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Examens biologiques et Personnes Agées Martine IEHL ROBERT Centre de Soins Des Tilleroyes Rencontres Médicales Comtoises 29 Septembre 2007 Les effets du vieillissement sur les valeurs biologiques courantes En préambule : Quelques notions. Les normes des examens de labo. sont établies à partir de population d’adultes jeunes en bonne santé. Valeurs de références = toutes les valeurs mesurées dans une population de référence . L’intervalle de référence correspond à l’intervalle qui comprends 95% des valeurs de référence et qui exclut les valeurs extrêmes . Valeurs optimales = valeurs normales (au sens physiologique) Population de référence et personnes âgées +/- 60 ans , 75 , 80 , 85 , 90 ,100 ans … Environnement (pays) Domicile / institution Bonne santé / maladies Maladies « occultes » Absence d’intervalles de référence fiables Effets spécifiques du vieillissement Quand on compare des sujets âgés en très bonne santé à des sujets plus jeunes, il y a très peu de différences, sauf chez les plus de 90 ans Effets du vieillissement sur les valeurs de références : hématologie – hémostase - hormonologie - GDS Hémoglobine ? Réticulo. VGM VS Leucocytes Lymphocytes Plaquettes Temps de Quick Fibrinogène Ferritine Capacité de fixation Fer sérique Testostérone(H) Oestradiol(F) FSH LH Parathormone ? 1,25-OHD3 Adrénaline Noradrénaline Activité Rénine plasmatique Aldostérone TSH Cortisol Insuline Pao2 Pco2 Ph Effets du vieillissement sur les valeurs de référence des examens biologiques courants en biochimie Sodium ? Chlore Réserve Alcaline Potassium Protides Créatinine Clairance Créatinine Urée Uricémie Calcium Phosphore Glucose (à jeun) Glucose (post prandial) Cholestérol Triglycérides (F) Triglycérides (H) Albumine (très peu) Pré albumine ( très peu) Bèta-globulines Transaminases Phosph. Alcalines Bilirubine LDH 1 et 2 CPK MM Amylase Vieillissement rénal Vieillissement rénal • La baisse de la filtration glomérulaire n’est pas obligatoire ( cl.créatinine ) Conséquence des maladies …, des toxiques… Formule de Cockcroft et Gault Ccr =1,23 (H) ou 1,04(F) x(140-âge)x poids créatininémie (µmol/l) contrairement à ce que disent les laboratoires, c’est valable jusqu’à 100 ans, même si la formule aboutit à une légère sous-estimation de la clairance Vieillissement rénal • filtration glomérulaire (46 % à la 9e décade), très variable • Altération des fonctions tubulaires : du pouvoir de concentration du rein, du pouvoir d'excrétion des ions H +, des capacités de transfert tubulaire : ( réab.Na - et élimination K) • de 53 % du flux plasmatique rénal (liée à du débit cardiaque) Vieillissement rénal • Perturbations des compartiments hydriques : de l'eau totale de 17,6 %, de 40 % de l'eau extracellulaire, mais conservation du volume plasmatique. • Système rénine – angiotensine - aldostérone ( ARP ) peu avec l'âge, mais devient moins réactive à l’orthostatisme ou en cas d’ hypovolémie) Vieillissement rénal Conséquences Tableau de néphrite tubulo-interstitielle avec ses risques d'acidose hyperchlorémique de perte de sel de retard à passer en anti diurèse +++ Tableau de néphroangiosclérose et ses risques d'hypoperfusion chronique rôle protecteur des prostaglandines du facteur natriurétique auriculaire de l'hypersensibilité tubulaire à l'ADH Hematologie et vieillissement Hématologie et vieillissement • Pourquoi? • Vieillissement Hémoglobine (- 0,2g par 10ans) Réticulo. Soit 1,6 g en 80 ans, c’est peu et fait à partir de populations non saines VGM Leucocytes Lymphocytes Plaquettes Temps de Quick Ferritine Capacité de fixation Fer sérique VS testostérone volume plasmatique moëlle : des réserves hémato. capacités d’adaptation rein ( érythropoiëtine ?) métabolisme du fer (des réserves de fer) PaO2 (activité physique) Facteurs de croissance ? Malnutrition Hématologie et vieillissement Bilan sérique • Fer sérique = concentration de fer plasmatique • Ferritinémie (=réserves en fer ; N=30 à 150 µg/l). L’âge les réserves en fer • Transferrine = sidérophilline ( protéine de transport ) normale hors inflammation et dénutrition • Taux de saturation de la transferrine : Fer sérique transferrine N = < 45% Hématologie et vieillissement • Chez le sujet âgé , si le taux d’hémoglobine est inférieur à 12g/dl (H) et 11,5g/dl (F) légère ANEMIE physiologique VGM microcytaire ferritinémie ? normo. macrocytaire TSH- Créat. –Infl. : carence martiale : Inflammation N ou réticulo.? : hémolyse / Hgie =maladies chroniques Vit.B12 - Folates myélogramme myélodysplasies Hématologie , vieillissement et pathologies… Ferritinémie Anémie ferriprive Ferritine : < ou = 20 µg/l Ferritine: < ou = 50 µg/l +Sat. Transferr. < ou = 0,08 Ferritinémie: Saturation de la Transferrine? N CRP = N transfusions CRP Inflammation alcool Fer hépatique (IRM) +/- dysmétabolisme ++Mutation 0 Gaucher ,cataracte S.d’activation macrophagique Transaminases ? N Hépatite Hémochromatose Hémostase et vieillissement • faible , chronique des facteurs de la coagulation ( Facteurs VII, VIII , D. Dimères х 2) • VS corrélée avec du fibrinogène : 20 mm- H • CRP 25 mm- F activation infra-clinique des cascades de la coagulation et /ou de l’inflammation, liées à l’âge Etat prothrombotique Protéines plasmatiques et vieillissement Le syndrome inflammatoire L’état nutritionnel Le syndrome d’hypercatabolisme Les « dysglobulinémies » Altération du métabolisme protidique avec l’âge • capital protidique ( synthèse) • réserves ( muscle) Sarcopénie quand la masse musculaire est fortement diminuée • Séquestration d’une partie des AA absorbés au cours du repas dans l’aire splanchnique • Besoins en protéines >adulte1à1,2g /Kg /J Protéines plasmatiques inflammation-nutrition • 2 protéines de transport : -Albumine : ½ vie longue -Transthyrétine : ½ vie brève (ou préalbumine) • 2 protéines inflammatoires : -CRP : ½ vie brève (infl.aigüe ) -Orosomucoïde : ½ vie longue(infl.chronique) Albumine • Protéine relativement stable avec l’âge 0,1-0,2 g/L/décade de 20 à 60 ans 0,2-1,0 g/L/décade de 60 à 90 ans (?) • Un excellent marqueur de l’état nutritionnel en l’absence de syndrome inflammatoire de 1g/L pour une de 25 mg/L de CRP • Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé Albumine • très influencée par l’inflammation il faut mesurer CRP et orosomucoïde • très influencée par le niveau d’hydratation remesurer après 3 jours de réhydratation • mais aussi la seule façon d’évaluer la MPE en cours chez un obèse Autres éléments biologiques et malnutrition protéino-énergétique • NFS avec taux de lymphocytes – > 1500 : Bon pronostic – Entre 1000 et 1500 : déficit immunitaire – <1000: pronostic vital engagé • TSH: Normale , T3 basse ( T4 haute) • Cholestérol bas Syndrome d’hypercatabolisme Stress ( physique : maladie, psychique, cicatrisation) syndrome d’hypercatabolisme X 2 à 4 morbidité infectieuse X 2 à 8 mortalité Mécanisme physiopathologique cytokines - protéolyse musculaire ( AA) - lipolyse ( AG – trig. ) - secrétion insuline ( hyperglycémie meilleur apport glucose aux tissus) - ostéolyse ( calcium) Vieillissement et métabolismes Vieillissement et métabolisme de l’eau et du sodium • sensation de soif • masse hydrique totale • capacités rénales de concentration des urines et de réabsorption sodée • sensibilité à l’ADH Risque de déshydratation et d’hyponatrémie Vieillissement et métabolisme glucidique • La glycémie à jeun de 0,01 à 0, 002g/l tous les 10 ans après 40 ans … • Diabète = G > 1,26 g / l à jeùn à 2 reprises • Vieillissement Retard de secrétion d’insuline (post prandiale) Sensibilité périph. à l’insuline de la tolérance au glucose Vieillissement et métabolisme glucidique Attention !!! le risque d’hypoglycémie est plus important que le risque de glycémies trop élevées Bilan lipidique et vieillissement Modifications des lipoprotéines au cours des âges de la vie : HDL-C : élevé chez l’enfant , à la puberté chez le garçon , et évolue peu par la suite , puis progressive au cours du vieillissement . LDL-C : bas chez l’enfant , et à partir de la puberté + chez les H que chez les F. Après la ménopause >H. puis chez les très agés Bilan lipidique et vieillissement Quels dosages ? • Dosages : Cholestérol T et triglycérides • Nécessité de doser les fractions HDL-C et LDL-C en cas d’hypercholestérolémie, pour reconnaître les formes sans du taux des LDL-C ( à ne pas traiter car pas de facteur de risque vasculaire) • Attention la du HDL est aussi un facteur de risque, mais ce n’est pas parce qu’il y a facteur de risque qu’il faut traiter après 75-80 ans : pas de preuve • Fluctuations de la cholestérolémie chez le sujet âgé : infections , inflammations , nutrition… Vieillissement et bilan hormonal • Bilan surrénalien : pas de modification des taux de cortisol , mais du rétrocontrôle inhibiteur de la sécrétion d’ACTH et de corticolibérine par les glucocorticoïdes et perte des fluctuations quotidiennes • Bilan thyroïdien : TSH taux inchangé sécrétion de T4 mais aussi de sa dégradation sécrétion de T3 (conversion T4 - T3) , mais la réserve fonctionnelle de la thyroïde est préservée ; et rôle de la dénutrition… Vieillissement osseux • de 2% de masse osseuse par décade chez l’homme. • Les femmes perdent 15 à 20 %de leur capital osseux à la ménopause , et 2 % / an après • absorption intestinale de Ca .( perte de l’absorption vit D dépendante (30%). Elle est donc fonction de la concentration intestinale de Ca ) • 1-25 OH D3 Parathormone (si inflammation) Bilan phospho calcique • Bilan normal: – – – – – • • • • Calcémie : Ca(g/l)+40 (-alb. g/l ) = Ca corrigée Phosphorémie Créatininémie et calcul de la clairance 25 OH D3 PTH L’inflammation Ostéoporose : ostéomalacie L’hyperparathyroidisme Les hypercalcémies Bilan phospho- calcique et pathologies Carence ostéoporo Vit.D se N ou HPT primaire Ins rénale Inflamma chr. tion Ou N Ou N Calcémie corr. N Phosphor émie N N N PH.Alc. N 25 OH D3 N N N PTH N N ou Vieillissement et immunité Immunité et vieillissement 1 • Pas de modification des neutrophiles • Modification de certaines fonctions du macrophage (c. régulatrice clef de la réaction immunitaire) interféron γ, TGF β, TNFα, IL-6, IL-1 : N ou • Activité du complément conservée , • mais activation continuelle à bas bruit du système immunitaire (dont des altérations du complément )(aucun intérêt du dosage) • Altération de la thermorégulation ++++ • Altérations hypothalamiques Immunité et vieillissement 2 • Réponse humorale (Ac ) vaccin non pas chez les sujets âgés en bonne santé, par contre elle tient moins longtemps • Nombre de lymphocytes circulants : N (mais Ac moins d’affinité pour leurs Ag) • des auto Ac • Involution thymique +++ • Conséquences du vieillissemment immunitaire infections ,cancers, maladies auto immunes Ne sont perceptibles qu’après 90 ans chez les sujets âgés en bonne santé, par contre réel dès qu’il y a pathologie Conclusion • Peu de spécificités biologiques liées à l’âge , mais vieillissement modif.métaboliques et surtout une adaptation plus lente • Evaluation Gérontologique : clinique et biologique – Bon état de santé -Fragilité – Rechercher des pathologies – Être attentif chez le sujet âgé à : • • • • État nutritionnel (et/ou syndrome d’hypercatabolisme) Fonction rénale Rechercher anémie Risque thrombotique Dosages biologiques utiles en pratique gériatrique courante • • • • • • • • • • • • Hemogramme- Ionogramme (hydratation)- CRP Albuminémie – Ca -25 OH D3 INR TSH Créatinine- Cockroft Glycémie – hémoglobine glyquée Electrophorèse des protéines en 2ème intention Bilan hépatique pas systématique BNP - troponine si alerte cardiaque DDimères ? Si alerte de coagulation Gaz du sang en 2ème intention si besoin Pro-calcitonine? En 3ème intention Pour conclure… Le vieillissement transforme le sujet âgé en bonne santé en un sujet fragile et vulnérable , dont les capacités d’adaptation à tous niveaux sont diminuées . Remerciements À Bruno LESOURD Professeur de Gériatrie , spécialiste en immunologie clinique et nutrition du sujet âgé ( CHU Clermont Ferrand )
