaluation d’une éligibilité aux
ARV
Pharmacologie des médicaments ARV
utilisés chez les enfants
Première et deuxième ligne des protocoles
ARV utilisés chez les enfants
Initiation et suivi du traitement ARV
Quand remplacer, changer ou arrêter un
traitement anti rétroviral
22/04/2017
2
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UNITE 1.

Objectifs et évaluation d’ une
éligibilité au TARV
22/04/2017
3
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Objectifs du traitement ARV





Suppression maximale et durable de la
réplication du VIH
Restauration et maintien de l’immunité
Restauration d’une croissance et d’un
développement normaux
Amélioration de la qualité de vie
Réduction de la morbidité et de la
mortalité liées au VIH
22/04/2017
4
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Principes généraux des ARV





Le traitement anti rétroviral est une des
composantes d’une prise en charge complète
du VIH. Elle marche mieux quand les autres
composantes sont aussi maximisées
Toujours utiliser une combinaison des ARVs
(minimum de trois*)
L’utilisation d’une combinaison des ARVs
garantit un succès durable du traitement (ex:
Première ligne nationale)
Eviter le cumul des toxicités
Eviter les interactions médicamenteuses
22/04/2017
5
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Principes généraux des ARV(2)





Stabiliser les morbidités associées (ex: TB, Hép B
ou C ou maladie rénale/hépatique chronique,
anémie sevère), les considérer comme une
priorité
Préserver les options futures de traitement – le
TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure.
Tenir compte du régime de traitement des
parents
Commencer les ARV n’est pas une urgence, la
préparation du patient est plus cruciale
Une adhérence maximale du patient est
essentielle pour réussir un traitement ARV
22/04/2017
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Principes généraux du TAR (3)

Une bithérapie et encore moins une
monothérapie ne doivent jamais être utilisées


Excepté pour la PTME
Essayer d’utiliser des médicaments
appartenant à plus d’une classe
médicamenteuse –une combinaison de 3
nucléosides est inférieure à des protocoles
standard utilisant 2 classes médicamenteuses
22/04/2017
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Principes généraux du TAR(4)



Dans la mesure du possible, le traitement doit
être planifié et débuté au bon moment
La meilleure chance de succès d’un traitement
ARV repose sur la première combinaison, donc:
choisis bien, prépare bien le patient et sa
famille
Le choix des médicaments doit tenir compte de:




L’efficacité
La tolérance
De l’ horaire des prises
L’accessibilité et la disponibilité
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Principes généraux du TAR(5)



Un suivi régulier avec surveillance est
essentiel
Les ARV ont des effets secondaires et des
interactions médicamenteuses
 Le traitement devrait être arrêté/changé si
nécessaire
Il devrait y avoir l’ engagement de continuer
à soutenir le patient (et la famille)
22/04/2017
9
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Autres facteurs jouant sur l’initiation au TAR



Présentation et goût des
médicaments.
Complexité du régime et ses
éventuels effets secondaires.
L’impact du premier choix sur les
options thérapeutiques ultérieures.
22/04/2017
10
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Autres facteurs jouant sur l’initiation
auTAR(2)



Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC
maladie rénale/hépatique chronique,
anémie sevère).
Eventuelles interactions avec les autres
traitements que prend l’enfant.
Capacités de l’enfant/garde malade à
administrer le traitement, à le prendre et
à assurer l’adhérence.
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Conditions préalables pour un traitement
ARV





Confirmer le diagnostic.
Identifier le garde malade et faire un counselling
complet. Prendre son temps, permettre que le
patient:parents pose des questions.
S’assurer de la disponibilité des services de soutien:
familial, social, laboratoire, hospitalisation etc.
Assurer l’accès à l’alimentation et à la prophylaxie.
Discuter la révélation de la maladie à l’enfant et aux
autres personnes importantes.
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Quand débuter le traitement ARV



Tous les enfants infectés n’ont pas
besoin d’ ARV. L’éligibilité aux ARV est
basée sur des critères précis:
Critères cliniques
Critères biologiques (correlé à un risque
élevé de progression de la maladie, de
décès)
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13
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Critère pour l’initiation des ARV: Age




Le risque de progression de la maladie est
inversement proportionnel à l’âge. En
général, le critère distingue les nourrissons (<
12 mois) des enfants plus âgés
Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV
ont <18 mois
Les enfants <18 mois ont moins de chances
d’avoir une confirmation biologique du
diagnostic de VIH
Les recommandations pour les medicaments
varient avec l’ âge
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Enfants < 18 mois sans confirmation
de l’infection VIH (OMS, 2005)
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut
être fait chez un enfant ayant une
sérologie VIH positive et les ARV
commencés si l’enfant présente un critère du
stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes
suivants :
 Muguet buccal
 Pneumonie sevère
 Amaigrissement important/malnutrition
 Septicémie sevère
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Enfants < 18 mois sans confirmation
de l’infection VIH (OMS, 2005)
Les autres facteurs en faveur du
diagnostic sont:
 Décès maternel récent rapporté au VIH
 Maladie VIH avancée chez la mère
 CD4 < 25%
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Report du traitement



Non-progresseurs à long terme
Reporter le traitement jusqu’à ce que
les critères d’éligibilité soient remplis
MAIS surveiller tous les 6 mois:

Chiffre absolu de CD4 ou % CD4, taille,
poids et évolution du développement
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Module 4 – Unité 2
Pharmacologie des ARV utilisés
chez les enfants
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CLASSIFICATION DES ARV
 NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase)
 Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage
compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase
 NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse
Transcriptase)
 Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage
compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase
 Inhibiteurs des protéases (IP)
 Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs en
protéines virales fonctionnelles
 Inhibiteurs de l’entrée/fusion
Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par
conséquent empêche la fixation et l’entrée.
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Cibles des ARV
gp41 gp120
HOST CELL
Cellule CD4
Viral
assembly
Translation
Protein
cleavage
RNA s
e
NRTI’s &
NNRTI’s
Budding
Reverse
transcription
Protease
Transcription
Injection
of
contents
Inhibiteur
des
protéases
Inhibiteurs
entrée/fusion
RNA DNA
Integrase
Provirus
(circular
structure)
Maturation
Integration of provirus
DNA into host DNA
Particule
VIH
HIV particle
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Binding
Inhibiteurs
de
l’intégrase
Binding
sites
Cell
membrane
Completed
HIV particle
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NRTI
 Zidovudine – AZT
 Didanosine – ddI
 Stavudine – d4T
 Lamivudine – 3TC
 Emtricitabine - FTC
 Abacavir – ABC
 Tenofovir disoproxil fumerate - TDF
 Zalcitabine - ddC
(Doses fixes combinées)
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NRTIs - Zidovudine (AZT)
PRESENTATIONS
SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mg
Inj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe
Dose
Note
EFFETS SECONDAIRES

dépression de la moelle
(anémie et/ou neutropénie)
Prophylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x
4sem
Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 sem
Traitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H.
4sem à 12ans: 240mg/M2 x 2F/J
>12 ans : 300mg x2F/J
Pas de restrictions alimentaires
2)
Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique.
3)
Stable 30 jours après reconstitution {15-250C}.
4)
Double dose au cours de l’ encéphalopathie à VIH.
5)
Ne pas utiliser avec Stavudine
22/04/2017
1)
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NRTIs – Lamivudine (3TC)
PRESENTATIONS
Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mls
Comprimés 150mg
FDCs
Dose
EFFETS SECONDAIRES

Pas de toxicités majeures
Moins d’ 1 mois: 2mg/kg x2F/J
Plus d’ 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J
Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J

Note

Conserver la solution à température ambiante et l’ utiliser dans le
mois suivant l’ouverture du flacon
A prendre avec un repas
22/04/2017
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NRTIs - Stavudine ( d4T)
PRESENTATIONS
Sirop. 1mg/ml, 200ml,
Caps 20,30,40mg
Dose
TOXICITES
Neuropathie périphérique
 Lipodystrophie
Acidose lactique

Moins d’ 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h
>1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h
30-60kg: 30mg toutes les 12h
Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h
Note
Ne pas utiliser avec AZT.
2.
Conserver la solution reconstituée au froid (2-80c) et l’utiliser dans
le mois suivant l’ouverture du flacon.
3.
Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une
insuffisance rénale.
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24
1.
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NRTIs – Didanosine (ddI)
PRESENTATIONS
Comprimés dispersibles tamponés
25/100/200mg/600mg
Masticable /soluble dans l’ eau/jus
Dose
Note
EFFETS SECONDAIRES



Pancréatite
Neuropathie périphérique
Acidose lactique
Moins de 3 mois: 100mg/M2 /jour
Plus de 3 mois: 120mg/ M2 x 2/J (90mg/M2 x2/J avec l’ AZT)
Adulte : <60kg - 250mg / jour; >60kg - 400mg/ jour
(en 1 ou 2 doses fractionnées)
1.
De fortes doses dépassant 300mg/M2 /jour sont utilisées dans les
maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.
22/04/2017
25
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NRTIs – Abacavir (ABC)
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Solution orale 20mg/ml, 240ml
Cés 300mg
Réactions d’hypersensibilité
Dose
Note
(càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR)
Moins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12h
Plus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois
Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un peu
d’eau avant l’administration
L’administration ne tient pas compte des repas
Eduquer le patient/l’accompagnant sur la réaction
d’hypersensibilité
Reprendre le médicament après la réaction peut être fatale
NE PAS arrêter ou reprendre l’ ABC sans avis médical
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NRTIs – Tenofovir (TDF)
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Cés 300mg
Moindre toxicité
Dose
Note
Pas autorisé chez les enfants, va bientôt l’être
300mg x1F/j
1)
2)
Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas)
Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité d’ajuster la dose. La
pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés.
La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas
recommandée
22/04/2017
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NNRTIs
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
22/04/2017
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NNRTIs – Nevirapine (NVP)
PRESENTATIONS
Suspension orale 10mg/ml, 100
ml, 240 ml
Cés 200mg
EFFETS SECONDAIRES


ERUPTION cutanée
Hépatotoxicité
D Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la
o naissance
se Treitement
3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h
Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour)
Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J
N
ot
e
1.
2.
3.
4.
Conserver la suspension à température ambiante.
Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois
Eduquer le patient/l’accompagnant sur l’éruption cutanée.
L’ auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de
2 22/04/2017
fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines .
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NNRTIs – Efavirenz(EFV)
PRESENTATIONS
Capsules 50mg/200mg
Cés 600mg
Sirop 30mg/ml., 180ml
Dose
Poids (Kg)
10 à <15
15 à <20
20 à <25
25 à < 32.5
32.5 à <40
>40
EFFETS SECONDAIRES



Troubles au niveau du SNC
Tératogène (NE PAS utiliser pendant la grossesse)
Hépatite
Age 3 à < 5 ans > 5 ans
Dose de
Dose de
solution orale
solution orale
(ml)
(ml)
12
9
13
10
15
12
15
17
24
≥ 3ans
Dose des
capsules
(mg)
200
250
300
350
400
600
Eviter les repas trop gras, ils augmentent l’absorption de l’ EFV de 50%
22/04/2017

Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg

30
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Inhibiteurs des Protéases
 Ritonavir (RTV, Norvir®)
 Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r,
Kaletra® Aluvia
 Nelfinavir (NFV, Viracept®)
 Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule, Invirase®);
 Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase®)
 Indinavir (IDV, Crixivan®)
 Amprenavir (APV, Agenerase®)
 Atazanavir (ATV)
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IP – Ritonavir
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Capsules orales 100mg
solution Oral 80mg/ml




Dose
Note
Intolérance GI
Mauvais goût.
Augment. transaminases, CPK, Acide urique
Lipohypertrophie, hyperlipidemie
hyperinsulinisme
Dosage (si donné seul)
Plus de 2 ans
Augmentation progressive de la dose: 250-400 mg/m2 x2/j;
maximum 600 mg x2/J*
Utilisé comme un booster des IP.
2.
La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules doivent être
gardés plus de 30 jours
3.
La solution orale contient de l’alcool à 12%.
4.
Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant l’administration.
22/04/2017
1.
32
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IP – Lopinavir+ Ritonavir
PRESENTATIONS
EFFETS SECONDAIRES
Capsules 133.3mg/33.3mg
Solution orale 80mg/20mg/ml



Dose
Note
Intolérance GI
Goût amer.
Effets secondaires classiques
6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j
Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3
capsulesx2F/J)





Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants.
Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres.
Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30 jours.
A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la
biodisponibilité.
La solution orale contient du Propylène glycol et de l’alcool à 42%.
22/04/2017
33
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IP – Nelfinavir
PRESENTATIONS
Poudre orale 50mg/g
Cés 250mg
Dose
Note
EFFETS SECONDAIRES


Diarrhée
Effets secondaires de la classe des IP
1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J
1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/J
Plus de 12 ans: 1250 mg x2F/J




Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un
repas (de préférence très gras)
1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV).
NE PAS AJOUTER DE L’ EAU AU FLACON DE POUDRE ORALE.
Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au repas(lait/bouillie au
lait/dessert) ou dissous dans l’eau
22/04/2017
34
ANECCA
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Effets indésirables des ARV

Effets secondaires courants “modérés”





Importants pour le patient
Le patient/l’ accompagnant doit être préparé aux
effets secondaires prévisibles
Traitement de soutien/symptômatique si nécessaire
L’arrêt ou le changement de traitement est rarement
nécessaire
Effets secondaires sérieux et/ou menaçants
Moins courants ex: Eruption sévère, pancréatite,
acidose lactique
 Le changement de traitement est souvent nécessaire
22/04/2017
35

ANECCA
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Effets indésirables des ARV - INRT





Neuropathie Péripherique
Pancréatite
Lipoatrophie
Hépatite
Acidose Lactique
22/04/2017
36
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Effets indésirables des ARV - INNRT





Eruption cutanée
Fièvre
Nausée
Diarrhée
Hépatoxicité
22/04/2017
37
ANECCA
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Effets indésirables des ARV - IP

Lipodystrophie

Intolérance GI

Hyperglycémie

Anomalies lipidiques
22/04/2017
38
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Principes de prise en charge des
effets secondaires des médicaments




Essayer d’établir la responsabilité de l’ARV pour
l’effet secondaire
Considérer la durée d’utilisation de l’ARV, les autres
effets de la maladie, les autres traitements (y
compris l’automédication)
Si c’est nécessaire d’arrêter le traitement, stopper
tous les ARV simultanément*
Réactions de grade 1 ou 2 : continuer le traitement
ARV sous observation.


La substitution d’un médicament peut être nécessaire
Grade 3 ou 4 – stopper les ARV, gérer les effets
secondaires et réintoduire le TAR.
22/04/2017
39
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Gestion des effets secondaires
courants*



Eruption cutanée
Neuropathie péripherique
Toxicité hématologique
Anémie
 Neutropénie


Hépatotoxicité
22/04/2017
40
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Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité
Eruption
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Erythème,
prurit
<50%
Eruption
maculo
papuleuse
diffuse ou
Desquamation
sèche>50%
du corps
Vésicules
ou
desquamati
on humide
ou
Implication
des
muqueuses et
des
membranes,
Stevens
Johnson
,Erythème
multiforme
ulcération
SGPT normal Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
< 35 UI/L
85 à 175
175 à 350
> 350
22/04/2017
45 à 85
41
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Neuropathie associée à la Stavudine
Symptôm
Grade 1
Léger
Grade 2
modéré
Grade 3
Sévère
Grade 4
Invalidant
Brûlant/picote N’affecte pas la
ments/douleur marche
Modéré, affecte
la marche
Douleur
continue,
difficultés à
marcher
Très douloureux
, ne peut pas
marcher
force
Ne peut pas
marcher sur le
bout des pieds,
ne peut pas plier
complètement
les genoux
Ne peut pas se
lever d’une
chaise ;
assistance pour
la marche
Reste au lit ou
fauteuil roulant
par faiblesse
Diminution
modérée pas
symétrique
Perte importante de la
sensibilité jusqu’aux
genoux et plusieurs
parties du corps
atteintes
Perte de la
sensibilité atteint le
tronc
Faiblesse
modérée,
marche normale
Diminution
modérée de la
sensibilité aux
22/04/2017 extrémités
sensibilité
42
ANECCA
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Toxicité Hématologique associée à la
Zidovudine
Hémato Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Hémogl
8.0 à 9.4
Neutro
750à1000 500à749
22/04/2017
7.0à7.9
6.5à6.9
<6.5
300à499
<300
43
ANECCA
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Hépatotoxicité




La NVP est la plus souvent impliquée
L’ EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi
entraîner une hépatite
Doser les ALAT/SGPT s’il y a des
symptômes hépatiques
En routine au début et à 4-6 semaines
22/04/2017
44
ANECCA
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Signalement des effets secondaires
importants
Les effets secondaires doivent être rapportés en utilisant
les outils fournis à cet effet s’ils sont suffisamment sévères
pour justifier l’ une ou l’autre des actions suivantes:




Changement du régime thérapeutique du
patient
Arrêt des ARV
Incapacité significative
Décès
22/04/2017
45
ANECCA
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Syndrome Inflammatoire de Reconstitution
Immunitaire (SIRI)





Déterioration clinique paradoxale après initiation
des ARV due à une amélioration du système
immunitaire
Survient habituellement 1-3 mois après l’ initiation
des ARV
La présentation clinique varie; elle dépend du
microorganisme en cause et de l’organe atteint
La gestion inclut un traitement antibiotique
spécifique
Dans les réactions sévères/ quand le SNC ou les
yeux sont touchés, un traitement corticoïde
additionnel peut être nécessaire
22/04/2017
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Module 4 – Unité 3
Première et seconde ligne des
régimes ARV utilisés chez les
enfants
22/04/2017
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Critères pour initier le TAR
Moins de 24 mois: les traiter tous quelque
soit le stade clinique et le taux de CD4
 24 et 59mois:
stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à 750
ou moins de 25%
stade clinique 3 ou 4: les traiter tous quelque
que soit le nombre de CD4
Plus de 59 mois(5ans):
Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350
ou inf à 20%
Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque soit
22/04/2017
le
nombre de CD4

48
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ARV – Combinaisons fréquentes





2 INRTs+ 1 INNRT
2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV)
2 INRTs+ 1 IP (non boosté)
3 INRTs incluant l’Abacavir (seulement dans
des circonstances spéciales)
Principes de la séléction des combinaisons



Efficacité
Facilité d’ adhérence
Combinaisons recommandées et non–
recommandées .
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Directives de l’OMS
adaptés pour le Burundi – 1ère ligne
Enfants ≤ 3ans



Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP)
Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP)
Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)
*N’est pas disponible en sirop au Burundi
Enfants ≥ 3 ans ou 10 kg



Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz (EFV)/NVP
Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz (EFV)/NVP
Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)/NVP
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Régimes alternatifs

Régime à base de 3 INRT :
- AZT/d4T + 3TC + ABC
Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes médicamenteuses
n’est pas possible (ex: association d’un traitement anti TB chez un enfant
<3 ans)
Peu recommandé car efficacité peu durable


Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé à la
place du 3TC
En cas d’atcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter:
3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)
3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV)
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Autres situations
-Anémie: NVP+2INRT( pas d’AZT): D4T+3TC+NVP
-Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT
- Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans)
22/04/2017
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Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes
de 2ème ligne recommandés chez les enfants
régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments
de la classe des IP boosté + 2IRT
Régime de 1ère
ligne en échec
Régime de 2èmeligne de choix
IRT
IP
(INRT/INNRT)
2INRT +
1INNRT
ddI+ABC
ABC+TDF
LPV/r ou
SQV/r ou
plus NFV
contenant l’ABC ddI+AZT
3 NRTI
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ddI+EFV
ou
NVP
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RESUME
Quand on choisit les ARV, il faut considérer:






La durée de l’expérience pédiatrique avec les
combinaisons médicamenteuses spécifiques.
L’ efficacité de la combinaison.
La disponibilité des formes pédiatriques.
La facilité d’administration et d’adhérence
Les interactions médicamenteuses éventuelles; et
Les effets secondaires à court et à long terme.
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Combinaisons chezANECCA
l’enfant
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







AZT+3TC=Combivir ou DUOVIR(300/150)
AZT+3TC+NVP: Duovir-N(300/150/200)
AZT+3TC+ABC: Trizir(300/150/300)
TDF+FTC: Truvada(300/2OO)
TDF+ FTC/3TC+EFV:Atripla(300/200/600)
D4T+3TC+NVP:Triomune30(30/150/200)
ABC+FTC: Kivexa(600/300)
Lopinavir/ritonavir: Kaletra(200/50
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Unité 4
Initiation et Surveillance du
TAR chez les enfants
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Evaluation de base pour le TAR




Evaluation pré-thérapeutique
Classification clinique de la maladie
Bilan biologique
Structures de soutien familial et social
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Evaluation pré-thérapeutique
Receuil des données:
Confirmer l’infection à VIH si cela n’a pas été
fait ou documenté
 Au minimum, confirmer l’exposition de
l’enfant au VIH
 Rechercher une exposition antérieure aux
ARV (ex: lors d’une prophylaxie PTME)
 Revoir les traitements concomitants
22/04/2017
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Evaluation pré-thérapeutique


Compléter l’examen clinique
Dépister d’éventuelles maladies.





Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients
et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à
la tuberculine
Dépistage des MST pour les enfants sexuellement
actifs et les grands enfants
Evaluation du développement neurologique.
Evaluation nutritionnelle : poids, taille, périmètre
crânien, surface corporelle, courbe de croissance
Classification clinique /diagnostic présomptif
pour
les <18 mois (voir module 2)
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Evaluation pré-thérapeutique –
Tests de laboratoire




Hémogramme avec formule leucocytaire
(incluant le taux de lymphocytes totaux)
fonction hépatique (ALAT/ASAT)
Taux de CD4 (si disponible)
Autres tests en fonction des symptômes
22/04/2017
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Préalables pour le TAR




Confirmer la disponibilité des services de
soutien: familial, social.
Identifier un responsable engagé et lui faire un
counselling complet
Encourager à identifier et include un support
pour le traitement à ce stade
Chercher à assurer l’accès aux soins de base y
compris la nutrition, la supplémentation, la
prophylaxie
22/04/2017
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Les ARV sont une composante d’ une prise
en charge globale de l’infection à VIH

Counseling et soutien continu






Diagnostic
Counseling nutritionnel
Adhérence
Maladie chronique qui a son impact sur le mode de vie
Soutien lors du décès et du deuil
Prise en charge des IO



Dépistage
Prophylaxie
Traitement
22/04/2017
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Les enfants et les ARV




Les enfants ont des sentiments et des peurs.
Beaucoup de raisons ,sociales, émotionnelles
et spirituelles influencent l’adhérence.
Les enfants évoluent en des adolescents
rebelles .
L’attitude des soignants influence l’enfant.
22/04/2017
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Considérations spéciales
Antécédents d’ ARV y compris la
PTME
Médicaments anti-TB en cours:
Adolescents sexuellement actifs
Rechercher une grossesse
Impact des ARV sur l’ efficacité d’une
contraception hormonale
22/04/2017
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Comment surveiller le traitement






Surveillance clinique
Surveillance biologique
Adhérence au traitement
Respect des Rendez vous
Suivi psychologique
Effets secondaires des ARV (ou toxicité
des ARV?)
22/04/2017
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Rythme de surveillance

chaque 2 semaines, les quatre 1ères
semaines


Mensuelle par la suite
Trimestrielle après 6-12 mois de
traitement chez un patient cliniquement
stable
22/04/2017
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Surveillance clinique
Première visite après l’ initiation des ARV:
éducation familiale
 Revoir la compréhension du VIH : la
progression de la maladie et les stratégies d’
adhérence
 Observer la précision des posologies et
l’administration des médicaments par le
soignant
 Evaluation clinique complète
 Prochaine visite dans 2 semaines
22/04/2017
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Surveillance clinique mensuelle

Evolution de la maladie entre les 2 visites , relevé
des symptômes






Poids, taille, examen physique, évaluation nutritionnelle
Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune
Evaluer l’adhérence
Demander une démonstration sur la posologie et l’
administration des médicaments à chaque visite
Recalculer la posologie
Augmenter les doses
22/04/2017
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Recommandations de l’OMS pour
la Surveillance biologique:




Bilan de base essentiel – Hématocrite
Souhaitable – NFS (incluant le nombre de
lymphocytes totaux), transaminases, bilan
lipidique (cholesterol, triglycerides,
glycémie)
Si disponible – Taux de CD4
Optionnelle
– Charge virale
22/04/2017
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Fréquence de la surveillance biologique


CD4 tous les 3-6 mois.
Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis à 3
mois en fonction de la clinique


Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3 mois. Par
la suite en cas de nécesssité.



Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois en
fonction de la clinique
Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de nécesssité
Autres tests en fonction de la toxicité et des maladies
intercurrentes.
Si disponible, charge virale tous les 6 mois
22/04/2017
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
22/04/2017
merci
71