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Prise en charge du cancer du
poumon chez le sujet âgé
Marie-Claude de Guerny
Interne semestre de médecine interne
mai-nov. 2012 à Villeneuve St George
Un problème de santé publique
28 000 nouveaux cas /an de cancer bronchique en France.
4è place après K du sein, de la prostate et CCR.
Chez l’homme: au 2è rang après le cancer de la prostate.
Chez la femme: au 4è rang après les cancers du sein, CR et
hémopathies.
Le taux d’incidence de cancer bronchique augmente avec l’âge.
En France: 15.4% de la population âgée ≥ 65 ans avec incidence
du cancer bronchique dans cette tranche d’âge de 53.2%.
Pic vers 70-74 ans chez l’homme / vers 75-79 ans chez la
femme.
Article sur la fréquence du cancer chez les sujets âgés, Bull cancer 2008, C Hill et F. Doyon
Nombre de cas
Décès
Nombre de cas Décès
Fig 2: incidence estimée en 2000 et mortalité observée en 2004.
La mortalité par cancer bronchique continue à augmenter aux grands âges chez la
femme et se stabilise chez l’homme.
De plus, on observe une plus grande incidence du cancer bronchique chez l’homme.
Sex ratio = 6.1
Excès de mortalité observé chez les sujets âgés,
toute tumeur confondue, surtout la 1ère année
qui suit le diagnostic et varie en fonction de la
localisation tumorale.
Parallèlement, augmentation de l’espérance de vie:
14 ans à 70 ans, 10 à 75 ans et 6 au delà de 80 ans.
Survie relative à 5 ans standardisée pour l’âge: 12%
chez l’homme et 16% chez la femme.
Etude KBP-2000-CPHG, M. Grivaux, F.
Blanchon
Étude épidémiologique prospective, en 2000.
Sur 148 hopitaux généraux sélectionnés, 137 ont été retenus
ayant permis d’inclure 5667 nouveaux cas.
Objectif: améliorer la connaissance de la population touchée
par le sujet âgé à travers différentes données (âge, sexe,
contexte socio professionnel, tabac,…)
Groupe I: âge au diagnostic <70 ans (N=3796 dont 30.8%
entre 60 et 69 ans)
Groupe II: âge au diagnostic ≥ 70 ans (N=1868 soit 33% dont
6% >80 ans)
Age moyen=64.3 ans (27-96 ans)
Caractéristiques de la population touchée par le
cancer bronchique
pourcentage de femmes plus important dans le
groupe II (17.4 vs 15.2% p=0.04).
Pourcentage de non fumeurs plus important
dans le groupe II (11.2 vs 5.3%, p<0.0001)
Plus de patients ayant un PS≥2 dans le groupe II
(24.2 vs 14.5%, p<0.0001)
En terme de stratégie thérapeutique:
 dans le groupe II: + de traitement
symptomatique et de radiothérapie.
dans le groupe I: la chirurgie, la chimiothérapie
et les associations thérapeutiques sont plus
souvent proposées.
 Cette différence apparait plus importante après
80 ans.
Ce qui est observé de la prise en charge du
sujet âgé
Peu de données dans la littérature concernant la prise en
charge du cancer du poumon chez le sujet âgé.
Biais de sélection: sujets âgés de plus de 65 ans peu
représentatifs de la population générale ≥65 ans, et
souvent peu nombreux dans les essais car correspondent
à la limite d’âge d’inclusion de la plupart des études.
De plus, souvent, choix de réduire les doses ou d’utiliser
des molécules moins agressives sans preuve scientifique
de la pertinence de ces choix.
L’efficacité et la tolérance des traitements quasiment la
même quel que soit l’âge. L’âge ne devrait donc pas être
un facteur en soi qui limite la prise en charge.
Quelques exemples
Essais du Southwest oncology group entre 1993
et 1996 où seulement 39% des patients inclus
sont âgés de plus de 65 ans alors qu’ils
représentent 66% des patients traités durant
cette période.
Au Etats-Unis, l’enquête SEER montre que parmi
les patients atteints d’un CBNPC de stade
localement avancé ou métastatique, ceux âgés de
plus de 75 ans sont moins souvent susceptibles
de recevoir une chimiothérapie (p<0.01).
Autre exemple: Faisabilité de la radiothérapie
dans le CBNPC localement avancé
Etude rétrospective à partir de données de 6 essais
randomisés de l’EORTC comportant 1208 patients.
Les patients recevaient de la radiothérapie thoracique
à visée curative pour un CBNPC localement avancé
ou un cancer de l’œsophage.
Répartition des patients en 6 groupes en fonction de
l’âge.
Résultats
 Survie rapportée au siège primitif de la tumeur
identique quel que soit la tranche d’âge.
 Pas de différence sur l’incidence des toxicités
tardives (dyspnée, asthénie) en fonction de l’âge
sauf l’œsophagite retardée de grade>2 plus
fréquente chez les sujets âgés (p=0.01)
=> Pas de différence sur l’incidence des toxicités
aigues sauf sur la perte de poids.
Causes de variabilité pharmacocinétique et
pharmacodyamique chez le sujet âgé
 Au niveau de l’absorption, pas de modification avec l’âge. Mais
risque d’augmentation du nombre de mucite et d’œsophagite.
 Augmentation du risque de dénutrition liée à une anorexie et surtout
à une cachexie avec perturbation des métabolismes glucidiques,
lipidiques et protéiques responsables d’une diminution de la masse
graisseuse et donc d’une perte de poids.
 Hypoalbuminémie, reflet de la dénutrition: augmentation de la
fraction libre des médicaments (ex: MTX, doxorubicine, dérivés du
platine, taxanes)
 Comorbidités: insuffisance hépatique et rénale
 Changement du rapport masse grasse/masse maigre =>
augmentation du volume de distribution (ex: etoposide)
 Polymédication
 Effets secondaires pouvant être aggravés: ex toxicité cardiaque,
hématologiques, neurologiques du fait de dégradation des
fonctions physiologiques.
 En fait, certains sujets âgés de 70 ans et plus peuvent tolérer et
bénéficier des mêmes traitements que les plus jeunes, d’autres
nécessitent une modification du schéma thérapeutique.
 C’est donc l’âge physiologique plus que l’âge civil qui doit être
pris en compte.
Outils à la prise en charge du cancer chez
le sujet âgé
La SIOG a publié en 2011 des guidelines concernant l’évaluation
gériatrique approfondie des patients âgés atteints de cancer.
Il s’agit de compléter l’examen clinique par l’étude exhaustive de l’état
fonctionnel, cognitif, thymique, nutritionnel, ainsi que les
comorbidités, la continence, la marche, le risque de chute, les
traitements, les conditions de vie, des aspects sociaux...
Elle s’effectue en 2 étapes par une équipe pluridisciplinaire:
1. identification des problèmes, et des ressources
2. établissement d’un plan coordonné de soins avec interventions
gériatriques axées sur les problèmes spécifiques d’un individu
âgé.
L’évaluation se base sur des tests reconnue tels que le
MNA (nutrition), le GDS (dépression), le MMSE, test
de l’horloge et des 5 mots (aspect cognitif), index de
Barthel, ADL (autonomie),…
Au terme de l’évaluation, 3 groupes de patients:
- Patients « indépendants », autonomes: traitement
pleine dose.
- Patients « vulnérables » avec dépendance relative et
1 ou 2 comorbidités ou échec d’une tentative de
réhabilitation: prise en charge adaptée.
- Patients « fragiles »: traitement palliatif uniquement.
Article vieillissement et oncogériatrie, O. Saint
Jean, bull cancer 2008
Facteurs pronostiques chez les cancéreux âgés pouvant être
rassemblés en 5 groupes:
- facteurs médicaux: comorbidités et traitements avec les
risques iatrogènes, la dénutrition et la qualité de l’équilibre,
les performances sensorielles
- facteurs psychocognitifs: dépression, déclin intellectuel,
troubles comportementaux et confusion
- facteurs sociaux: isolement, revenus, maintien d’activité et
intéraction avec l’environnement, épuisement des aidants…
- autonomie fonctionnelle et cohérence de gestion de soi
- qualité de l’organisation de la prise en charge médicale et
sociale.
Nouvel outil de dépistage gériatrique pour les
personnes âgées atteintes de cancer, INCa 04/12
Etude oncodage:
Étude multicentrique conduite entre aout 2008 et mars 2010, incluant
1674 patients dont 1597 éligibles (âge moyenne=78.2 ans).
 plus de 80% avaient une EGA anormale.
 Score d’oncodage anormal dans 68.4% des cas.
 Sensibilité=76.5%, spécificité=64.4%.
 En pratique: durée=10 min (contre 1h pour l’EGA).
 Il s’agit donc d’un outil de dépistage gériatrique à utiliser par les
équipes de cancérologie avant tout traitement.

Un score ≤14: reflet d’une vulnérabilité ou fragilité gériatrique.
 Repère les patients devant bénéficier d’une consultation adaptée et/ou
d’une évaluation gériatrique plus approfondie.
Place des thérapies ciblées
La place des thérapies ciblées n'est pas encore bien
définie chez les sujets âgés.
Dans l'essai ECOG j.clin onol,2000, 18 (13) p 2529-36:
il n'a pas été démontré de bénéfice de survie chez les
patients recevant du Bevacizumab (Avastin) en
association à une chimiothérapie par carboplatine et
paclitaxel.
 majoration significative de la toxicité.
L'Erlotinib (Tarceva) en raison de son profil de toxicité
pourrait apporter un bénéfice.
l'étude BR21 (J.Clin Oncol 2008,26 (14) 2350-7):
162 sujets âgés de plus de 70 ans (22% des patients).
Pas de différence significative en terme de survie sans
progression ou de survie globale avec les sujets de moins
de 70 ans avec des taux de réponse similaire,
néanmoins les sujets âgés ont présenté une toxicité
sévère significativement plus importante malgré des
doses plus faibles et ont interrompu plus fréquemment
le traitement.
Plus récemment, un essai clinique a étudié
l'administration de Gefitinib (Iressa),chez des
patients altérés et/ou âgés (allant jusqu'à 84 ans)
porteurs de mutations de l'EGFR.
Les résultats sont prometteurs:
taux de réponse de 66% et une médiane de survie de
17,9 mois (J Clin Oncol 2009 27 (9) 1394-400).
Ce travail ouvre la perspective de sélectionner les
sujets âgés sur des données biologiques afin de leur
proposer un traitement ciblé adapté.
Les différentes stratégies d’inhibition de la prolifération
tumorale
La thérapie ciblée peut agir à différents niveaux :
1) L’anticorps se lie au ligand. Le ligand spécifique ne pourra pas se fixer au
domaine de liaison du
récepteur.
2) L’anticorps se lie au récepteur. Le ligand ne pourra pas se lier au
récepteur car le site de liaison
du récepteur n’est plus accessible.
3) Des inhibiteurs enzymatiques bloquent la transduction du signal
générée par la liaison du ligand
sur le récepteur.
Dans les trois cas, la prolifération tumorale est inhibée.
Conclusion
On observe une augmentation du taux
d’incidence du cancer bronchique en fonction
de l’âge avec un pic vers 70-75 ans.
=> problème de santé publique allant de
paire avec le vieillissement de la population.
Les possibilités thérapeutiques classiques ne
sont que peu proposées après 65 ans alors
que les études ne montrent pas de différence
en terme d’efficacité ni de tolérance.
Nouvel outil d’aide à la prise en charge du
sujet âgé: étude oncodage par l’INCa depuis
avril 2012.
=> Basée sur 8 items, utilisable en pratique
avec Se=76% et Sp=64%.
Une perspective: thérapies ciblées. Etudes en
cours.
MERCI DE VOTRE
ATTENTION…