VIH, ARV et complications à long terme

VIH, ARV et complications à long terme
Dr Frédéric Méchaï,
DIU Burundi, Juin 2011
Hôpital Avicenne
Sommaire
général
Introduction
● Augmentation du nombre de personnes sous ARV
et du contrôle immuno-virologique
● Allongement de la vie..
● Toxicité à long terme des antirétroviraux:
-lipodystrophies
-hyperlipidémie, diabète
-ostéoporose
● Effet proinflammatoire du virus, même contrôlé par
le traitement
-athérosclérose, atteintes d’organes..
● Effet global de vieillissement accéléré ?
-risque cardiovasculaire, ostéoporose, cancers,
neurocognitifs, insuffisance rénale..
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général
troubles
Vieillissement prématuré
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général
● Population VIH avec complications plus tôt que
dans la population générale: ostéoporose, troubles
neuro cognitifs, pathologie cardiovasculaire, HTA,
diabète, dyslipidémie, cancers non classant SIDA..
● Apparition de ces problèmes 10 à 15 ans plus tôt
que population VIH● Association de comorbidités chez une même
personne
- VIH+ entre 51 et 60 ans: 43% avec une
comorbidité, 26% avec deux/population
générale du
même âge: 69% sans aucune
comorbidité, 22% une seule
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général
Guaraldi et al, CROI 2010
Pourquoi les patients VIH vieillissent
plus vite ?
Processus multifactoriel:
● Infection chronique par le VIH
● Activation immune
● Immunodéficience
● Immunosénescence
● Inflammation
● Traitement antirétroviral
● Facteurs personnels et mode de vie (tabac, régime
alimentaire, sédentarité)
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général
Complications osseuses
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général
● 3 à 22% d’ostéoporose chez les patients VIH+
● 23 à 65% d’ostéopénie
● Association entre cette baisse de densité minérale
osseuse (DMO) et fractures
● Association avec les antirétroviraux: antiprotéases
et ténofovir
● Pas de mise en évidence franche de perte osseuse
accélérée chez les patients naïfs
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général
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général
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Prise en charge
● Correction des facteurs de risque (tabac, alcool…)
● ARV les moins toxiques pour l’os
● Correction dénutrition
● Apport calcium, vitamine D
● Biphosphonates en cas de perte osseuse importante
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Maladie cardio vasculaire
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ANRS C04 : risque d’IDM et exposition
aux inhibiteurs de protéase
Exposition cumulée (par année supplémentaire)
Saquinavir ± r
0,80
0,96
Indinavir ± r
0,98
Nelfinavir
0,98
Lopinavir/r
1,10
1,12
p = 0,117
1,24
p = 0,110
1,28
1,09
p = 0,006
1,72
1,37
Amprénavir/fosamprénavir ± r
Résultats identiques si l’analyse
est restreinte aux patients
en 1ère ligne de traitement ARV
à l’entrée dans la cohorte
p = 0,669
1,15
1,19
0,7
0,8
0,9
1
1,95
1,52
1,25
1,5
1,75
p = 0,001
2
Odds-ratio ajusté (IC 95 %)
Dans une analyse regroupant l’ensemble des IP sauf le SQV, l’odds-ratio
d’IDM est de 1,16 par année supplémentaire d ’exposition aux IP
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Lang S, CROI 2009 Abs. 43LB
«! Elite controllers! » & risque CV
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Hsue PY et al.,AIDS 2009, E-pub,
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● Hausse des TG chez les patients naïfs VIH+ avec
CD4<200/mm3 (cohorte COPANA)
● Mais perturbations métaboliques plus importantes
constatées depuis l’introduction des antiprotéases.
● Exemple: après quelques jours de lopinavir: hyper
TG, augmentation du cholestérol et de la glycémie.
● INTI: augmentation des TG. diminution de la
toxicité métabolique avec nouvelles molécules
(D4T++/TDF)
● INNTI: névirapine>efavirenz
● Mécanisme des anomalies métaboliques encore
mal expliqué mais aggravation de l’athérosclérose
et complications cardiovasculaires.
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Complications rénales
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Facteurs de risque de maladie rénale
chronique chez le patient VIH
● Facteurs démographiques ou comorbidités:
- âge
- hypertension artérielle
- Diabète
● Facteurs liés à l’infection VIH +/- VHC
- CV > 400 cp/ml
- CD4 bas
- co-infection VHC
● Facteurs liés au traitement
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VIH et système nerveux central
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Complications neuro-cognitives
● Système nerveux central: 2ème cible du virus VIH
après le système immunitaire.
● Avant trithérapie: troubles cognitifs >30% chez les
patients au stade SIDA et 16% avec syndrome
démentiel.
● Depuis trithérapie et IP: démence associée au VIH <
10% des troubles cognitifs.
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général
● Actuellement, tendance à augmentation de la
prévalence de la démence par allongement durée
de la vie et efficacité moindre des ARV dans le
système nerveux central.
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Cancers et VIH
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● Baisse des cancers liés au VIH depuis la
restauration immunitaire par la trithérapie.
● Augmentation des cancers non liés au VIH chez les
patients infectés par le VIH
● Hors cancers du poumon, cancers les + fréquents
associés à des virus (EBV, HHV8, HPV, HBV, HCV..)
● Facteurs de risque multifactoriels
● Nécessité d’améliorer le dépistage de ces cancers.
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Conclusion
● Contrôle immunovirologique: objectif toujours
prioritaire
● Mais nécessité de renforcer la prévention et le
dépistage de ces complications pour l’amélioration
de la qualité et espérance de vie..
● Approche globale et multidisciplinaire du VIH
indispensable
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