Cancer du col

Pathologies du col et du corps de l’utérus
A. Thoury
Hôpital Bichat, Maternité Aline de Crépy
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Examen gynécologique
• Interrogatoire et mise en confiance
• Inspection+++
• Palpation abdominale
• Spéculum
• Toucher vaginal (+/- TR)
• Palpation des seins
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COL DE L ’UTERUS

Accessible au spéculum et au TV.
- Exocol : épithélium malpighien pavimenteux
(cellules riches en glycogène)
- Endocol : épithélium cylindrique ou glandulaire

La jonction de ces 2 épithélium :


zone de jonction pavimento-cylindrique.
Moyen d’étude du col : œil nu – colposcope – acide acétique – test de
Schiller (Lugol) – frottis - histologie
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Col de Nullipare
Col de multipare
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Ectropion
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Classification du frottis cervico-vaginal

1991, Bethesda: nouvelle classification distinguant 2 types de lésions:


lésions de bas grade
lésions de haut grade
Colposcopie:
•
•
•
Col sans préparation
Acide acétique
Lugol (Schiller)
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Dysplasies du col

Anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium pavimenteux
naissant au niveau de la zone de jonction entre l’épithélium pavimenteux et
cylindrique.

Zone en perpétuel remaniement, sensible aux traumatismes et infections.
Evolution
Aggravation



Dysplasie légère
Dysplasie modérée
Dysplasie sévère
Stagnation
10 % (6 ans)
40-50 %
20 % (3 ans)
50-60 %
40-50 % (1 an) 50-60 %
Régression
40-50 %
20-30 %
10-20 %
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Principes de traitements des dysplasies
cervicales

Dysplasie légère: CIN 1
 Surveillance: colposcopie + frottis
 Si > 6 mois, HPV oncogène 16,18,31,33,39
 Destruction par laser voire anse

Dysplasie moyenne: CIN 2
 Si lésion limitée et jonction bien vue: laser ou conisation à l’anse
 Si lésion étendue et jonction non vue: conisation chirurgicale

Dysplasie sévère ou CIN 3
 Conisation +++ soit chirurgicale soit à l’anse (fonction de l’âge et de
la jonction)
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Cancer du col

Première cause de mortalité des femmes de 35 à 45 ans dans de nombreux pays.

Deuxième cancer chez la femme au niveau mondial.

Le cancer du col est responsable dans le monde de 200.000 décès par an, pour
465.000 nouveaux cas par an.

Incidence en France en 1995: 9,9 pour 100 000.

Diminution de 50% de la mortalité par le dépistage: Frottis +++
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Cancer du col
Facteurs de risques





Activité sexuelle précoce < 17 ans (immaturité zone de
jonction)
Multiplicité des partenaires sexuels,
Infection génitale (HPV 16,18 +++ -> oncogènes)
Immunité (SIDA, traitement immunosuppresseur)
Tabac
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Cancer du col
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Cancer du col
Bilan d ’extension



Diagnostic = histologie (biopsie du col)
Examen clinique +++ :
TV-TR, sous anesthésie générale parfois,
pour apprécier l’extension loco-régionale.
- A distance : ganglions sus-claviculaires
Bilan paraclinique :
- IRM abdominopelvienne +++
- uroscanner abdominopelvien +/- Echo hépatique
- Radio de thorax +/- TDM thorax
- +/- cystoscopie, rectoscopie
- Echographie pelvienne
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CLASSIFICATION FIGO 1995
I : Carcinome limité au col
IA : Carcinomes micro-invasifs (diagnostic seulement histologique)
IA1 : Invasion du stroma < 3 mm et < 7mm horizontalement
IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm et < 7mm horizontalement
IB : Tumeur limitée au col > IA2
IB1 : Tumeur de taille < 4 cm
IB2 : Tumeur de taille > 4 cm
II : Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois pelviennes
et/ou du 1/3 inférieur du vagin
IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres
IIB : Envahissement d’au moins un des paramètres
III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein muet
IIIA : Extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte de la paroi
IIIB : Extension jusqu'à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet
IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance
IVA : Atteinte de la vessie ou du rectum
IVB : Métastases à distance
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Cancer du col
Survie à 5 ans :
• 80 % stade I
• 50 % stade II
• 20-30 % stade III
• < 5% stade IV
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Prise en charge thérapeutique
CANCERS INVASIFS DU COL UTERIN
(Carcinomes épidermoïdes / adénocarcinomes)
Armes thérapeutiques:
•Chirurgie: colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale
(Wertheim), lymphadénectomie pelvienne +/- lombo-aortique
•Radiothérapie: curiethérapie utérovaginale ou vaginale, radiothérapie
externe
•Chimiothérapie concomitante (sels de platine)
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Indications
Stade IB1: chirurgie+curiethérapie +/- RTE
Stade IB2: > 3cm radiothérapie+ chimiothérapie concomitante
Puis chirurgie
Stades III: discuter la chirurgie en fonction de la réponse à la RTE
Stades IV : traitement palliatif
.
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Pathologies du corps de l’utérus
Bénignes et malignes
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Pathologies du corps de l’utérus

Bénignes: fibromes, polypes, Hyperplasies de l’endomètre,
polype endométrial, atrophie, synéchies

Cancers: endomètre++++, sarcomes

(Endométriose= Pathologie pelvienne )
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Echographie
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Hystéroscopie
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Coelioscopie
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Fibromes




Tumeurs bénignes constituées de tissu musculaire utérin. Tumeur
hormonodépendante.
Dus à une hyperoestrogénie relative. Mais mécanisme exact ?
30% des femmes > 35 ans. Race noire +++
Evolution:
 dégénérescence hyaline, oedémateuse, kystique, calcifiée,
sarcomateuse (exceptionnelle)
 nécrobiose aseptique
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34
Fibromes

Clinique :








asymptomatique,
ménorragies +++ (par l ’hyperplasie de l ’endomètre),
métrorragies -> anémie,
troubles urinaires,
douleurs pelviennes,
masse pelvienne,
stérilité.
Paraclinique :



échographie,
hystéroscopie,
hystérosalpingographie.
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Fibromes

Traitements:
 Médical: Progestatifs, Hémostatiques
 Résection hystéroscopique
 Myomectomie par coelioscopie
 Myomectomie par laparotomie

Analogues de la LH-RH
Embolisation

36
Hyperplasie endométriale




Prolifération de l ’endomètre, traduit une hyper-oestrogénie vraie
ou relative par insuffisance lutéale.
Fréquent en période péripubertaire et préménopausique.
Peut être atypique et évoluer vers le cancer
Clinique :
 signes liés au troubles de l ’ovulation: cycles irréguliers,
métrorragies,ménorragies, polyménorrhée,
 clinique normale, parfois associée à des kystes fonctionnels de
l ’ovaire, endométriose, fibrome, mastodynie.
37
Hyperplasie endométriale

Paraclinique :
 échographie
 hystéroscopie
 Histologie

Traitement:
 Hormonal: progestatifs
 Chirurgical: destruction de l’endomètre par différents moyens
 Hystérectomie
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Polype muqueux




Tuméfaction endo-cavitaire, due à une hyperplasie localisée de la
muqueuse utérine (hyperoestrogénie, insuffisance lutéale).
Clinique :
 métrorragies, ménorragies,
 stérilité,
 Peut être associé à une pathologie utérine (polype sentinelle),
 asymptomatique.
Paraclinique :
 hystéroscopie, échographie
Traitement: résection hystéroscopique
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Atrophie




Etat physiologique à la ménopause par carence hormonale.
Peut se rencontrer en cas d ’insuffisance oestrogénique ou chez les femmes sous
contraception oestro-progestative.
Responsable de saignements parfois, de sténose cervicale
Diagnostic par hystéroscopie ,échographie
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Synéchies




Zones d ’accolement des parois de l ’utérus.
Secondaires le plus souvent à une abrasion de l ’endomètre =
Syndrome d ’Asherman.
Etiologie:
 traumatique +++ : curetage, résection hystéroscopique,
myomectomie, césarienne, révision utérine.
 Infectieuse : endométrite, tuberculose.
Clinique:
 asymptomatique,
 oligo ou aménorrhée,
 dysménorrhée,
 stérilité, anomalies gravidiques, troubles de la délivrance.
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Synéchies

Paraclinique:
 Hystérosalpingographie
 Hystéroscopie.
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Synéchies

Traitement: la chirurgie (hystéroscopie +++)

Hormones: oestrogènes

Prévention++++
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Cancer de l ’endomètre




Fréquence en augmentation
Facteurs de risque:
 femmes âgées (80 % sont ménopausées)
 obésité, diabétiques, HTA,
 terrain d ’hyperoestrogénie, puberté précoce et ménopause
tardive, traitement oestrogénique mal adapté en préménopause,
ATCD d ’hyperplasie atypique,
 nulliparité
Extension en surface dans la cavité et vers l ’isthme, en profondeur.
Extension régionale: paramètres, vessie, rectum.
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Cancer de l ’endomètre










CLASSIFICATION FIGO (1990)
Stade I A: tumeur limitée à l ’endomètre
Stade I B: invasion < 1/2 myomètre
Stade I C: > 1/2 myomètre
Stade II A: extension endo-cervicale uniquement glandulaire
Stade II B: invasion du stroma cervical
Stade III A: invasion du chorion et/ou des annexes et/ou cytologie
péritonéale +
Stade III B: métastases vaginales
Stade III C: ganglions pelviens ou para-aortiques +
Stade IV A: invasion vessie et/ou intestinale
Stade IV B: métastases à distances
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Cancer de l ’endomètre

Extension lymphatique. Métastase surtout par atteinte du col et du
vagin

Clinique :
 métrorragies (95 %) post-ménopausiques,
 pyométrie,
 douleurs pelviennes,
 examen difficile par l ’obésité

Paraclinique :
 frottis endo-cavitaires (10-45 % faux - ou ininterprétables),
 échographie, doppler,
 hysteroscopie,
 IRM+++
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Cancer de l ’endomètre
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48
Cancer de l ’endomètre
SURVIE A 5 ANS

Stade I : 70 - 95 %

Stade II : 70 %

Stade III : 40 %

Stade IV : 9 %
49
Cancer de l ’endomètre


Armes thérapeutiques:
 Chirurgie+++: hystérectomie totale avec annexectomie,
curages pelviens +/- lombo-aortique
 Radiothérapie externe
 Curiethérapie vaginale
Indications
 Petits stades: chirurgie+/- curiethérapie
 Gros stades: radiothérapie+ curiethérapie (chirurgie
discutée)
 Bilan d’opérabilité++++
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Endométriose





L ’endométriose de l ’utérus ou adénomyose se définit par la présence
de foyers d ’endomètre à l ’intérieur du myomètre.
Affection de la femme en période préménopausique (66 % des cas).
Correspond à une dystrophie sénile de l ’utérus pour certains auteurs.
Souvent ATCD de traumatismes utérins.
Mécanisme exact encore inconnu.
Différentes localisations: ovaires, péritoine, ligaments utérins, vagin,
rectum, vessie
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Endométriose


Clinique :
douleur cyclique ou permanente (recrudescence
prémenstruelle ++),
 dysménorrhée secondaire,
 hémorragies utérines (60 %) -> ménorragies,
 asymptomatique.


Examen: utérus dur, augmenté de volume,
douloureux,
peut être associé à une endométriose extra-utérine, à
des fibromes.
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Endométriose pelvienne

Diagnostic clinique+++ (examen et interrogatoire)
 Échographie pelvienne
 +/-Echographie endorectale
 IRM
 Coelioscopie

Traitement: chirurgie
 Enlever toutes les lésions
53
Adénomyose
Hystérosalpingographie
 Echographie
 Traitement: hystérectomie

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