ECG de repos LES +
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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ? François Carré Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009 La loi Française Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels Arrêté ministériel ou règlement spécifique Pourquoi un bilan cardiovasculaire avant la pratique d’un sport ? 1 ) L’exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire 2) Causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune D’après Corrado et al. NEJM 1998 3) Mort subite sur le terrain de sport : 90 % cas cause cardiovasculaire Activité physique = activité à risque ? Risque d’accident cardiaque Risque de mort subite Sédentaire 3 RR = 2,5 1.8-3.4 p<0.001 100 2 Entraîné 2,3 1 0,9 Sportif Non sportif 12-35 ans Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003 1 Repos Exercice intense Siskovic N Engl J Med 1984 La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais …. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire Maladie Coronaire 85 %’ ‘Sportif du dimanche’ Age>35ans risque CV Sportif entraîné Age< 35ans Bonne hygiène de vie Anomalie cardiaque constitutive méconnue Mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite La loi Française Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels Arrêté ministériel ou règlement spécifique Bilan cardiovasculaire de base Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430 Interrogatoire dirigé Antécédents familiaux Famille proche Mort subite ou accident cardiaque précoce (<55 ans hommes et <65 ans femmes) Maladie cardiovasculaire sévère Interrogatoire dirigé Antécédents personnels Facteurs de risque et traitement Examen physique Souffle cardiaque ou vasculaire marqué Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux Arythmie cardiaque Pression artérielle aux deux bras Signes musculosquelettiques et/ou oculaires évocateurs d’un syndrome de Marfan Pourquoi un ECG de repos ? Causes de mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite Pourquoi un ECG de repos? 99 morts subites lors de la pratique sportive 21 MAVD 17 ECG pré mortem 15 ECG anormaux 88% Corrado D et al PACE 2002 78 CMH 53 ECG pré mortem 51 ECG anormaux 96% Maron BJ et al Circulation 1982 Pourquoi un ECG de repos : l’expérience italienne Causes des morts subites aux USA Maron BJ N Engl J Med 2003 Causes des morts subites en Vénétie Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003 n=387 Âge moyen : < 35 ans n=55 Âge moyen : 23 ans CMH : 26% CMH : 0,2% Efficacité de l’ECG, expérience italienne Sportifs Sédentaires 3.6/100000 0.4/100000 Corrado D et al. JAMA 2006 296 1593-1601 ECG de repos LES + Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 % Coût relativement faible But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé LES – Se 98%, Spe 55-65%, VPP 7%, VPN 96% Niveau de formation du médecin Particularités du coeur d’athlète Myerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26 Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601 Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98 ECG de repos dans la VNCI, éléments essentiels Réalisation et interprétation classiques de l’ECG La question ECG normal ou non? Pas de diagnostic étiologique ECG du sportif tout venant est normal Ne pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive De rares particularités ECG peuvent se voir chez certains sportifs de haut niveau d ‘entraînement surtout endurants Indications de l’épreuve d ‘effort Maladie coronaire Toujours ? NON Dirigée ? OUI Arhythmies cardiaques Limites de l’épreuve d ‘effort EE réellement maximale mais… Aucune EE ne remplace l’épreuve du terrain Holter ++ L’EE détecte mal le risque d’accident aigu une EE « normale » ne dispense pas d’une reprise progressive Indications de l’ EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport ? Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète 1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif : Dyspnée Cardiopathie étiquetée +/- autre signe fonctionnel 2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète : Cardiomyopathie hypertrophique Dilatation ventriculaire majeure Indications et limites de l’échocardiogramme Indication diagnostique Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement Obligatoire une fois dans la carrière des athlètes de haut niveau (ministère) Education du sportif Etude de L. Chevalier et le CCS : 127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an. Prodromes 50 à 60 % des cas Non respect des prodromes dans 40 % des cas ! Règles de bonne pratique du sport Clubcardiosport.com La loi Française Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels Arrêté ministériel ou règlement spécifique Arrêté février 2004- modifié juillet 2006 Bilan médical PREALABLE inscription listes sportifs haut niveau ou espoirs 1- Examen médical x 2 par an 2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an 3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans) 4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin selon les modalités en accord avec les données scientifiques actuelles Le cœur d’athlète Athlète ? Entraînement 6-8 h/semaine ≥ 6 mois ≥ Essoufflement Spécialité Aérobie Anaérobie Performance ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète ECG NORMAL chez 55 % des athlètes Explosifs > endurants Bradycardie sinusale ou avec rythme d’échappement < 50 bpm Arythmie respiratoire QRS amples isolés BAV I ou II avec Luciani-Wenckebach 95% Bloc de branche droit incomplet Repolarisation précoce Ondes T positives (haute, aplatie, bifide) Corrado Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000 Electrocardiogramme du sportif : ce qui nécessite un avis cardiologique ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié Onde P D’après Corrado Eur Heart J 2007 Hypertrophie atriale gauche Complexe QRS Axe QRS hyper droit ou gauche Hémibloc antérieur ou postérieur gauche QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale, troubles repolarisation Onde Q anormalement large et/ou profonde Conduction Blocs de branche complet, droit ou gauche BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement BAV troisième degré Wolff-Parkinson White ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié La repolarisation Sus-décalage du point J (>3mm) avec ST horizontal Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins 2 dérivations consécutives en dehors de aVR, D3 et V1 Sous-décalage du segment ST QTc long > 440 homme et 460 femme QTC court < 300 D’après Corrado D Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000 ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié Le rythme Arythmies supra ventriculaires Arythmies ventriculaires Jamais banales chez un sportif toujours bilan cardiologique (D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000) Limites échographiques du cœur d’athlète Dilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins normal Adaptations modérées Diamètre + 3-6 mm Parois + 2-3 mm Masse VG + 30 - 45 % Doute 3 à 5% des cas parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm Facteurs de variations Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond, natation et canoë-kayak Sexe Homme> femme Race Noir parois ++ Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique Que retenir ? ECG avant licence justifié Interprétation classique Particularités ECG athlète mineures Avis cardiologique si doute ECG de la cardiomyopathie hypertrophique P PR (HAG) RAS QRS HVG Ondes Q en D2,D3, Vf ou D1,aVl,V5,V6 (axe gauche BBG, onde delta) QTc ST RAS Sous décalé ou non Onde T Troubles rythme Inversée (FA) de V3 àV5 (ESV) (CMH (TV) apicale T< 0 géantes) Données entre parenthèses moins fréquentes Corrado D. et al Eur Heart J 2005 ECG de la maladie arythmogène du VD P PR RAS RAS QRS >110 ms V1-V3 Onde epsilon V1-V3 QRS peu ample ≤0,5 mv en D1-Vf (BBD) QTc RAS ST Onde T (Ascendant Inversée V1-V3) V1-V3 Troubles rythme ESV retard gauche (TV) Corrado D. et al Eur Heart J 2005 ECG de la cardiopathie dilatée P (HAG) PR (≥ 0,21s) QRS BBG QTc RAS ST Descendant (Ascendant) Onde T Inversée D2,D3, Vf et/ou D1, Vl,V5,V6 Troubles rythme ESV (TV) Corrado D. et al Eur Heart J 2005 ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White P PR RAS <0,12 s QRS QTc ST Onde T Onde delta RAS RAS RAS Troubles rythme TSV (FA) Corrado D. et al Eur Heart J 2005 Critères du WPW selon âge Onde delta (F. Marçon et al Cœur , 1988) ECG du syndrome de Brugada P RAS PR ≥ 0,21s QRS Aspect S1,S2,S3 (BBD) (Axe gauche) QTc RAS Corrado D. et al Eur Heart J 2005 D’après Wilde Eur. Heart J. 2002 ST Onde T Troubles rythme Sus décalage rapidement descendant <0 V1-V3 (TV polymorphe) (FA) (Bradycardie sinusale) ECG du syndrome du QT long P RAS PR RAS QRS RAS QTc >440 homme >460 femme ST Onde T RAS Bifide ou biphasique Troubles rythme ESV (Torsade de pointe) Corrado D. et al Eur Heart J 2005 QT long QT long > 440 Hommes et 460 Femmes LQT1 LQT2 LQT3 ECG du syndrome du QT court P PR QRS RAS RAS RAS QTc < 330 ST Onde T RAS RAS Troubles rythme FA TV polymorphe Corrado D. et al Eur Heart J 2005
