Faut-il encore des recommandations spécifiques dans la co
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9ème Atelier de formation - VIH et foie Vers l’éradication du VHC ? Lyon - Avril 2012 Faut-il encore des recommandations spécifiques dans la co-infection VIH / VHC ? CONTRE Dr Philippe Bonnard (Paris, Tenon) Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ? • Analyse de 21.8 millions de certificats de DC de 1999 à 2007, app sur âge. 7 Taux pour 100 000 6 5 Hépatite B 4 Hépatite C 3 VIH 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Années • Co-facteurs associés à la mortalité chez les patients VHC et VHB : – Maladies chroniques du foie (OR : 32,1 et 34,4), co-infections avec une autre hépatite virale (OR : 29,9 et 31,5), alcool (OR : 4,6 et 3,7), coinfection VIH (OR : 1,8 et 4,0) Augmentation du taux de mortalité dû au VHC par rapport au VIH et VHB Holmberg SD, AASLD 2011, Abs. 243 actualisé Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ? 7 Taux pour 100 000 6 5 Hépatite B 4 Hépatite C 3 VIH 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Années Un sous dépistage (mais pas chez les patients VIH) Une difficulté d’accès aux nouveaux traitements anti VHC Une trop grande prudence des cliniciens… après tant d’impatience Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ? 7 Taux pour 100 000 6 5 Hépatite B 4 Hépatite C 3 VIH 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Années Un sous dépistage (mais pas chez les patients VIH) Une difficulté d’accès aux nouveaux traitements anti VHC Une trop grande prudence des cliniciens… après tant d’impatience Bref: « Je ne suis pas (re)-traité de mon C, même malgré l’arrivée des nouveaux traitements» Traitements efficaces Tolérance des patients co-infectés ? Pourquoi attendre (encore !!) de nouveaux traitements ? ANRS CO13 HEPAVIH : 1 175 patients co-infectés Sous-étude sur les patients avec FScan®, suivi suffisant et sans décompensation antérieure : n = 886 (75 %) Suivi moyen 23 mois Évènements Décompensation hépatique (n = 10) Décès toutes causes confondues (n = 36) Causes hépatiques : 27 % Causes liées au VIH : 19 % Autres : 42 % Inconnues : 11 % Sogni P, AASLD 2011, Abs. 246 actualisé Pourquoi attendre (encore !!) de nouveaux traitements ? Probabilité (%) 50 40 Complications hépatiques ou décès liés au foie 30 Fibroscan® exprimé en quartiles 2,7 – 5,3 kPa (1ier quartile) 5,5 – 6,7 kPa (2ième quartile) 6,8 – 10,0 kPa (3ième quartile) > 10,0 kPa (4ième quartile) 20 10 p < 10-4 (logrank test) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Mois Le risque de complications hépatiques ou de décès toutes causes confondues est estimé à 10 % à 5 ans Les causes hépatiques représentent 27 % des causes de décès Le FibroScan®, l’albuminémie, le taux de plaquettes et l’âge sont indépendamment associés au risque de complications hépatiques ou de décès de cause hépatique Sogni P, AASLD 2011, Abs. 246 actualisé Utilisation des facteurs pronostiques… de bonne réponse au traitement… Age Fibrose Genotype IL 28 IP10 A priori que des bonnes raisons d’accéder au traitement… mais le risque est plutôt que ces facteurs deviennent des freins au traitement ! Utilisation des facteurs pronostiques… de bonne réponse au traitement… OU PAS !! Tous ces facteurs de bonne réponse au traitement sont moins efficace que la prédictivité de la chute de la CV VHC pendant les 4 premières semaines de traitement sous IP !! Avec ou sans lead-in phase !! mais le risque est plutôt que ces facteurs deviennent des freins au traitement ! Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Hépatite C: Efficacité du traitement par Peg-IFN-2a + ribavirine dans la vraie vie : étude HEPATYS 2100 patients (70% de naïfs) Bourlieres M, AFEF 2007 Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Interactions entre IP du VHC et IP du VIH… Synthèse des résultats d’interactions PK entre BOC ou TVR et IP/r 200 185 % 150 + 114 % Sens de 100 70 % 44 % 51 % 85 % 82 % 57 % 58 % l’interaction 68 % 65 % 41 % 48 % 50 APV/r ATV/r DRV/r LPV/r Effets du BOC ou TVR sur les Cmin des IP/r associés APV/r ATV/r DRV/r 43 % - LPV/r Effets des IP/r associés sur les Cmin de BOC ou TVR A titre indicatif, TVR majore de 85 % les Cmin d’ATV alors que DRV/r baisse de 35 % les Cmin de BOC et de 32 % les Cmin de TVR Hulskotte E, CROI 2012, Abs. 771LB ; Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119 Interactions entre IP du VHC et In.Int du VIH… Etude ouverte, en 2 périodes, randomisée, croisée de phase 1 Schéma de l’étude BOC 800 mg q8h de J0 à J10 (avec repas) puis dose unique de RAL 400 mg à J10 et après une période de 2 semaines de wash out, dose unique de RAL 400 mg à J38 2 groupes de 12 sujets sains pour les 2 périodes croisées Profils PK plasmatiques (mg/l) et paramètres PK de RAL en association à BOC 0,80 RAL + BOC 0,60 RAL + BOC RAL Rapport des moyennes géométriques (IC 90 %) ASC0-12h (mg.h/l) 4,3 (3,2 - 5,7) 4,2 (3,2 - 5,6) 1,0 (0,9 - 1,2) 0,664 Cmax (mg/l) 1,1 (0,8 - 1,5) 1,0 (0,7 - 1,3) 1,1 (0,9 - 1,3) 0,471 RAL seul 0,40 0,20 0 0 2 4 6 Heures 8 10 12 p Interactions entre IP du VHC et In.Int du VIH… Etude ouverte, en 2 périodes, randomisée, croisée de phase 1 Schéma de l’étude BOC 800 mg q8h de J0 à J10 (avec repas) puis dose unique de RAL 400 mg à J10 et après une période de 2 semaines de wash out, dose unique de RAL 400 mg à J38 2 groupes de 12 sujets sains pour les 2 périodes croisées Dans le service (n=2900 patients suivis) 26% des patients traités sont sous RAL 86% d’entre eux ont une CV < 40 cp/ml CD4 = 650… Interactions entre IP du VHC et NNRTI du VIH… Tela + ETV Tela + RPV Boce + ETV Effets sur IP VHC Effets sur NNRTI du VIH Cmin -25% Cmin stable ASC -16% ASC stable Cmin -13% Cmin +89% ASC -8% ASC +79% Cmin -12% Cmin -29% ASC +10% ASC -23% Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients coinfectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre Les traitements futurs auront moins d’interactions C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels… Quelles sont les recommandations actuelles pour traiter le patient VIH VHC ? Rapport d’expert 2010 : pas encore de nouvelles molécules G2/G3, manifs extra hép Hep aiguë G1/G4 Charge virale < 800 000 UI/ml > 800 000 UI/ml F0 / F1 traitement > F2 pas de traitement traitement Raport d’exprerts 2010 , La documentation Francaise Quelles sont les recommandations actuelles pour traiter le patient VIH VHC ? Doin 2011: pas encore de nouvelles molécules non plus Estimation PBH, elasto, MSF A2 – A3 F2 – F3 – F4 traitement A0 – A1 F0 – F1 pas de traitement Raport d’exprerts 2010 , La documentation Francaise Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe d’experts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: n’attendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de l’hépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ? Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe d’experts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: n’attendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de l’hépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ? Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe d’experts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: n’attendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de l’hépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ? Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe d’experts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: n’attendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de l’hépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ? Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe d’experts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: n’attendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de l’hépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?
