cancer du colon

CANCER DU COLON
FX CAROLI-BOSC Mars 2005
Le côlon est en amont de la J recto-sigmoïdienne
 15 cm de la marge anale en rectoscopie
 au dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée
REPARTITION GEOGRAPHIQUE
Fréquent en Europe et Amérique du Nord
Rare en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud
CANCER COLORECTAL
Problème majeur de santé publique
- 33400 nouveaux cas/an en France
- 15800 décès/an en France
INCIDENCE
Côlon : augmentation
Rectum : stable après une diminution
LES 3 NIVEAUX DE RISQUE DU
CANCER COLORECTAL
MOYEN : Age 3.5% avant 74 ans
ELEVE : 6 à 10%
- Atcd personnels d’adénome ou de cancer
- 1er degré atteint d’adénome ou de cancer
TRES ELEVE :
- 1 à 5% HNPCC
- 1% PAF
RISQUE DE CANCER
COLORECTAL SUR RCH
Prévalence globale :
3.7%
5.4% si pancolite
Prévalence : 10 ans
20 ans
30 ans
2%
9%
19%
MECANISMES DE
TRANSFORMATION
Muqueuse Nle  Petit Ad  Gros Ad  K
environnement
facteurs génétiques
QUELLES ALTERATIONS
GENETIQUES ?
Tumeurs LOH+ 85%
Instabilité des microsatellites RER+ 15%
DEUX TYPES DE CANCER
COLORECTAL
TUMEURS LOH+
 Hyperploïdes
 Pertes alléliques
Chr 17p,18q,5q
 Mutations APC P53 +++
 Activation Ki-ras +++
TUMEURS MSI+
 Diploïdes
 Pas de pertes alléliques
 Mutations APC P53 +/ Activation Ki-ras +++
REPARTITION DES POLYPES ET DES
CANCERS SUR LE CADRE COLIQUE
TRANSVERSE
6.1% / 3.1%
SIGMOIDE
4O.9% / 41.7%
COLON G
11.8% / 12.3%
COLON Dt
16.2% / 15.4%
RECTUM
25.2% / 27.7%
FILIATION ADENOME-CANCER :
La preuve par 2
Reliquats
Macroscopie
adénomateux
de la tumeur
Côte d’Or
80%
80% bourgeonnant
Japon
20%
80% infiltrant
FILIATION ADENOME-CANCER
UNE CERTITUDE
80% des cancers colorectaux en
Occident
Délai nécessaire  9 ans
PREVALENCE DES ADENOMES
45-49 ans = 7%
50-59 ans = 15%
65-69 ans = 20%
Taux cumulé de cancer pendant la vie =
4%
FACTEURS DE RISQUE
Taille
Multiplicité
Degré de dysplasie
Présence d’un composant villeux
TAILLE
Diamètre de l’adénome
cancer
< 5 mm
entre 5 et 10 mm
entre 10 et 20 mm
> 20 mm
Risque de
0%
0.3%
9%
28%
PRESENCE D’UN COMPOSANT
VILLEUX
Type d’adénome
foyer
carcinomateux
Tubuleux
Tubulo-villeux
Villeux
Risque de
1.3%
11.6%
14.4%
HISTOIRE NATURELLE D’UN
ADENOME TRANSFORME
Adénome pédiculé T
2
gg=0%
gg=minime
gg=10/15%
1
3
Adénome sessile T
gg=27%
Collet
M
4
MM
SM
ADK
HISTOIRE NATURELLE D’UN
CANCER
Début
Symptômes
Détectabilité
Temps
latence
Dépistage
Décès
Diagnostic
Survie
Diagnostic
précoce
Efficacité
thérapeutique
Mortalité due
aux autres causes
CONDITIONS OPTIMALES D’UN
DEPISTAGE ORGANISE
OBJECTIFS M24
Principal :  mortalité
Secondaire :  incidence (lésions pré-K)
CONDITIONS DE VALIDITE M25
Test sensible, spécifique, facile à réaliser,
sans risque, peu onéreux
HEMOCCULT II
 50% des cancers
 20% des adénomes > 1cm
Le test s’adresse à des gens
bien portants
asymptomatiques
non demandeurs de soins
EVALUATION DU TEST
HEMOCCULT
Nottingham Funen
Angleterre Danenark
population 152850
61933
Bourgogne
France
91553
Année de
début
1981
1986
1988
Groupe
d’âge
50-71
45-74
45-74
EVALUATION DU TEST HEMOCCULT
Nottingham Funen
Angleterre Danenark
Bourgogne
France
Test de
dépistage
Hémoccult
Non RH
Hémoccult
Non RH
Hémoccult
Non RH
Répétition
du test
2 ans
2 ans
2 ans
Régime
oui
non
non
Distribution Postal
Postal/relance Médecin/postal
EVALUATION DU TEST
HEMOCCULT
1ère
campagne
Nottingham Funen
Bourgogne
Angleterre Danenark France
Participation 54 %
67%
68%
Taux de
positivité
1.0%
2.1%
2.1%
RESULTATS DU DEPISTAGE
HEMOCCULT II
Kronborg et al.
Mortalité -18%
Hardcastle et al.
Mortalité -15%
Faivre et al.
Mortalité -14%
SIGNES CLINIQUES
Douleurs abdominales
Rectorragies
Alternance diarrhée/constipation
Anémie
SIGNES CLINIQUES
Occlusion
Perforation
EXAMEN CLINIQUE
- Foie tumoral, ascite
- Toucher rectal ++
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
BILAN D’EXTENSION
(en l’absence de métastases)
Echographie abdominale (si doute scanner)
Radiographie pulmonaire (si doute scanner)
Opacification radiologique
- Occlusion aigüe
- Coloscopie incomplète
- Problème de repérage
SYNDROMES FAMILIAUX
Polypose Adénomateuse Familiale (gène APC)
HNPCC (S de Lynch) : critères d’Amsterdam II
- Au moins 3 sujets K dont 1 uni / 2 autres au 1°
- Au moins 2 générations successives
- Au moins 1 K diagnostiqué avant 50 ans
INDICATION DE RECHERCHER
PHENOTYPE RER +
Patient < 50 ans
1 ATCD au 1° de K côlon ou utérus
Adénomes > 1 cm à moins de 40 ans
Si critères d’Amsterdam +
ou si RER +
CS d’oncogénétique
Après information et accord écrit du patient
Prélèvement sanguin  Mutation
BILAN D’OPERABILITE
En fonction de la consultation d ’anesthésie
TRAITEMENT EN L’ABSENCE DE
METASTASES
La base du traitement est la chirurgie avec
ligature première des pédicules vasculaires
Voie d’abord = laparotomie
Exérèse large = 5 cm de sécurité
Curage GG adapté = au moins 8 GG analysables
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Côlon D = Hémicolectomie Dte
Côlon G = Hémicolectomie G ou Seg
Côlon transverse = Adapté + Omentectomie
Adhérences viscérales = résection en bloc
CHIRURGIE D’URGENCE
Occlusion  Localiser TDM
- Côlon D = 1 temps
- Côlon G = 2 temps
Perforation  Exérèse de la T
 Colostomie
CLASSIFICATION TNM
T-Tumeur primitive
ADP régionales
T0 : pas de tumeur
Tis : cancer in situ
T1: envahit la sous muqueuse
T2 : envahit la musculeuse
T3 : envahit la sous-séreuse
T4 : envahit la séreuse ou Org adjacents
Nx : < 8 GG examinés
N0 : pas d’atteinte GG
N1 : 1 à 3 GG régionaux +
N2 : 4 GG régionaux +
METABOLISME ET MODE D’ACTION
DU 5 FU
VOIE CATABOLIQUE
DPD
FU-H2
VOIE ANABOLIQUE
5 FU
FUMP
ARN
FdUMP
FUPA
TS
FBAL
EXCRETION URINAIRE
DNA
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
T1-T2 N0 = Chirurgie seule
T3-T4 N0 = Chirurgie seule
Tous T N1-N2 = FUFOL ou LV5FU2
FOLFOX ?
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
ESSAIS THERAPEUTIQUES :
Stades II: PETACC 4: FOLFIRI VS SURVEILLANCE
Stades II HR ou III: AVANT: AVASTIN / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4
 Stades III HR: ERBHICOL: CETUXIMAB / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4
SURVEILLANCE APRES
TRAITEMENT CURATIF
Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans
puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Echographie abdominale tous les 3 mois pendant
3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Radiographie du Thorax 1 fois/an
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si Nle
ACE ?
BILAN D’EXTENSION SI
METASTASES HEPATIQUES
Scanner Abdomino-pelvien
Scanner Thoracique si exérèse possible
IRM Hépatique si métastasectomie hépatique
PET Scan ?
METASTASE HEPATIQUE
RESECABLE
CT néoadjuvante ou adjuvante ?
Echographie per-opératoire +++
Marge de sécurité > 1 cm
Embolisation ?
METASTASES NON RESECABLES
TRAITEMENT = CHIMIOTHERAPIE
GERCOR : ESSAI STRATEGIQUE
Patients
n = 226
RO %
SSP
Mois
SG
Mois
FOLFOX
FOLFIRI
56
7
8.1
4.1
21.5
FOLFIRI
FOLFOX
55.7
21
8.5
2.5
20.4
LA CHIMIOTHERAPIE PEUT
RENDRE RESECABLES DES
METASTASES HEPATIQUES
CARACTERISTIQUES
Résection
BISMUTH
GIACHETTI
53/330 (16%) 77/151 (51%)
Métastases
unilobaires
Nb de cycles
?
58.4 %
9.6
?
Résection complète
87 %
75.3 %
Récidive hépatique
64 %
45 %
SSP
42.9 mois
17 mois
% survie à 5 ans
40 %
50 %
CHIMIOTHERAPIE EN SITUATION
PALLIATIVE : EXISTE -T-IL UNE
LIMITE D’AGE ?
LES FAITS
< 65 ans
58 %
65-75 ans
33 %
>75 ans
7%
QUE CRAINDRE ?
Réduction de l’activité DPD avec l’âge
Diminution de la clairance plasmatique
chez les sujets âgés et particulièrement
les femmes
LA REALITE
Popescu et al. J Clin Oncol 1999
844 patients / 186 >70 ans
Protocoles = FUFOL Mayo – 5 FUc - Tomudex
Tolérance = Identique en dehors des mucites
QU’EN EST-IL DE L’OXALIPLATINE
ET DU CAMPTO ?
Tolérance semble bonne
de Gramont et al. J Clin Oncol 2000
Rothenberg et al. Cancer 1999
Risque plus important de diarrhées
NOUVELLES APPROCHES
Les inhibiteurs des récepteurs à l’EGF
Les inhibiteurs des récepteurs de VEGF
Les inhibiteurs de COX 2
INHIBITEURS EGF r
IMC 225
R
TK
CROISSANCE TUMORALE
Mendelshon 1997
INHIBITEURS VEGF r
HYPOXIE
VEGF A
BEVACIZUMAB
CELLULES ENDOTHELIALES
MIGRATION CELLULAIRE
TK
VEGF r1/2
REPONSE MITOGENIQUE
LES INHIBITEURS DE COX 2
SUREXPRESSION COX 2
ANGIOGENESE
IMMUNOSUPRESSION
PHENOTYPE
TUMORAL
APOPTOSE
CANCER DU COLON
REFRACTAIRES A L’IRINOTECAN
Etude BOND ASCO 2003
576 patients, 82% EGF r +
Cetuximab + Campto VS Campto
RP : 22.9% / 10.8%
SD : 55.5% / 32.4%
SSP : 4.1 / 1.5
P<0.001
THERAPIE CIBLEE 1ère LIGNE
METASTATIQUE
Hurwitz et al. N Engl J MED 2004
813 patients
IFL / Placebo VS IFL / Bevacizumab
RP : 34.8% / 44.8%
SSP : 6.2 / 10.6
SM : 15.6 / 20.3
CONCLUSION
MOIS
SEQUENTIEL
24
18
BI-THERAPIES
MONOTHERAPIES
12
ABS
6
5 FU IV In TS 5 FU O
OXA
IRI
OXA + IRI
CONCLUSION
MOIS
THERAPIES CIBLEES
24
18
12
6
CETUXIMAB + FOLFIRI
AVASTIN + FOLFIRI
CANCER DU RECTUM
Rectorragies
Epreintes/tenesme/faux besoins
Toucher rectal ++
ANATOMIE
Evaluée par rectoscopie rigide ou cliché du
rectum de profil après opacification
Bas rectum : 0 à 5 cm /  2 cm Bd > SPH
Moyen rectum : 5 à 10 cm / 2 à 7 cm Bd > SPH
Haut rectum : 10 à 15 cm / > 7 cm Bd > SPH
BILAN D’EXTENSION
TR
Rectoscopie au tube rigide + coloscopie
Echo-endoscopie
Scanner pelvien si grosse T ou écho-endoscopie
impossible
BILAN D’EXTENSION
(en l’absence de métastases)
Echographie abdominale (si doute scanner)
Radiographie pulmonaire (si doute scanner)
Opacification radiologique
- Occlusion aigüe
- Coloscopie incomplète
CLASSIFICATION TNM
T-Tumeur primitive
ADP régionales
T0 : pas de tumeur
Tis : cancer in situ
T1: envahit la sous muqueuse
T2 : envahit la musculeuse
T3 : envahit la graisse péri-rectale
T4 : envahit organes adjascents
Nx : < 8 GG examinés
N0 : pas d’atteinte GG
N1 : 1 à 3 GG régionaux +
N2 : > 4 gg régionaux +
TRAITEMENT = CHIRURGICAL
Qualité ++
Exérèse du mésorectum +++++
Résection du rectum 5 cm au bord <de la T
RT pré-op +++ : bas + moyen rectum
T3/T4 et tous T N1/N2
RADIOTHERAPIE
45 GY EN 5 semaines étalées puis chirurgie
après 6 à 8 semaines
25 GY en 8 jours et chirurgie précoce
RT/CT post opératoire ?
CT adjuvante ?
INDICATIONS
us T1-T2 N0 > 3cm diamètre : CHIR
us T3-T4 ou N+ : RT pré-op + CHIR
us T4 : RT/CT
CHIRURGIE
Résection antérieure ++
Amputation abdomino-périnéale
< 2cm ligne pectinée = 4 cm MA