syncope

Malaises;
Syncopes;
Perte de connaissance brève
Société Marocaine de Médecine de Travail
Rabat -1 Mars 2014
Professeur Omar Kerkeb Interniste - Réanimateur
INTRODUCTION
 Le malaise est considère ici comme une perte brutale
des capacités physiques et/ou mentales habituelles,
associée ou pas à une perte de connaissance .
 Son danger immédiat est la chute ou l’accident qui
peut se produire n’importe où ( public, travail, domicile ..)
 Répetitif, il comporte un réel risque professionnel,
même si sa maladie de base est bégnine, ( conduite
automobile, maniement des grues et des machines, travail en
hauteur, ..etc.)
DEFINITIONS
 Malaise : terme générique, imprécis décrivant une
sensation de mal-être. Le plus souvent allégué par le
patient ou l’entourage pour des situations cliniques
floues et differentes.
 Perte de connaissance (PC) : Perte de contact avec le
milieu extérieur, sans communication
 Syncope : PC brutale, brève et spontanément
résolutive. Ell traduit une ischémie cérébrale globale et
passagère.
 Lipothymie (pré-syncope) : Equivalent mineur de la
syncope . Souvent précédée de prodromes sans PC
 Vertiges …
Classification des malaises
Perte de connaissance
Épilepsie
Syncopes
Autres
Lipothymies
Vertiges
Malaises
EPIDEMIOLOGIE
• Symptôme fréquent
–
–
–
–
3-5% des admissions aux urgences
1-3% des hospitalisations
récidives nombreuses
deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans
• Les conditions de diagnostic reposent dans 70 a 80 %
– Interrogatoire + examens clinique
– Exploration simple: ECG
• Gravité très variable mais le plus souvent faible, liée
– soit au risque fonctionnel
– soit au risque vital : cardiopathie
Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885
Représentation schématique de la distribution des âges et incidence cumulée des premiers
épisodes de syncopes dans la population générale d’après les données épidémiologiques
issues des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie
SYNCOPES : Diagnostic
• Définition : Un épisode aigu et régressif caractérisé par un
trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie.
Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif
• Arguments majeurs du diagnostic de la syncope
– Brièveté de la PC < 3 mn
– Etat de mort apparente durant la PC : pâleur extrême ,
hypotonie globale , pouls imprenable
– Reprise immédiate , sur place , d’une conscience claire
• Eléments inconstants n’invalidant pas le diagnostic
– Chute traumatisante, Perte d’urines
– Mouvements associes (syncope convulsivante)
Syncope vaso-vagale
Hypotension orthostatique
Syncope cardiologique
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA SYNCOPE REFLEXE VASO-VAGALE
Syncope
Vasodépression
Bradycardie
↓ Retour
veineux
↑ Tonus
vagal
Réponse
inhibitrice
↓ Tonus
sympathique
Orthostatisme
↑ Tonus
sympathique
Mécano-récepteurs
(paroi inférieure du
ventricule gauche)
SYNCOPE PAR REFLEXE VASO-VAGALE
 La plus fréquent et la plus bénigne
 Arguments généraux de diagnostic:
– Circonstances de survenue
Atmosphère confinée, chaleur, émotions vives ,
‘‘vue de sang’’ , station debout prolongée
– Prodromes (lipothymies)
– Asthénie intense , pouvant durer plusieurs
heures après la syncope , inconstance
mais très évocatrice.
SYNCOPE PAR REFLEXE VASO-VAGALE (2)
 Investigations inutiles dans la majorité des cas,
sauf
– Doute diagnostique avec une syncope
cardiaque, surtout en l’absence de prodromes
– Formes atypiques et/ou invalidantes par leur
répétition ; un tilt-test est indiqué.
 Mesures thérapeutiques : conseils simples
– s’allonger au moindre malaise ,
– les jambes surélevées
•Phase de décubitus 10-20mn
•Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn
•Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL
AUTRES SYNCOPES VASO-VAGALE (3)
 Syncope sino-carotidien
hypersensibilité du sinus (glomus) carotidien
•
•
•
Sujet âgé, station debout, rasage, cravate ou col
chemise serrés, rotation tête
Si épisodes fréquents: Massage Carotidien/usi
Stimulateur cardiaque sentinelle
 Syncopes viscérale
•
•
Effort toux, (ictus laryngé), valsalva, plongée
Vidange rapide vessie, colon:
 Syncopes situationnelles
• Nociceptive : ‘’Angor syncopal’’
• Instrumentale : Ponction -drainage
SYNCOPES PAR HYPOTENSION
ORTHOSTATIQUE
 Argument généraux du diagnostic
• Sujet âgé
• Même sémiologie que la syncope vaso-vagale
• Survenue à orthostatisme (Levé brutal)
 Démonstration d’une hypotension orthostatique
• Mesurer PA coucher puis debout après 3 à10 mn
• Noter une baisse tensionnelle d’au moins 20 mmHg
pour la systolique et 10 mmHg pour diastolique
SYNCOPES PAR HYPOTENSION
ORTHOSTATIQUE (2)
 Recherche des causes
– Médicaments : cause fréquente , anti-HTA
– Déshydratation : diarrhée, diurétiques
– Dysautonomie : Vieux Diabète , Parkinson
Traitement
– Traiter les causes , arrêt médicaments
– Conseils posturaux
– Midodrine ( Gutron 2,5), (Parkinson, ShyDrager
SYNCOPES CARDIAQUES
 Plus rares, mais plus graves, risque vital
 Arguments généraux de diagnostic :
– Sujet âgé le plus souvent
– Cardiopathie ischémique , traitement AA
– Survient à l’effort
 Deux mécanismes ;
– Electrique: Trouble rythme paroxystique
– Mécanique: Obstacle à l’éjection ou remplissage
ventriculaire
SYNCOPES CARDIAQUES (2)
1. Par trouble de conduction: Bradycardie extrême
– Bloc auriculo-ventriculaire: BAV Complet
 syncope typique à l’emporte-pièce
• Investigations : ECG standard, Holter, EEP Hissien
• Traitement : Sulfate d’atropine iv, Isuprel, MCE et
USI cardiologique (EES, PM )
– Blocs sino-auriculaires paroxystiques
• ECG surface négatif, Hotler-ECG/24h
• Traitement de fond : stimulateur cardiaque
– Dysfonction du Pace Maker
SYNCOPES CARDIAQUES (3)
2. Par trouble d’excitabilité: Tachycardie extrême
– Fibrillation/Flutter auriculaires: syncopes rares
– TV est grave : risque de FV
• Diagnostic sur ECG : Rythme rapide , QRS large
• Traitement en urgence : CEE, AA (selon tolérance)
– Torsade de pointe
• Grave car risque de FV
• Reconnue sur ECG
• Causes: Canalopathie(K+,Ca²+), QT long, Tt AA
SYNCOPES CARDIAQUES (4)
3. Par Obstacle à l’éjection ou au remplissage
ventriculaire
– RAo serré , CMO, myxome oreillette
– Tamponnade, Embolie pulmonaire
– Traitement : Echographie cardiaque
4. Syncopes inexpliquées :
– Massage sino-carotidien, EEP
– Tilt-test: malaise avec chute PA & FC
– Holter implantable si syncopes récurrentes
(suivre le rythme pdt 18 mois)
REVEAL Plus™
55mm
15mm
Bipole
5mm
REVEAL Plus™
Rythme sinusal
Asystolie
TV
Torsades de pointes*
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES
A_ Epilepsie généralisée (CGTC)
1. Arguments généraux diagnostic:
– Début soudain sans prodromes
– PC prolongée  coma + confusion et amnésie post-critique
– Séquence en trois phases: tonique ,clonique et résolutive.
2. Eléments inconstants :
– Morsure du bord latéral langue ( pathognomonique)
– Aura épileptique,
– Chute traumatisante et perte des urines
3. Explorations et Traitement
– Epilepsie connue, Manque sommeil, alcoolisation, NOT
– Sinon : réaliser EEG (24h, Ondes lentes résiduelles, EEG normal),
TDM ou IRM cérébrale et bilan bio usuel
– Au cours de la crise , aucun traitement ne s’impose, clonazepan 1mg iv
si récidive
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(2)
B_ Evènements non épileptiques /pseudo-crise
1. Arguments du diagnostic
 Absence de véritable PC (difficile à affirmer)
 PC très prolongée: crise dure plus longtemps (
habillement 20 mn)
2. Mouvements membres anarchiques:
 Caricature théâtrale, souvent un ‘’public’’
 Pas de séquence tonico-clonique
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(3)
2. Investigations et traitement
– Eviter des actes invasifs et bilan caddy
– Benzodiazépines à la phase aigue
– Psychothérapie à distance (si envisageable)
C_ Evènements sans PC véritable : ‘‘Malaises’’
Situations fréquentes
 Hypoglycémie : peut conduire au coma , mais jamais
syncopale, terrain diabétique , Dextro +++
 Ethylisme aigue
 AIT , surtout vertèbro-basilaire
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES (4)
 Crise d’épilepsie partiale complexe:
Epilepsie temporale
 Ictus mnésique
 Attaque de panique ( hyperventilation)
 Narcolepsie - cataplexie
CONCLUSION
Deux extrêmes à ne pas atteindre
 Banaliser le malaise c’est méconnaitre le risque vital des
syncopes cardiaques
 Multiplier systématiquement des investigations inutiles ,
alors que dans plus 50% des cas on peut s’offrir le
diagnostic grâce à un interrogatoire et un examen clinique
cardiovasculaire et neurologique minutieux, et des
explorations simples, ECG , EEG , BIO
Syncope et conduite automobile
1. Cause
Rythmique
Conduite privée
Conduite
professionnelle
Après validation de
l’efficacité du traitement
Après validation de
l’efficacité du
traitement
Implantation de PM
1 semaine après
Après validation du
bon
fonctionnement
Ablation par RF
Après validation de
l’efficacité de la RF
Après validation de
l’efficacité à long
terme
Implantation de
DAIg
Recommandations
spécifiques
INTERDICTION DEFINITIVE
Traitement médical
Syncope et conuite automobile
2. Syncope
Réflexe
3. Syncope
Inexpliquée
Conduite privée
Conduite
professionnelle
Unique / Peu
sévère
RIEN
RIEN sauf si pdt
activité à risque
Récidivante /
Sévère
Après contrôle des
symptômes
INTERDICTION
DEFINITIVE
RIEN sauf si
absence de prodromes Après diagnostic et
traitement efficace
pendant la conduite
cardiopathie