Traitement - FMC de Saverne

FMC SAVERNE LE 16 decembre2010
OSTEOPOROSE
 Facteurs génétiques de l’ostéoporose
 Densité osseuse


Variance globale de la densité osseuse attribué pour 50 à
70 % aux variations génétiques
Déterminisme génétique à 60% au niveau du rachis et
40 % au niveau de la hanche
 Acquisition du pic de masse osseuse


Déterminé pour 46 à 62 % par l’hérédité
Etudes de jumeaux : 80 à 90 % de la variabilité du pic de
masse osseuse est génétique
 Taille des os

40 à 60 % de facteurs génétiques
Epidémiologie
 Prévisions des fractures de l’extrémité supérieure du
fémur : augmentation « séculaire » depuis 1945 et aussi
liée à l’augmentation de la population et de son âge.
 Etude US sur 20 ans (1986-2005) recensant 786717
FESF :
 Incidence 2 fois supérieure chez la femme
 Augmentation de l’incidence de 1986 à 1995 (9% femmes
et 16,4 % hommes)
 Diminution de l’incidence entre 1995 et 2005 (-24,5%
femmes et 19,2 % hommes
 Baisse de la mortalité (8,8 % femmes et 20 % hommes)
Epidémiologie
 Ces travaux concordent avec des études canadiennes
 Hypothèses :
 Généralisation de la densitométrie osseuse et apparition
en 1995 d’un traitement « efficace ». Explique 10 % de la
baisse.
 Meilleure hygiène de vie (alcool, tabac), généralisation
des prescription calcium et vitamine D ?
OSTEOPOROSE
 Vitamine D
 Insuffisance < 30 ng/ml et Carence < 10 ng/ml
 Dosage de la 25 OH D3 et pas de la 1,25 OH D3 (qui dépend
de la 1 hydroxylase qui est stimulé par la PTH)
 Insuffisance = 78% des femmes de plus de 50 ans, 97% des
femmes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques et 72%
des femmes sollicitant un avis sur une ostéoporose
 Effets osseux

Densité osseuse basse corrélé avec l’insuffisance en vitamine
D. L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse
MAIS NE PEUT PAS PREVENIR SEULE LA PERTE
postménopausique ou cortisonique
OSTEOPOROSE
 Vitamine D
 Effet anti-fracturaire
 Difficulté de distinguer l’effet de la vitamine D et du calcium dans
les études.
 Association 700 à 800 U/j de VitD + 1000 mg calcium vs placebo
réduit le risque de fracture de hanche (RR 0,80) et de fracture non
vertébrale (RR 0,87). Efficacité plus nette chez les femmes ayant
une valeur initiale basse, une hyperparathyroïdie secondaire et
dépend de la dose utilisée (pas d’effet à 400 U/j).
 L’effet est observé pour des concentrations sériques supérieures à
30 ng/ml et est plus important lors de l’association du calcium à la
vitamine D.
 Méta-analyse 2007 : 800 U/j vitD + 1200 mg calcium = 24% de
réduction du risque fracturaire SI L’OBSERVANCE EST
SUPERIEURE A 80 %
OSTEOPOROSE
 Vitamine D
 Effet anti-fracturaire

Pas d’efficacité de la supplémentation vitamino-calcique en
prévention secondaire (mais observance faible dans l’étude de
54 % à 2 ans)
 Effet musculaires



4100 patients de plus de 60 ans : réduction de la force musculaire
(après ajustement) chez les sujets présentant une concentration
sérique inférieure à 40 ng/ml
Méta analyse 1237 patients : supplémentation vit D réduit le
risque de chute de 22 %
124 patients institutionnalisés : 800 U/J de vitD versus placebo.
Diminution de 60% du risque de chute.
OSTEOPOROSE
 Vitamine D : Recommandations
 Plusieurs arguments pour une réduction du risque de fractures non vertébrales par
la vit D. Effet constaté pour des doses d’au moins 800 U/j en association avec le







calcium et une bonne adhésion au traitement.
Effet positif sur le muscle et le risque de chute.
Les taux sériques nécessaires pour ces effets sont de 30 ng/ml (75 nmol/l).
Possibles multiples autres effets mais de pas recommandations actuellement.
Vitamine D3 plus appropriée que la D2 car 3 à 4 fois plus efficace pour corriger les
insuffisances
Supplémentation quotidienne > supplémentation trimestriel (mais compliance..)
Il est impossible d’estimer les taux de 25 OH D3 par le bilan phosphocalcique
Correction non linéaire et dépendante du chiffre initial et de la masse grasse (lieu
de stockage où la vitD n’exerce pas son effet).
OSTEOPOROSE
Sécurité cardio-vasculaire de la
supplémentation calcique ?
 Etude randomisée vs placebo : 1471 femmes
ménopausées, âge moyen 74 ans. 1 gramme de
calcium/j ou placebo
 IDM supplémentaire chez 44 femmes traitées par
calcium durant 5 ans ( +30 %)
 56 AVC de plus dans le groupe calcium (+25 %)
OSTEOPOROSE
Sécurité cardio-vasculaire de la
supplémentation calcique ?
 Mais
 Résultats diffèrent selon que l’évènement soit seulement
rapporté (patient ou famille) ou certifié par les registres
nationaux. Plus de différence entre les 2 groupes si les
accidents cardio-vasculaires sont validés médicalement.
 Les événements cardio-vasculaires sont un critère
secondaire de l’étude (1er = effet anti-fracturaire calcium)
 Effectif trop faible pour un critère d’évaluation
cardiologique
 Pas de prise en compte des facteurs confondants (tabac,
THS…)
OSTEOPOROSE
Sécurité cardio-vasculaire de la
supplémentation calcique ?
 Méta-analyse récente : pas de sur-risque vasculaire de
la supplémentation calcique + vitaminique D
 Recommandations :
 Pas de fortes dose de calcium (> 1000 mg/j) chez les
femmes ayant une alimentation non carencée
 Toujours joindre la vitamine D à la supplémentation
calcique
OSTEOPOROSE
Quelle durée de traitement ?
 Etudes pivot (vs placebo)= durée minimale de
traitement
 Démonstration du maintien du rapport
bénéfice/risque (sauf tériparatide) lors des traitements
prolongés
 Tendance actuelle : 8 à 10 ans de traitement plutôt que
5 ans
OSTEOPOROSE
Quelle durée de traitement ?
traitement
Durée du traitement avec
preuve d’un effet
antifracturaire contre
placebo
Durée maximale de suivi
Tolérance
alendronate
4 ans
10 ans
risédronate
5 ans
7 ans
zolédronate
3 ans
3 ans
ibandronate
3 ans
5 ans
raloxifene
4 ans
8 ans
Ranélate de
strontium
5 ans
8 ans
tériparatide
18 mois
24 mois
Fractures atypiques sous BP
 Publications de plusieurs séries courtes de fractures
atypiques sous BP (alendronate)
 Etude du registre danois : 5187 sujets traités par
alendronate comparée à 10374 témoins appariés
 Pas de différence entre le taux de fracture de hanche
(fracture ostéoporotique) et fractures atypiques
(diaphysaire ou sous trochantérienne)
Ostéoporose cortico-induite
 AMM pour l’étidronate, risédronate et alendronate (NR)
 Nouvelle AMM pour le tériparatide (2 fractures
vertébrales) et l’acide zoledronique
 Etudes encourageante pour le ranelate de strontium
 Traitement :
 Corticoides faible dose et DMO normale : calcium-vita D
et contrôle de la DMO entre 6 et 12 mois. Traiter en cas de
diminution > 2 coef de variation
 Corticoides faible dose et DMO basse (T< -1,5) :
bisphophonates + calcium-vita D
Ostéoporose cortico-induite
 Traitement :
 Corticoides forte dose et prolongés (> 7,5 mg/j durant 3
 mois) : traitement si T< -1,5 par bisphosphonates +
calcium-vita D
 Ostéoporose cortico-induite densitométrique ou
fracturaire : bisphophonates ou tériparatide si 2 fractures
Traitement : Être efficace rapidement
L’année qui suit la première fracture : une zone à haut risque
Risque relatif moyen de nouvelle fracture sur
une période de suivi de 20 ans (ligne grise);
Risque relatif de nouvelle fracture par année
(ligne rouge).
Van Geel TA. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):99-102.
Risque relatif et risque absolu
Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu
Patients %
60%
 RR : - 50%
Placebo
Traitement
50%
40%
30%
 RR : - 50%
20%
10%
0%
Traitement 1
Traitement 2
Réduction du risque relatif et absolu
Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu
Patients %
60%
 RR : - 50%
50%
Placebo
Traitement
Réduction du Risque
Absolu : - 25%
40%
30%
 RR : - 50%
20%
Réduction du Risque
Absolu : - 2,5%
10%
0%
Traitement 1
Traitement 2
Le bénéfice thérapeutique est plus élevé avec le traitement 1
Incidence des fractures vertébrales
des groupes placebo à 3 ans
32.8%
30%
29%
25%
21.2%
20%
15%
16%
15%
9.6%
10.9%
10%
4%
5%
0%
Alen
Ris
Ralox
Iband
Zol
PROTELOS
SOTI
Efficacité sur le risque
de fractures vertébrales
Sur 3 ans
Études pivots
n placebo/n traitement
RRR
Alendronate
Étude FIT
n = 965/981
- 47 %
Risédronate
Étude VERT-NA
n = 820/821
- 41 %
Ibandronate
Étude BONE
n = 975/977
Zolédronate
Étude HORIZON
n= 3861/3875
Raloxifène
Étude MORE
n= 770/769
Tériparatide* Étude Neer et al
PROTELOS
Étude SOTI
*Évaluation sur 21 mois
n= 448/444
n= 719/723
(p<0,001)
(p = 0,003)
- 62 %
(p=0,0001)
- 70 %
(p<0,001)
- 30 %
(p<0,001)
- 65 %
(p<0.001)
- 41 %
(p<0,001)
RRA
Efficacité sur le risque
de fractures vertébrales
Sur 3 ans
Études pivots
n placebo/n traitement
RRR
Alendronate
Étude FIT
n = 965/981
- 47 %
-7%
Risédronate
Étude VERT-NA
n = 820/821
- 41 %
-5%
Ibandronate
Étude BONE
n = 975/977
Zolédronate
Étude HORIZON
n= 3861/3875
Raloxifène
Étude MORE
n= 770/769
Tériparatide* Étude Neer et al
PROTELOS
Étude SOTI
*Évaluation sur 21 mois
n= 448/444
n= 719/723
(p<0,001)
(p = 0,003)
- 62 %
(p=0,0001)
- 70 %
(p<0,001)
- 30 %
(p<0,001)
- 65 %
(p<0.001)
- 41 %
(p<0,001)
RRA
- 4,9 %
- 7,6 %
- 6,5 %
-9%
- 11,9 %
Efficacité sur le risque
de fractures de hanche
Sur 3 ans
Études pivots
n placebo/n traitement
RRR
Alendronate
Étude FIT
n = 1005/1022
- 51 %
Risédronate
Étude HIP
n = 3134/6197
- 30 %
Ibandronate
Zolédronate
RRA
(p< 0,05)
(p = 0,02)
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Étude HORIZON
n= 2853/2822
- 41 %
(p=0,002)
Raloxifène
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Tériparatide
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
PROTELOS
Étude TROPOS
n= 995/982
- 36 %
(p=0,046)
Efficacité sur le risque
de fractures de hanche
Sur 3 ans
Études pivots
n placebo/n traitement
RRR
RRA
Alendronate
Étude FIT
n = 1005/1022
- 51 %
- 1,1%
Risédronate
Étude HIP
n = 3134/6197
- 30 %
- 1,1 %
Ibandronate
Zolédronate
(p< 0,05)
(p = 0,02)
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Étude HORIZON
n= 2853/2822
- 41 %
(p=0,002)
- 1,1 %
Raloxifène
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Tériparatide
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
PROTELOS
Étude TROPOS
n= 995/982
- 36 %
(p=0,046)
-2,1 %
Réduction du risque absolu
de fracture vertébrale
RRA (%)
0
4
5,0
4,8
4,9
6,5
8
7,0
7,6
12
NNT
15
Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press)
Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765
20
21
11,2
14
16
21
9
NNT: Number of patients
needed to be treated
Réduction du risque absolu
de fracture de hanche
RRA (%)
0
NA
NA
0,3
1
1,1
1,1
1,1
2
NNT
91
91
Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press)
Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765
NA
2,1
91
NA
334
48
NNT: Number of patients needed to be treated
NA: no evidence available
Bisphophonates et cancer de
l’oesophage
 Etude Cas témoins en Angleterre (10% des femmes de plus
de 70 ans sous BP en 2005)
 6 millions de personnes :
 2954 cancers de l’œsophage
 2018 cancers de l’estomac
 10641 cancers colo-rectaux
 Pas de lien pour l’estomac et les cancers colo-rectaux
 Cancer de l’œsophage : RR = 1,30 pour au moins une
prescription de BP. RR = 1,93 pour 10 prescription et 2,24 pour
au moins 3 ans de traitement
 BP
oesophagite inflammation
Cancer
Bisphophonates : le temps de
dissolution des génériques : un
problème ?
 Comparaison des temps de dissolution de génériques
canadiens par rapport à Fosamax, Fosavance et Actonel
 Dissolution 4 à 6 fois plus rapide pour les génériques
 Vitesse de dissolution des génériques = recommendations
pour les médicaments buccaux (< 30 sec)
 Risque de toxicité supérieur des génériques sur l’œsophage ?
 Augmentation de l’adhérence à la muqueuse œsophagienne
avec un risque théorique de contact avec les aliments et une
diminution de l’efficacité
Acide zoledronique (Aclasta)
 Réduction du risque de nouvelle fracture :
 70 % fractures vertébrales, 41 % FESF et 25 % fractures
non vertébrales
 Réduction de 28 % du risque de mortalité après FESF
 Une perfusion annuelle
 AMM dans l’ostéoporose cortisonique (supérieur au
risédronate sur la variation de DMO dans le traitement
préventif et curatif)
Acide zoledronique (Aclasta)
 Mais…… Plusieurs complications graves :
 TACFA
 Hypocalcémie sévère
 Insuffisance rénale conduisant à plusieurs décès
 Attention à :
 L’indication
 La fonction rénale (clairance > 35)
 La calcémie et le statut vitaminique D
 L’hydratation
 La vitesse de perfusion
 Syndrome pseudo-grippal
OSTEOPOROSE
Nouveau traitement : le Denosumab
 Anticorps monoclonal anti-Rank ligand
 Inhibe la formation, la fonction et la survie des
ostéoclastes
 Une injection sous cutanée de 60 mg tous les 6 mois
Denosumab (Prolia)
 NEJM 2009 : 7868 femmes ménopausées avec
T score< -2,5
 24 % avec au moins une fracture vertébrale
 Analyse à 3 ans
 68 % de réduction taux de fractures vertébrales
 20% de réduction taux de fractures non vertébrales
 40 % de réduction taux de fractures de hanche
 AMM européenne en 2010 dans l’ostéoporose post
ménopausique et chez les patients bénéficiant de
traitement hormono-ablatifs pour cancer de la
prostate à haut risque de fracture
Denosumab (Prolia)
 Commercialisation mars 2011
 Prescription ouverte à tous les médecins
 Prix « proche » des autres traitement anti-
ostéoporotique
 Une injection sous cutanée tous les 6 mois
Vertébroplastie dans l’ostéoporose
 Lancet 2009 : 1 étude controlée : amélioration de la
douleur et la qualité de vie
 NEJM 2009 : 2 études négatives : absence d’action sur la
douleur à un an par rapport au traitement
conventionnel mais :
 nombre de patients faible (78 et 131), ancienneté de la
fracture (> 6 semaines dans un tiers des cas) et mélange
de patients aigus et chroniques. Quantité de ciment
injecté faible et pas de groupe contrôle sans intervention.
Douleur de faible intensité (EVA moyenne à 3) et pas de
signes IRM d’œdème médullaire (ce qui signe une
fracture récente).
Cyphoplastie dans l’ostéoporose
Cyphoplastie dans l’ostéoporose
 Intérêt : restauration de la hauteur vertébrale et pas de
fuite de ciment (50 % dans la vertébroplastie).
Complication neurologique rare (0,3% vs 2 à 3%)
 Lancet 2009 : 300 patients avec 1 à 3 fractures
vertébrales. Œdème médullaire à l’IRM
 Amélioration qualité de vie à 1 mois significative dans
le groupe cyphoplastie mais la différence s’estompe
avec le temps (toujours faiblement significative à 6
mois)
 Surcout versus vertébroplastie : 3500 euros
ARTHROSE
 Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose
 Coxarthrose






Inscription dans les recommandations de l’EULAR
12 études prospectives encourageantes (50 % amélioration de
la douleur et du handicap)
5 essais contrôlés plus décevants (3 négatives et 2 faiblement
positives)
Méta-analyse de 2007 : efficacité de 40 à 50 %
Nombre (>1) et rythme des injections à définir
Indications : Patients jeunes ou non opérables ou avec un
interligne articulaire relativement conservé en cas d’échec du
traitement médical
ARTHROSE
 Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose
 Arthrose de cheville



Presque toujours post traumatique (fractures, entorse), avec
un traitement médical limité et une chirurgie aux stades très
évolués (arthrodèse)
Essai français multicentrique (3 injections) : amélioration de
l’EVA significative mais modérée chez 66 % des patients
Meilleurs résultats dans les formes radiologiquement
modérées
ARTHROSE
 Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose
 Omarthrose




Rare. Habituellement secondaire à une rupture de coiffe ou
post fracturaire
Difficulté du traitement chirurgical
2 études prospectives positives (52 % patients ont une
amélioration de 60% de l’EVA)
1 seule étude contrôlée (660 patients) : réduction significative
des douleurs à 3 et 6 mois (5 injections)
ARTHROSE
 Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose
 Rhizarthrose



Prise en compte dans les recommandations de l’EULAR
5 études contrôlées versus injections corticoïdes ( effectifs limités) :
supériorité du corticoïde initialement puis de l’acide hyaluronique à
3 et 6 mois avec un taux de réponse de 50 à 60 %.
30 % de réactions douloureuses post injection
 Divers


Certains résultats encourageants dans l’hallux rigidus, l’arthrose du
coude et l’arthrose rachidienne articulaire postérieure
Viscosupplémentation de genou obligatoire avec toute arthroplastie
aux USA
Rachis
 Chirurgie précoce versus traitement conservateur
dans la sciatique par hernie discale
 Evidente en cas de déficit moteur avéré
 Etude hollandaise (Leyden) :




283 patients suivis sur 2 ans.
Sciatique sévère non déficitaire évoluant depuis 6 à 12 semaines
141 patients opérés dans les 15 j après inclusions
142 avec un traitement conservateur. Dans ce groupe 55 patients
(39 %) ont été opéré ultérieurement (moyenne de 18 semaines
dont 7 dans la 2ème année)
Rachis
 Chirurgie précoce versus traitement conservateur
dans la sciatique par hernie discale
 Etude hollandaise (Leyden) :
 Soulagement des douleurs des membres inférieurs plus rapide
dans le groupe opéré
 A 1 an, 95 % des patients se disent améliorés sur un plan
fonctionnel et de la douleurs. AUCUNE DIFFERENCE
STATISTIQUE ENTRE LES 2 GROUPES
 A 2 ans, 20 % des patients estiment les résultats insuffisants
Conclusion : pas de différence entre les patients
opérés ou non, donc pas d’intérêt à précipiter la
chirurgie. Il faut privilégier le traitement
conservateur
LA GOUTTE
 Due au dépôt de cristaux d’urate de sodium
dans les articulations
 Résultant d’une hyperuricémie chronique
 Souvent négligée, car considérée comme peu
grave et liée aux excès alimentaires (donc
méritée!)
La goutte est l’arthrite la plus fréquente chez
l’homme
Sa fréquence augmente
Les goutteux ont une mortalité cardiovasculaire
élevée
La goutte est une maladie curable
LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE DES
GOUTTEUX EST AUGMENTÉE
 L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire :
 L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique
 Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après
ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de
type 2, hyperlipidémie et obésité)
URICEMIE
LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE
 Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte
URICEMIE ET GOUTTE
 Le point de solubilité de l’urate de
sodium est de 408 µmol/l à 37°
 Un peu plus bas dans le liquide
articulaire du goutteux ; diminue avec la
température : # 360 µmol/l à 35°
• La majorité des goutteux ont une
uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l)
Cible du traitement hypo-uricémiant :
< 360 mol/l
(recommandations EULAR)
GOUTTE PRIMITIVE : PATHOLOGIE FAMILIALE
 Les goutteux ont souvent (# 40%) un parent atteint par la maladie
 25 à 30 % des parents du premier degré des goutteux ont une
hyperuricémie
 L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminés
 90 % des gouttes primitives sont dues à un défaut génétique
d’excrétion urinaire d’urate
ALIMENTATION ET GOUTTE
 Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ingestion d’alcool
3.0
Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons
alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d’une fois
par mois
Risque relatif de Goutte
2.51
2.5
2.0
1.6
1.5
1.05
Risque
augmenté
1.0
Risque
diminué
0.5
0.0
Bière
(n=45)
Alcools
(n=64)
Vin
(n=18)
ALIMENTATION ET GOUTTE
 Consommation de Sodas et Goutte
RR de goutte chez les hommes en fonction
de la consommation de soda
Sodas sucrés
p= 0,002
Diet sodas
p= ns
5-6 / sem
1/jour
> 2/ jour
1,24
1,45
1,85
(1 - 1,28)
(1,02-2,08)
(1,08-3,16)
1,09
1,07
1,12
(0,86-1,38)
(0,83-1,38)
(0,82-1,52)
HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE
Doit être distinguée de la Goutte symptomatique
 Hyperuricémie ≠ goutte
 Facteur de risque CV, d’HTA et d’insuffisance rénale
 Mais absence d’essai d’intervention
 Risque accru de syndrome d’hypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à
l’allopurinol (75% des cas = patients non goutteux)
 Prise en charge
 Régime seul dont la BIERE, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de 10




mg/l)
Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques)
Relais par losartan si HTA
Ajout du fénofibrate si dyslipidémie
Vitamine C (500 mg) et produits laitiers allégés (réduction 40% risque de
goutte)
Traitement de la crise : COLCHICINE
• ERC comparant 2 doses données tôt (< 12h), 180 patients
40
35
30
25
20
15
10
5
0 Forte dose
(n = 52)
Faible dose
(n = 74)
Placebo
(n = 58)
Patients avec effets indésirables (%)
Répondeurs (%)
1.8 mg/j (1.2 + 0.6 1h après) est aussi efficace que 4.8 mg/j (1.2 + 0.6 /h x 6) et mieux toléré
(tolérance # placebo)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
*
*
* p ≤ 0,05
en comparant
forte dose avec faible dose
et avec placebo
EI
EI gastrointestinau
x
Diarrhée
Nausées
% de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine
Forte dose (n = 52)
Faible dose (n = 74)
Placebo (n = 59)
HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ?
Après une seconde crise dans
l’année
Et/ou
Insuffisance rénale ou lithiase
Et/ou
Tophus ou arthropathie uratique
Débuter le traitement hypo-uricémiant
 Colchicine ou AINS les 6 premiers mois
 Traitement à vie
 Education du patient : la non compréhension des buts du traitement et la
faible adhésion thérapeutique sont les principales causes d’échec
INITIATION D’UN TRAITEMENT HYPOURICÉMIANT
 Ne pas débuter le traitement pendant une crise mais 4 semaines




après cédation
Commencer l’hypo-uricémiant à faible dose et augmenter
progressivement jusqu’à obtenir l’uricémie cible (360 mol ou 60
mg/l)
Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers
mois
 Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)
 Ou faible dose d’AINS ou de Coxib
 L’augmentation progressive des doses d’hypo-uricémiant peut
réduire la probabilité des crises aiguës
Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise
Traiter la crise par colchicine ou AINS précocément
ALLOPURINOL




Inhibiteur de la xanthine oxydase
Utilisable quel que soit l’uricosurie
Efficacité dose-dépendante
Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines
jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg ou 360 µmol/L); posologie
maximale 800 mg/j (si fonction rénale normale)
 Capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les
patients le prennent
 Surveillance semestrielle NF et BH
 Echecs de l’allopurinol ;
 Non compliance
 Insuffisance rénale nécessitant une réduction des doses
 Intolérance /allergie/ DRESS…
ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
 2-5% des patients. 75 % d’hyperuricémies asymptomatiques
 Éruption « banale », simple rash, avec prurit
 Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée…
 NE JAMAIS REINTRODUIRE l’allopurinol
 En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric®)
 Relais par :
 un uricosurique : probénécide, puis benzbromarone
 Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)
FEBUXOSTAT ET PHARMACOCINETIQUE
Febuxostat
Pas d’adaptation posologique en
cas d’ins. Renale légère à modéreé
(créatinine
clearance
30–90
ml/min).
Pharmacocinétique non modifiée
en cas d’ins. hépatique légère à
modérée (Child–Pugh A and B)
FEBUXOSTAT VS ALLOPURINOL
Sur l’abaissement uricémie avec atteinte des objectifs de l’EULAR
Etude APEX (6 mois):
proportion de patients avec Ac.U 60 mg/l (< 360 *mol/l) aux 3 dernières visites
70
65%
% patients
60
*
*p0.001
vs placebo et allopurinol
48%
50
40
30
22%
20
10
0
0%
Placebo
Febuxostat
Febuxostat
Allopurinol
(n=134)
80 mg
120 mg
300/100 mg**
(n=262)
(n=269)
(n=258/10)
*
Critère inclusion ITT population: Uricémie  80 mg/l à J -2
FEBUXOSTAT CHEZ LES INSUFFISANTS RÉNAUX
Etude APEX (6 Mois)
Pourcentage de patients avec insuffisance rénale (Creatinine 133-177 mol/L) et
Acide urique  60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites
*
*
50
45%
44%
N=40
% of Patients
40
30
20
10
0
0%
Placebo
(n=5)
0%
Febuxostat 80 mg
(n=9)
Febuxostat 120 mg Allopurinol 100 mg
(n=11)
(n=10)
*p.05 toutes doses de febuxostat vs allopurinol et placebo.
Insuffisance rénale
•Intolérance allopurinol
•« Résistance » à l’allopurinol
•Prix +++
•Non conseillé chez les patients présentant
une cardiopathie ischémique sévère ou
une insuffisance cardiaque
•
Spondylarthrite
 Spondylarthrite ankylosante : diagnostic précoce.
 Scintigraphie osseuse : détecte moins de 53 % des sacroiliites démontrées à l’IRM.
 IRM rachidienne: les anomalies de l’angle vertébral très
spécifique de la Spa ? Sensibilité faible à 44 %, spécificité 96
% VPP 92% et VPN 63 % dans les Spa établies. Probablement
plus faible dans les Spa débutantes car plus présents au
stades avancés de la maladie.
 Scanner sacro-iliaque : rendement faible aux stades précoces
 IRM sacro-iliaque : 160 SA axiales avec radiographies
normales et 202 SA axiales avec lésions radiologiques: une
inflammation du rachis lombaire sans sacro-iliite n’est
retrouvée que chez 7% des SA axiales à radiographie
normale. Privilégier l’IRM sacro-iliaque
Polyarthrite rhumatoïde
 Effets extra osseux des traitements
 Très nette surmortalité cardiovasculaire dans la PR


Réduction de l’espérance de vie de 10 ans
FDR le plus important : HLA DRB1 + tabac + anticorps antiCCP.
Autre FDR : Corticoïdes> 10 mg/j. SI POSSIBLE PLUS DE
TRAITEMENT AU LONG COURS
 Réduction démontré de la mortalité (cardiaque) par les anti
–TNF + méthotrexate et aussi méthotrexate seul. Passe par le
contrôle de l’état inflammatoire (MTX réduirait la fraction
pro-inflammatoires des HDL).
 Anti-TNF : vaccination systématique pneumocoque par 5
ans et grippe annuellement
Polyarthrite rhumatoïde
 Le risque de polyarthrite rhumatoïde se noie dans l’alcool
 Etude Britannique : 873 polyarthrite et 1004 témoins
 Auto-questionnaire sur la consommation alcoolique
 RR de polyarthrite rhumatoïde = 4,17 pour les non buveurs
vs consommateurs plus de 10 j par mois
 Corrélation inverse entre la consommation et les critères de
gravité (anomalies radio et HAQ)
 L’alcool aurait un effet protecteur sur le risque de survenue et
la gravité de la PR.