introduction a la gerotologie

INTRODUCTION A LA
GERONTOLOGIE
Dr WILLERY
USLD Fraternité
Pôle Gériatrie CH ROUBAIX
Cours IFSI – 1ère année
INTRODUCTION A LA
GERONTOLOGIE
1.
Les Théories du vieillissement
2.
Le Vieillissement cellulaire et
immunitaire
3.
La Prévention du vieillissement
4.
Les Spécificités des soins en gériatrie
DEFINITIONS










Vieillissement (sénescence)
Vieillesse
Longévité, longévité maximale
Espérance de vie
Gériatrie
Gérontologie
Sénilité
Grabatisation
3ème âge, 4ème âge
Âgisme
DEFINITION:
LE VIEILLISSEMENT (ou SENESCENCE)


Ensemble des processus physiologiques et
psychologiques qui modifient la structure et les
fonctions de l’organe à partir de l’âge mûr
Résulte des effets de facteurs :




génétiques (vieillissement intrinsèque)
environnementaux
Processus universel, irréversible et
inéluctable
Processus lent et progressif ≠ maladie, déclin
ou dépendance
1+2+3 de JP. Bouchon
 Vieillissement physiologique
Fonction
d’organe X
 Maladie chronique
 Maladie aiguë

100%
Seuil « d’insuffisance »

0
Réserve
fonctionnelle


100 ans
Age
J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
RESERVE D’ORGANE et
ADAPTATION
J.P.Bouchon

 Vieillissement physiologique


 Pathologie d’organe (maladie chronique)



N’est pas responsable à lui seul d’un défaillance d’organe
Atteinte du seuil de défaillance d’organe et incapacité pour
l’organe à s’adapter aux besoins
Ex: ostéoporose
 Facteur de décompensation extérieur à
l’organe (maladie aiguë)


Capable à lui seul d’induire une décompensation d’organe
dans le grand âge
Ex: anémie et insuffisance cardiaque
DEFINITION:
LA VIEILLESSE




Âge > 65 ans (OMS)
Cessation d’activité professionnelle (social)
Perception de sa propre vieillesse ou celle
des autres est variable et personnelle
Âge de début évoluant parallèlement à
l’espérance de vie:



Au début du XXème: vieillard > 50 ans
Années 50/60: vieillard > 60 ans
Années 60/70: vieillard > 65 ans
CATEGORIES DE PERSONNES
AGEES (après 75 ans) Pr R Gonthier
1.
Les « VIGOUREUX » (Vieillissement réussi)




2.
En bon état de santé
Indépendants: autonomes sur le plan décisionnel et
fonctionnel
Intégrés socialement
50-55% des plus de 75 ans
Les « DEPENDANTS » (Vieillissement
pathologique)




Dépendants
Mauvais état de santé
Polypathologies chroniques évoluées avec handicap
10% des plus de 75 ans
CATEGORIES DE PERSONNES
AGEES (après 75 ans) Pr R Gonthier
3.
Les « FRAGILES » (Vieillissement normal)


État de santé intermédiaire qui risque de basculer
35-40% des plus de 75 ans
DEFINITION:
LA LONGEVITE MAXIMALE



Durée de vie maximale observée pour une
espèce
Très variable selon les espèces: 1 mois
(mouche Drosophile), 3,5 ans (rat), 300 ans
(tortues)
Record de longévité de l’espèce humaine:
122 ans (Jeanne Calment)
DEFINITION:
ESPERANCE DE VIE

Nombre moyen d’années de vie des personnes
d’une classe d’âge donnée
2000
2020
F: 82,2
F: 86,4
Naissance
H: 74,6
H: 77,9
F: 25,7
F: 28,4
60 ans
H: 20,3
H: 22,8
F: 13,0
F: 14,9
75 ans
H: 10,1
H: 11,6
F: 6,5
F: 7,6
85 ans
H: 5,2
H: 5,9
DEMOGRAPHIE:
source INSEE
Années
Population au
1er janvier
≥ 60 ans
(millions)
≥ 65 ans
≥ 75 ans
2000
58,796
4,6 %
16,0 %
7,2 %
2010
62,302
6,0 %
16,7 %
8,8 %
2020
64,984
6,1 %
20,1 %
9,1 %
2030
67,204
6,1 %
23,2 %
12,0 %
2040
69,019
5,4 %
25,6 %
14,3 %
2050
69,961
5,7 %
26,2 %
15,6 %
DEMOGRAPHIE: CONSTATS
source INSEE



En 2050: 1 personne sur 3 âgée de ≥ 60 ans
(22,3 millions) = ↑ de 80% en 45 ans
Accroissement le plus fort entre 2006 et 2035
(baby-boom 1945-1975)
En 2050, l’espérance de vie à la naissance
serait de:



89 ans (83,8 ans en 2005) pour les femmes
83,8 ans (76,7 ans en 2005) pour les hommes
soit un écart de 5,2 ans (7,1 ans en 2005)
DEFINITION: GERIATRIE ET
GERONTOLOGIE

GERIATRIE




Discipline médicale qui prend en charge les
personnes âgées malades (// pédiatrie)
Spécialité?
D’abord une façon de soigner les personnes âgées
GERONTOLOGIE


Science qui étudie le vieillissement
Aspects biomédical, socio-économique, culturel,
démographique,…
DEFINITION: SENILILITE et
GRABATISATION

SENILITE


Affaiblissement du corps et de l'esprit considéré
comme une conséquence fréquente du vieillissement
GRABATISATION

Processus par lequel une personne devient
grabataire, c’est-à-dire dans l’incapacité de quitter son
lit
DEFINITION:
3ème âge, 4ème âge et AGISME

3ème âge


4ème âge


De 60 à 79 ans
De 80 à 100 ans
AGISME


Discrimination négative, mépris ou ségrégation fondés
sur l’âge, donc vis-à-vis des vieux, de la vieillesse
// gérontophobie
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:
1. FACTEURS GENETIQUES



Manipulations génétiques permettant
d’allonger la longévité chez nématode
(Caenorabditis elegans) et chez la mouche
drosophile
Certains génotypes retrouvés plus
fréquemment chez les centenaires // sujets
plus jeunes
Syndromes de vieillissement prématuré
d’origine génétique …
Syndromes de vieillissement prématuré:
Syndrome de WERNER



Maladie génétique
autosomale récessive
(chromosome 8)
Vieillissement précoce
de divers tissus et
systèmes (alopécie,
diabète, ostéoporose,
cataracte, cancer, …)
Vers 20 ans
Syndromes de vieillissement prématuré:
PROGERIA (syndrome de Hutchinson-Gilford)





Maladie génétique rare (1
naissance sur 5 millions)
Début 18-24 mois
Vieillissement accéléré
(peau, athérosclérose,
ostéoporose, alopécie,
atteinte cardio-vasculaire,
…)
Retard de croissance, petite
taille, petit poids
Décès 13-16 ans
(athérosclérose +++)
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:
1. FACTEURS GENETIQUES





Augmentation avec l’âge des altérations
génétiques de l’ADN (délétions, mutations, …)
Augmentation avec l’âge des anomalies de
réparations de l’ADN
Vieillissement commence lorsque les mécanismes
responsables de la réparations de l’ADN sont
« dépassés » par le nombre d’erreurs accumulées
Anomalies fréquentes au niveau de l’ADN
mitochondrial (favorisées par facteurs extérieurs
comme l’exposition aux radiations, ou par des
facteurs intrinsèques comme la division cellulaire)
La mitochondrie fournit l’énergie nécessaire au
fonctionnement cellulaire (ATP)
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:
2. RADICAUX LIBRES ET
STRESS OXYDATIF






Radicaux libres: molécule qui possède un électron
célibataire sur sa couche externe
Produit lors du métabolisme de l’oxygène
Très réactifs+++
Ex: O2-, -OH, NO-, H2O2
Exercent un stress oxydatif qui altère l’ADN et les
composants de la membrane cellulaire (acides gras)
Mécanismes de défense contre les radicaux libres


Enzymes (superoxyde dismutase, catalase, glutathion
peroxydase, …)
Vitamines anti-oxydantes (A, E, C)
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:
2. RADICAUX LIBRES ET
STRESS OXYDATIF

Au cours du vieillissement: déséquilibre
entre l’augmentation de production des
radicaux libres, et l’efficacité des systèmes
de protection anti-oxydants

Ex: sur-expression des gènes codant pour
les enzymes anti-oxydantes augmente la
longévité des mouches drosophiles
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:
3. LA GLYCATION DES PROTEINES







Interaction spontanée entre certaines protéines et le
glucose
Formation au contact du glucose de produits
terminaux de la glycation (AGE)
Touche les protéines de la matrice extracellulaire+++
Modifie leurs propriétés (résistance à la protéolyse
donc empêchant le renouvellement)
Rendent les fibres de collagène moins solubles et
plus rigides
Favorisent l’inflammation
Ex: diabète
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT


Vieillissement: processus complexe et multifactoriel
Nombreuses théories du vieillissement
 Théories génétiques










La théorie des gènes modificateurs (Medawar, 1952)
La théorie des gènes pléiotropiques (Williams, 1957)
La théorie des erreurs catastrophiques (Orgel, 1963)
La théorie du message redondant (Medvedev, 1971)
La théorie des mutations somatiques (Szilard, 1959)
La théorie de transcription (von Hahn, 1970)
La théorie du vieillissement programmé (Hayflick, 1961)
La théorie de la différentiation (Cutler, 1972)
La théorie du soma disposable (Kirkwood, 1977)
Théories stochastiques





La théorie immunologique (Walford, 1969)
La théorie de la réticulation (crosslinking) (Verzar, 1957)
La théorie des radicaux libres (Harman, 1956)
La théorie de la glycosylation (Wolff, 1989)
La théorie de l’accumulation des déchets, (Carrel & Ebeling, 1923)
INTRODUCTION A LA
GERONTOLOGIE
1.
Les Théories du vieillissement
2.
Le Vieillissement cellulaire et
immunitaire
3.
La Prévention du vieillissement
4.
Les Spécificités des soins en gériatrie
1. VIEILLISSEMENT
CELLULAIRE


Durée de vie d’une cellule est déterminée par le
nombre de divisions cellulaires (mitoses) effectuées
(« horloge mitotique »)
Différentes catégories de cellules:

Cellules à faible capacité de renouvellement, âge = celui de
la personne




Ex: neurones, cellules musculaires, …
Vieillissement par accumulation d’un pigment = la lipofuschine
(issu de la dégradation de produits intra-cellulaires)
Corrélation entre la durée de vie d’une cellule d’une
espèce et la durée de vie de cette espèce
Cellule sénescente incapable de synthétiser de
l’ADN: arrêt de la croissance cellulaire
1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE:
LES TELOMERES






Télomère = « horloge mitotique »
Télomères = extrémités de chromosome constitué
d’ADN
Taille proportionnelle à la capacité de prolifération
Taille fonction du nombre de division effectuées par
la cellule: raccourcissement progressif à chaque
division cellulaire (perte d’ADN)
Fonction: protection contre la dégradation des
extrémités de chromosome
Télomérase: augmente la taille des télomères
1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE:
L’APOPTOSE



La cellule entre en apoptose sous l’influence
de plusieurs facteurs (facteurs de croissance,
dégradation de l’ADN, hormones, …)
L’apoptose résulte de l’action de protéines
qui influencent le cycle cellulaire (enzymes,
…)
L’altération de l’ADN (mutations) peut
perturber l’expression des gènes codant
pour ces protéines
2. VIEILLISSEMENT
IMMUNITAIRE

2 types de réponse immunitaire:





Immunité HUMORALE: par l’intermédiaire des
anticorps
Immunité CELLULAIRE: par l’intermédiaire des
lymphocytes T, …
Immunité humorale globalement préservée
Diminution de la réponse immunitaire
cellulaire
Diminution de la coopération entre les
cellules immunitaires
INTRODUCTION A LA
GERONTOLOGIE
1.
Les Théories du vieillissement
2.
Le Vieillissement cellulaire et
immunitaire
3.
La Prévention du vieillissement
4.
Les Spécificités des soins en gériatrie
FACTEURS PREDICTIFS DE
LONGEVITE






Sexe féminin
Activité physique
Absence de tabagisme
Fonctionnement cognitif
satisfaisant
Niveau socioéconomique élevé
Activité de groupe





le fait d ’avoir été
heureux
Satisfait dans son
travail
Satisfait par la vie
Satisfait par l ’activité
sexuelle
Un meilleur état de
santé
Etudes: Palmore et Jeffers ,1971 et Woodruff ,1977
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:
LA RESTICTION DIETETIQUE





Restriction calorique allonge la durée de vie (en
expérimentation animale)
< 70% de la ration ingérée spontanément
Début tôt dans la vie (après la puberté)
Alimentation équilibrée
Mécanismes:




Réduction de la glycation des protéines
Réduction du stress oxydatif
Augmentation des mécanismes de défense contre
l’infection, stress, …
Chez le sujet âgé, restriction calorique néfaste
+++
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:
L’ACTIVITE PHYSIQUE









Réduction de la sarcopénie (diminution de la masse
musculaire)
Limite l’augmentation de la masse grasse
Limite l’insulinorésistance (intolérance au glucose)
Augmentation des capacités respiratoires et cardiovasculaires
Bénéfique même débutée à un âge avancé
Prévention du risque de chute
Réduction de la perte osseuse
Effet positif sur le plan psychologique
≥ 30 minutes par jour…
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:
LUTTE CONTRE LE STRESS OXYDATIF




Anti-oxydants: vitamine E, A, C, β carotène,
…
Résultats décevants des études: pas d’effet
favorable sur la prévention des maladies
cardio-vasculaires, les cancers, …
Effets sur le vieillissement non étudiés
(résultats prometteurs?)
Alimentation moins riche en sucres, en
acides gras saturés: ↓ stress oxydant
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:
CORRECTION DES DEFICITS
HORMONAUX

Traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS)





Hormone de croissance (GH)



Réduction de la perte osseuse
Réduction du risque fracturaire
Réduction de la morbidité cardio-vasculaire
Réduction du risque de maladie d’Alzheimer(?)
Augmentation de la masse maigre
Réduction de certains effets du vieillissement sur la peau
DHEA (DéHydroEpiAndrostérone)






Synthétisée par les glandes surrénales
Concentration dans le sang diminue avec l’âge
Amélioration de certaines fonctions mnésiques (chez le rat)
Effet favorable sur le cholestérol, masse musculaire, masse osseuse
Sensation de bien-être ++
Effets secondaires (hyperandrogénie, cancers)
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:
INHIBITION DE LA GLYCATION

Inhiniteurs de la glycation (aminoguanidine)




Retarde la rigidité artérielle
Retarde l’hypertrophie cardiaque
Alimentation moins riche en sucres, en
lipides
Intérêt diabète?
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:
AUTRES APPROCHES…

IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine)


Application d’acide rétinoïque


Limite les effets du vieillissement sur la paroi artérielle
Régression des effets du vieillissement cutané chez
l’homme
Transfert de gènes codant pour des enzymes
de protection anti-radicaux libres
INTRODUCTION A LA
GERONTOLOGIE
1.
Les Théories du vieillissement
2.
Le Vieillissement cellulaire et
immunitaire
3.
La Prévention du vieillissement
4.
Les Spécificités des soins en gériatrie
PRISE EN CHARGE
SPECIFIQUE

GLOBALE +++

Médicale




Psychologique




Prise en charge relationnelle +++
Prévention du risque de régression, refus de la maladie, confusion,
refuge dans la maladie (maternage)
Sociale



Dépasse le cadre de la pathologie d’organe
Souvent polypathologies
Notion de décompensation fonctionnelle:
réduction des réserves fonctionnelles (vieillissement et
maladies chroniques)
 fragilité
facteurs aigus de décompensation
insuffisance fonctionnelle
Prévention de la perte d’autonomie
Aides sociales nécessaires en cas de dépendance installée
Multidisciplinaire
Nécessité d’évaluations +++
LE PATIENT GERIATRIQUE
« patient âgé polypathologique ou très âgé
présentant un fort risque de dépendance
physique ou sociale et ne relevant pas d’un
service de spécialité ».
(circulaire DHOS du 18 mars 2002)
FRAGILITE





Syndrome de fragilité: risque permanent de
décompensation fonctionnelle conduisant à une
aggravation de l’état de santé et à la dépendance
Concept envisagé selon plusieurs approches:
médicale, fonctionnelle, physiologique, dynamique
et biologique
Perte des réserves adaptatives due au
vieillissement et aux maladies chroniques  état de
fragilité permanent
Incapacité à s’adapter à une agression ou un stress
même minime
Risque d’incapacité, de décompensations
fonctionnelles en cascade et de dépendance
1+2+3 de JP. Bouchon
 Vieillissement physiologique
Fonction
d’organe X
 Maladie chronique
 Maladie aiguë

100%
Seuil « d’insuffisance »

0
Réserve
fonctionnelle


100 ans
Age
J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
CARACTERISTIQUES DU
VIEILLARD FRAGILE (M. Speechley, 1991)




Âge > 80 ans
Dépression
Sédentarité
Baisse de l’acuité
visuelle




Prise de médicaments
sédatifs
Problèmes de marche
et d’équilibre
Diminution de la force
des épaules et des
genoux
Incapacité des
membres inférieurs
FACTEURS DE RISQUES DE
FRAGILITE
(Rev Ger, sept 2002, 27-7;567)










Âge avancé
Survenue d’une maladie grave
ou d’événements aigus
répétitifs
Inactivité
Immobilisation prolongée
Fractures, chutes et
traumatismes
Maladies chroniques
Maladie d’Alzheimer
Démence vasculaire (AVC
multiples)
Dépression
Ostéoporose et arthrose







Déficit sensoriel
mauvais état nutritionnel :
diminution des apports,
albuminémie <35 g/ l, BMI <24
kg/m2, perte de poids non
intentionnelle
Polymédication et iatrogénie
Hospitalisation ou
institutionnalisation
facteurs psychologiques,
culturels et spirituels
facteurs environnementaux,
précarité sociale
Incapacité physique, déclin
fonctionnel, nécessité d’aide
(ADL et IADL)
PARTICULARITES CLINIQUES

Présentation clinique atypique +++

Symptômes non spécifiques:



Chutes, confusion, asthénie, …
« La confusion est au vieillard ce que la fièvre est à
l’enfant »
Symptômes absents:


Douleur absente (30 % des IDM)
Fièvre absente (infections, …)
PRESENTATIONS CLINIQUES
CHEZ LE SUJET AGE
peut être modifiée chez le sujet âgé.
Forme typique de l’adulte
Forme possible du sujet âgé
Infarctus du myocarde
douleur thoracique constrictive prolongée
Douleur faible, inconstante
décompensation cardiaque
chute
Vomissement
confusion mentale
Pyélonéphrite
frissons
fièvre élevée
douleur lombaire unilatérale
signes vésicaux
fièvre modérée
douleur variable
signes vésicaux fugaces
Pneumopathie
Fièvre
douleur basi-thoracique
foyer de crépitants
toux
encombrement bronchique bilatéral
fièvre plus ou moins présente
Comitialité
crise convulsive focale
ou généralisée
confusion mentale
pas de convulsions
Ulcère duodénal
douleur épigastrique rythmée
par les repas
vomissements
anorexie prolongée
perte de poids sans douleur,
sans vomissements
Décompensation diabétique.
polyurie/polydipsie
absence de polydipsie deshydratation
hyperosmolarité sanguine
Rétention aiguë d’urines
envie impérieuse et douloureuse
globe vésical bien palpable
confusion mentale
globe difficile à palper
chute
mictions par regorgement
Corpus de gériatrie, tome 2, chapitre 3
PARTICULARITES DE
L’EXAMEN CLINIQUE



Importance des signes vitaux (constantes: poids,
TA, FC, T°)
Peau: hydratation, escarre, hématomes
Système nerveux:






sensoriel (vision, ouïe, toucher, goût, odorat)
moteur (marche, force musculaire)
Fonctions supérieures (langage, compréhension, mémoire,
…)
Thorax: scoliose, respiration
Cœur et vaisseaux: pouls, oedèmes
Abdomen: transit, ballonnement, mictions,
vomissements, alimentation
PARTICULARITES
PSYCHOLOGIQUES






Prédominance de la mort, la dépression et l’angoisse dans
le psychisme de la personne âgée
Rapprochement inévitable de l’issue fatale, source
d’angoisse
La maladie = prise de conscience du vieillissement, et
de cette fin proche
Risque de « démission », réactions de fuite, de régression
(confusion, ralentissement, troubles de la marche,
incontinence), de recherche de maternage et dépendance
totale
Syndrome de glissement…
D’où l’importance de la dimension relationnelle dans la
prise en charge de la personne âgée (renvoi d’une image
positive, bonne qualité de la relation soignant-patient)
SPECIFICITES DE PRISE EN
CHARGE

Démarche diagnostique et thérapeutique



Nécessité de hiérarchiser les multiples diagnostics
Privilégier les diagnostics débouchant sur une
amélioration réelle de l’état de santé et de la qualité
de vie (ex: intervention hanche, cataracte, pace-maker
pour limiter les risques de chute, appareillage d’une
surdité, ….)
Consentement du patient au projet de soin
indispensable
SPECIFICITES DE PRISE EN
CHARGE

Démarche préventive




Évaluation indispensable pour identifier les personnes
âgées à risque de décompensation (patients âgés
fragiles)
Importance de l’hydratation, des apports
nutritionnels, de la mobilisation précoce du patient,
de la limitation des prescriptions médicamenteuses,
de la prévention d’escarres, ….
Prévention de la perte d’autonomie
Soutien psychologique
SPECIFICITES DE PRISE EN
CHARGE

Prise en charge sociale



Évaluation des besoins du patient en fonction du
mode de vie et de son environnement
Mise en place des aides nécessaires
Intervention d’une équipe multidisciplinaire:
médecins, infirmiers, aide-soignants, masseurskinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants
sociaux, diététiciens, psychologues, …
CONCLUSION





Vieillissement très inégal selon les individus
Processus complexe et multifactoriel,
compréhension des mécanismes encore imparfaite
Vieillissement inéluctable de la population générale
La connaissance de la prise en charge de la
personne âgée est indispensable pour TOUT
soignant, quel que soit son mode d’exercice
La gériatrie et la gérontologie: domaines d’avenir?