Antalgiques de palier 2

De la prise en charge
symptomatique à la prise en
charge palliative
Dr Emilie MOUCHET,
Équipe mobile de soins palliatifs-Centre SPILLMANN
CHU de NANCY
La Douleur
• Palier de l’Organisation Mondiale de la
Santé ( douleur par excès de nociception):
2
•http://tpeantidouleur.e-monsite.com/pages/la-douleur/les-echelles-de-mesure.html
Prescription
• Voie d’administration simple, fiable, adapté (voie
orale+++)
• Prises régulières /durée d ’action de la molécule
- Anticipation des accès douloureux
• Doses maximales
• Effets secondaires
• L ’équi-analgésie : passage d ’une molécule à
l ’autre, d ’une voie d ’administration à l ’autre
• Pas d’utilisation de produit de la même classe
ayant la même cinétique
3
Antalgiques de palier 1
- Le paracétamol :
• 1g toutes les 6h , max admis : 1g toutes les 4h (douleur
cancéreuse)
• PO, Suppo, Voie injectable non disponible en ville
– Les AINS : attention chez la PA, limiter la durée de
prescription
– L’acupan :
• Ampoule de 20mg/2ml ( voie IV lent ou IM, SC: hors AMM,
PO sur un sucre: hors AMM)
• 1 injection toutes les 4 à 6h ou en continu en SE ( max 120
mg/J)- ne pas mélanger
• Delai : 30 à 60 min, durée d’action : 4 à 6h
4
Antalgiques de palier 2 (1)
- La codéine :
• association paracétamol/codéine, LP, (buvable)
• 1/6 équivalent PO morphine
• Delai d’action : 1h (LI) 2h ( LP)- durée d’action :
4h (LI) 12h (LP)
• EI : identique à la morphine. Prévention
constipation-systématique
5
Antalgiques de palier 2 (2)
– Le tramadol :
• LI, LP sur 12 ou 24h
• buvable
• injectable (prescription initiale hospitalière)
• Equianalgésie : 1/6 à 1/10 équivalent PO morphine
• Delai d’action : 1 à 2h ( LI), 5h (LP) -durée d’action
: 5 à 7h (LI), 12H (LP)
• Posologies : voie orale : 400 mg / j maxi
voie injectable : 600 mg/j maxi
6
Antalgiques de palier 2 (3)
• Sujet âgé> 75 ans, ins. rénale ou hépatique :
allonger l’intervalle de prise - non si Cl<10 ml/min
• EI : confusion, tb digestifs, somnolence, sueurs,
sécheresse buccale, hypo chez patient diabétique,
diminution du seuil épileptogène
• CI : épilepsie non contrôlée
• Interactions : IMAO ( CI), méd. qui diminuent seuil
épileptogène (AD, nefopam…),sd sérotoninergique
avec IRS
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Antalgiques de palier 3 (1)
– Morphine orale : LI, LP (skenan : possibilité
d’ouvrir les gélules) , buvable (oramorph 1gtte = 1,25
mg de morphine )
– Morphine injectable IV ou SC
– Oxycodone orale LI, LP, orodispersible : 2x plus
puissant que la morphine
– Oxycodone injectable (réserve hospitalière)
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Antalgiques de palier 3 (2)
– Patch de fentanyl transdermique (25
microg = 60 mg équivalent PO morphine ) :
douleur stable, délai d’action : 12h, durée :
72h, attention à la fièvre
– Sophidone
:
deuxième
intention,
cancérologie : 7,5 x plus puissant que la
morphine
– Fentanyl transmuqueux : uniquement ADP,
cancérologie (ne pas dépasser 4 prises par
jour, titration obligatoire)
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Antalgiques de palier 3 (3)
Les effets secondaires
• Constipations à prévenir
• Somnolence
• Nausées/vomissements (au début)
• Sécheresse buccale
• Confusion/hallucinations
• Dysurie
• Effets dépresseurs respiratoires
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Rotation des opioides
• Changement d’un opioide par un autre
• Quand diminution du rapport
bénéfice/risque
• Dans les règles d’équianalgésie
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Les douleurs neuropathiques (1)
• Les antidépresseurs :
– Essentiellement tricycliques : laroxyl *, anafranil*, tofranil*
– Formes : comprimé, solution buvable (gouttes)
– Réelle action antalgique à de posologies moindres que pour
une dépression
– Dose progressive et adaptée à chaque patient
– Informer le patient de l’effet retardé
– EI : sédation, hypo TA, sécheresse buccale, RAU,
constipation- attention +++ sujets âgés
– CI : glaucome à angle fermé, adénome prostate, IDM récent,
trouble du rythme
– Interactions : tramadol, IRS
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Les douleurs neuropathiques (2)
• Les antiépileptiques:
• gabapentine Neurontin*: algies post zostérienne et
neuropathie diabétique- en 3 prises : max 3600mg/j
• prégabaline Lyrica*: DN périphériques et centrales- en
2 prises : max 600mg/j
– Posologie croissante ( 3 à 7 jours de délai avant
augmentation)
– Effet différé
– EI : somnolence ++-vertiges-bouche séche-sensation
d’ébriété-prise de poids
– Problème du rivotril ?
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Les Co-analgésiques
• Approches non / médicamenteuses :
– corticothérapie PO, IV ou SCL
– Spasmolytiques PO ou injectable
– Biphosphonates - métastases osseuses
(! fonction rénale)
– Radiothérapie/ Cimentoplastie…
– Relaxation, hypnoanalgésie
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Soins palliatifs : Premières
définitions
 « Tout ce qu’il reste à faire quand il n’y a
plus rien à faire » (Dr Thérèse Vannier, 1976)
 « Soins actifs et complets donnés aux
malades dont l’affection ne répond plus au
traitement curatif » (OMS, 1990)
15
Soins palliatifs : Définition SFAP (1)
Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs,
Assemblée Générale du 4 mai 1996, Toulouse
Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une
approche globale de la personne atteinte d'une
maladie grave, évolutive ou terminale. Leur
objectif est de soulager les douleurs physiques
ainsi que les autres symptômes, et de prendre
en compte la souffrance psychologique, sociale
et spirituelle
16
Soins palliatifs : Définition SFAP
(2)
Les soins palliatifs et l'accompagnement sont
interdisciplinaires
Ils s'adressent au malade en tant que
personne, à sa famille et à ses proches, à
domicile ou en institution
La formation et le soutien des soignants et des
bénévoles font partie de cette démarche
17
Soins palliatifs : Définition SFAP
(3)
Les soins palliatifs et l'accompagnement
considèrent le malade comme un être vivant et
la mort comme un processus naturel
Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les
investigations et les traitements déraisonnables.
Ils se refusent à provoquer intentionnellement la
mort
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Soins palliatifs : Définition SFAP
(4)
• Ils s'efforcent de préserver la meilleure
qualité de vie possible jusqu'au décès et
proposent un soutien aux proches en
deuil. Ils s'emploient, par leur pratique
clinique, leur enseignement et leurs
travaux de recherche, à ce que ces
principes puissent être appliqués
19
Les soins palliatifs dépassent
largement les soins terminaux
Soins curatifs
Soins palliatifs
CONTINUITÉ DES SOINS
20
DÉCÈS
SOINS
TERMINAUX
D
E
U
I
L
• Soins palliatifs exclusifs = prise en charge
symptomatique +++ de la maladie
incurable
• Objectif : confort et qualité de vie,
accompagnement du patient et de
l’entourage
• Soutien des équipes soignantes
• À domicile ou en institution
• Spécificités gériatriques
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Spécificités gériatriques liées au patient
Spécificités des pathologies
 Fréquence de la pathologie cancéreuse
 Fréquence des insuffisances terminales
d’organes (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, etc.)
 Fréquence des poly-pathologies avec
défaillances en « cascade »
 Fréquence des atteintes cognitives associées
(démence de type Alzheimer, autres démences, etc.)
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Spécificités gériatriques liées au patient
Une évolution très incertaine
 Patient parfois déjà en état de grande dépendance
 Alternance d’épisodes aigus et de « mieux contre
toute attente »
 Expression clinique « bruyante » de problèmes
intercurrents curables (fécalome…)
 Difficultés d’établir un pronostic vital
 Soins palliatifs parfois sur une longue durée
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Spécificités gériatriques liées au patient
Du fait des altérations cognitives
 Difficulté d’évaluer les symptômes : douleur et autres
signes d’inconfort
 Difficulté d’évaluer le désir propre du sujet
 Difficulté de communication
Du fait du grand âge
 Spécificité des thérapeutiques (interactions
médicamenteuses) - risque iatrogénie +++
 Spécificité de l’évaluation
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Spécificités gériatriques liées à l’entourage
 Entourage absent (ces patients sont parfois
totalement isolés)
 Le conjoint est lui-même âgé ou malade (perte
d’autonomie et/ou altérations cognitives chez l’aidant)
 Les enfants peuvent être dans la situation d’avoir
leurs deux parents en difficulté en même temps,
travaillent, résident parfois loin, eux-mêmes ont leurs
enfants, parfois leur propre pathologie…
25
Spécificités gériatriques liées aux soignants
 Parfois accompagnement de patients
qu’ils connaissent depuis longtemps
(charge affective importante, attachement ou rejet,
risque de « projection » et de burn-out)
 Leur compétence doit être double:
 gériatrique
 palliative
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Principaux symptômes
inconfortables en fin de vie
 Douleurs
 Troubles de l’état général: asthénie, anorexie,
fièvre…
 Troubles respiratoires
 Troubles digestifs
 Troubles psychiques : confusion,agitation…
 Troubles urinaires, cutanés…
27
Soulagement des symptômes
en fin de vie
d’après B. MOUNT (Royal Victoria Hospital, Montréal)






Traiter la cause du symptôme
Prévenir le symptôme
Soulager le symptôme
Garder le patient le plus valide possible
Préserver les facultés intellectuelles
Privilégier la voie orale
Ne pas écarter une pathologie curable non liée
à la maladie incurable
28
Les symptômes respiratoires
29
La dyspnée
Ressentie par le patient, à évaluer
Traitement étiologique (si possible)
•
Antibiothérapie : Rocéphine possible
en SC
•
Corticothérapie
•
Aérosols
•
Diurétiques : Lasilix possible en SC (
hors AMM)
30
Traitements non spécifiques
•
les morphiniques par voie orale ou
parentérale:
–
–
augmentation de 25 à 50% de la dose
administrée à visée antalgique ou dose filée
Surveillance +++: amélioration du symptôme
et FR> 10 cycles/min
Seul traitement ayant prouvé sont
efficacité dans la prise en charge
symptomatique, palliative de la dyspnée
-
O2 non systématique
-
Symptômes anxiogènes : anxiolytiques
L’encombrement bronchique
– Symptôme très fréquent en
soins palliatifs en particulier
dans la phase terminale
– «Faut-il fluidifier les
sécrétions ou les
assécher? »
– Évaluation +++ :
possibilités thérapeutiques,
espérance de vie estimée
du patient (phase
agonique), consensus
équipe – patient – famille
31
• Traitement étiologique si
possible (ATB, kiné, …)
•
Traitements symptomatiques:
– Diminution des apports
(hydrat : 250cc)
– diurétiques
– Scopolamine : patch (ttes
les 72h, non remboursé),
injectable (1 à 10
ampoules/24h en
discontinue ou continue)
• À privilégier si râles agoniques
Les symptômes digestifs
32
La constipation
–
–
–
–
Moins de 3 selles par semaine et inconfort lié
Surveillance
Règles hygiéno diététiques
Laxatifs osmotiques type macrogol, délai : 1 à 2 j
( prévention ++), posologie à adapter
– Laxatifs stimulants ( non remboursés)
– Laxatifs lubrifiants ( attention aux fausses route, non
remboursés)
– Rectaux : si prise PO impossible ou en seconde
intention : microlax, eductyl, glycérine, normacol,
lavement (après TR objectivant une ampoule rectale
pleine)
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Les nausées/vomissements
– Traitement étiologique si possible : HTIC, troubles
métaboliques ( hypercalcémie…), hospitalisation
fréquente si syndrome occlusif …
– Traitement spécifique :
• Privilégier voie IV ou SC si vomissements
• Anti-émétique : dompéridone, métoclopramide (prokinétiques
si pas d’obstacle, possible en continu dans une hydratation
SC), antisécrétoires type SCOBUREN : surtout en cas
d’occlusion (possible en continu)
• Vomissements rebelles : haldol, largactil (occlusion +++)
34
Les symptômes
neuro-psychiques
35
Anxiété- angoissedépression-confusion
-
PO : SERESTA, XANAX, parfois ATARAX ( non BZP) possible en
injectable (attention aux effets anticholinérgiques)
-
Injectable : HYPNOVEL ( réserve hospitalière) : si nécessaire à
domicile HAD possible
-
NL si BZP inefficaces, délire-hallucinations, confusion, risque de
détresse respiratoire
• Tiapridal, largactil (très sédatif), haldol( anti productifs)
- Antidépresseurs :
• attention tricycliques chez PA,
• ISRS : certains en solution buvable
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Traitements médicamenteux
Molécules
Nom
Formes
DCI
commercial galéniques
Oxazépam Seresta*
Cp
Alprazolam
Xanax*
Cp
Lorazépam Temesta*
Cp
Bromazépa Lexomil*
Cp
m
Diazépam
Valium* Cp- gouttes
Cloraz/dipo Tranxene* Gélule- cp
tassique
IVIM
37
½ vie
10h
12h
12h
20h
32h
40h
Traitements non médicamenteux
– Psychothérapie
– Relaxation
– Massage
– Réassurance …
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La bouche
• Sécheresse buccale très fréquente :
– Bicarbonate de sodium 1,4% (gargarisme, batonnets
ou compresses)
– éviter bains de bouche irritants utilisés en soins
dentaire
– En l’absence de bicarb : ST Yorre
– Spray d’eau, artisial
– Coca cola, schweppes, ananas
– Glaçon
– Soins de bouche plaisir
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La bouche
• Traitement d’une mycose :
– Privilégier la voie locale :
• DAKTARIN gel buccal : 1CM fois 4 par jour, à
distance des repas ( CI si O2)
• FUNGIZONE : 1CC fois 4 par jour
• LORAMYC : 1 cp buccal muco adhesif une fois par
jour
– Ne pas oublier de traiter les prothèses :
hygiène et trempage dans chloréxidine
aqueuse (20 min)
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La bouche
• Ulcérations :
– Tamponnement à l’ULCAR fois 3 par jour
• Saignements :
– Tamponnements à l’EXACYL fois 3 par jour
• Douleur :
– XYLOCAINE visqueuse
– Bain de bouche morphine : dilution
ORAMORPH dans 100ml d’eau stérile
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Alimentation - hydratation
en fin de vie
• Traitements dépendants de la phase de la
pathologie et de l’espérance de vie
• On ne meurt pas de faim en fin de vie :
« privilégier alimentation plaisir et soins de
bouche +++» (cf SFAP)
• Alimentation artificielle rarement nécessaire
• Hydratation artificielle non systématique et
privilégier la SC
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• Que ce soit à domicile ou en institution :
– Pluridisciplinarité
– Projet de soins => PROJET DE VIE
– reconnaissance du rôle et de la parole de
chacun
– Formation
– Ressources ( intervention des équipes de SP
( EMSP, réseau), HAD, bénévoles …)
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Ressources
• www.sfap.org
• Centre de ressources national FX Bagnoud : www.croix-saintsimon.org
• SOR 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des
douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte
• www.sfetd-douleur.org
• MOBIQUAL : Les soins palliatifs en établissements de soins et
d’hébergement pour personnes âgées ou handicapées et à domicile
• FNCLCC : Standards, Options et Recommandations (SOR) :
Nutrition en situation palliative ou terminale de l'adulte porteur de
cancer évolutif, 2001
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Merci de votre attention
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