Virus de l`hépatite B
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Hépatites virales • Gros problème de santé publique • Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus) • Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC LES VIRUS RESPONSABLES Groupe Transmission VHA VHB VHC VHD VHE VHG Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus ViroïdeSang Calicivirus? Flavivirus Orale Sang Sang Génome Chronicité ARN-sb ADN-dbp ARN-sb ARN-sb + Orale ARN-sb Sang ARN-sb Vaccin + ++ + + - ? 1- Virus de l ’hépatite A – Famille des picornaviridae, genre hépatovirus – Virus à ARN monocaténaire, polarité positive, 8000 pb – Taille 27 à 32 nm, non enveloppé – 1 seul sérotype, existence de variants (10-20%) – Très résistant, quelques semaines dans le milieu extérieur, résiste à la chloration habituelle des eaux de boisson – TROPISME HÉPATIQUE 2 Epidémiologie du VHA (1) • • • • • L’homme est le seul véritable réservoir de virus Répartition mondiale Excrétion dans les selles + Transmission oro-fécale ++ Transmission directe (mains sales ou contact avec les selles) • Transmission indirecte par voie digestive en ingérant boissons ou aliments contaminés (fruits, coquillages) • Grande contagiosité : résistance et concentration élevée dans les selles (incidence des cas secondaires : 10-20%) • Propagation intra-familiale ++ 3 Epidémiologie du VHA (2) • forte prévalence dans les pays à faible niveau de vie (100% séroprévalence enfants africains <10 ans, 99% femmes enceintes africaines en 1991) • faible prévalence dans les pays industrialisés – diminution de la prévalence au cours du temps, meilleur niveau socio économique, mesures d’hygiène – séroprévalence de 50% en 78 à 10% en 2000 chez les adultes de 20-25 ans • identification de groupes à risque – voyageurs, personnels soignants, personnels et enfants des crèches, éboueurs, employés des stations épuration... 4 Evolution clinique après infection par le VHA Clinique Formes asymptomatiques ou anictériques Formes ictériques Guérison complète Formes chroniques Enfants - 5ans 90-95% Adultes 25-50% 5-10% 50-75% 99% 0% Mortalité par rapport -à toutes les infections - aux formes ictériques - > 40 ans 0,1% 0,5% 2,1% 5 Paramètres biologiques - Hépatite A IgM HAV Transaminases IgG HAV Ag foie Pas de passage à la chronicité IgG HAV IgM HAV Symptômes Ictère VHA Selles VHA Sang Transaminases 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 24 Semaines Incubation 3 semaines 6 Contagiosité avant l ’apparition de l’ictère Diagnostic virologique du VHA (1) • 1. Direct : 0 – culture très difficile non utilisée – recherche de virus dans les selles • par microscopie électronique • par ELISA – Détection du génome par PCR-ARN • 2. Indirect : SÉROLOGIE – ELISA IgG anti-VHA IgM anti-VCA (importantes dans la primo-infection) – Séroprévalence diminue actuellement 7 Diagnostic virologique du VHA (2) • Le diagnostic d'infection par le VHA en pratique est évoqué : – devant des signes cliniques ou biologiques d'hépatite (séjour récent) – dans une zone endémique (contage familial ou professionnel) • Elément fondamental du diagnostic : mise en évidence d'IgM anti-VHA • L’HAV est à l’origine en France de 10 000 à 30 000 nouveaux cas / an 8 Vaccin anti-VHA • • • • récemment développé et disponible Vaccin inactivé “Havrix” nécessité de définir la population ciblée (voyage en zone d’endémie ou + largement) • + MESURES D ’HYGIÈNE 9 Virus de l’Hépatite E 10 ED 2004 11 Virus de l’Hépatite E • Virus nu, à ARN, proche des calicivirus. • Endémo-épidémique dans les PVD, cantonné à des foyers de précarité, introduit sporadiquement dans les pays développés à la faveur de voyages • Transmission oro-fécale (eau souillée, directe « mains sales ») • Responsable d’affections aigues sévères responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevée (mortalité = 1-3% chez l’Ad, 10-20% chez femmes enceintes) • Facteur de gravité = co-infection par un autre virus responsable d’hépatite • Diagnostic = Indirect ELISA • IgM anti VHE : détectables jusqu’à 3 mois après infection • IgG anti VHE : fréquemment détectables dès la phase aigue • Cinétique de disparition des Ac très variable d’un sujet à l’autre • Pas de traitement • Prévention : hygiène, pas de vaccin 12 ED 2004 Virus de l’Hépatite E: Hétérogénéité génomique des HEV (Arbre phylogénique proche des Togaviridae: virus Rubéole) 13 Virus de l’Hépatite E 14 ED 2004 HEPATITES B 15 Hépatites virales • Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC LES VIRUS RESPONSABLES Groupe Transmission VHA VHB VHC VHD VHE VHG Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus ViroïdeSang Calicivirus? Flavivirus Orale Sang Sang Génome Chronicité ARN-sb ADN-dbp ARN-sb ARN-sb + Orale ARN-sb Sang ARN-sb Vaccin + ++ + + - ? 16- LE VIRUS DE L’HEPATITE B FAMILLE : Hepadnaviridae, seul représentant humain •VIRUS RESISTANT : - 7 jours dans l’environnement - pendant 5 mn à 100°C, 10 h à 60°C - à la congélation. 360 millions de sujets porteurs chroniques dans le monde Homme = seul réservoir de Virus Capable d’infection persistante 17 RÉPLICATION VIRALE Particules de Dane : 42 nm, virus entier, infectieux Sphérules ou tubules : 22 nm Excès d ’antigène Hbs 1 000 à 10 000 fois plus abondantes 18 16 Situation endémique, Répartition mondiale L’Hépatite Virale B : Problème de Santé Publique Mondial Majeur >2 milliards personnes exposées 360 millions porteurs chroniques Zones de forte endémie : Afrique, Asie:10% porteurs chroniques dans certaines régions. Transmission périnatale de l'infection due au portage chronique de la mère Zones de faible endémie : pays industrialisés: infection acquise age adulte France : taux de portage chronique (100 000 personnes) 1000 nouveaux cas d’hépatite chronique / an 15 cas d’hépatite fulminante / an 19 Mode de transmission du VHB – transmission parentérale (transfusions) – transmission voie percutanée (toxicomanes) – transmission par voie sexuelle (multiples partenaires) – transmission materno-foetale (pernatale) – transmission intra-familiale (contact étroit, salive, virus relativement stable dans environnement) • les deux derniers modes de contamination dominent dans les pays en voie de développement 20 Evolution différente selon l’age d’infection Pays de faible endémie Infection age adulte Pays de forte endémie Infection dans l’enfance Evolution vers la chronicité 5%hépatite chronique 80% hépatite chronique Entretien de l’épidémie 21 Transmission verticale du VHB (1) • 1. ante - natale : peu ou pas de transmission pendant la grossesse • 2. ante - partum : responsables d'infections congénitales. ne concernent que les enfants nés de mères AgHbe + • 3. per- natale : MODE DE CONTAMINATION DOMINANT – au moment de l'accouchement • 4. post-natale : Transmission par allaitement au sein puis transmission horizontale pendant la petite enfance (mère Ag Hbs+) 22 Transmission verticale du VHB (2) • Taux de transmission varie avec le statut sérologique de la mère – AgHbs+, AgHbe+, ADN+ = 95 à 100% – AgHbs+, Anticorps antiHbe+, ADN- = 10 à 20% • Risque d'évolution chronique de l'enfant variable en fonction de l'age d'infection (cf courbe) • PREVENTION +++ : urgence néonatale gglobulines dans les 72 heures – Vaccination 1°dose 23 Le Génome du VHB Virus à ADN de 3,2Kb partiellement double brin (brin + court) 4 ORF Chevauchantes Enveloppe AgHBc, AgHBe Polymérase, HBX (Transactivateur oncogènes cell, Transactivateur transcrits viraux) Rétro Transcription 24 CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE : EXISTENCE D’UNE ÉTAPE DE TRANSCRIPTION REVERSE D’UN ARN Etape de retrotranscription 25 Histoire naturelle de l'infection virale B Incubation : 6 sem à 6 mois Contage Hépatite aiguë 90-95% 70% asymptomatique 30% symptomatique 1% fulminante TH 5-10% Guérison Ag HBs- AntiHBs+ & HBc+ Infection chronique Ag HBs+ 70% Hépatite chronique CHC 20% Cirrhose 20% (3-5%/an) 30% Portage sain 26 Physiopathologie VHB (1) • Virus à tropisme hépatocytaire mais peu cytotoxique • Intensité du conflit virus-réponse immunitaire détermine la gravité de l'infection et le polymorphisme de l'hépatite B –lymphocytes T : destruction des cellules infectées –lymphocytes B : production Acs neutralisant les virus circulant 27 CD8+ HBV Tolérance immune Phase de clairance Hépatite chronique CD8+ Seroconversion Guérison CD8+ (réponse intense, polyclonale, Multispécifique) Hépatite fulminante Cytotoxicité massive CD8+ HBV HBV HBV 28 Diagnostic Virologique du VHB MARQUEURS DIRECTS MARQUEURS INDIRECTS liés à la réponse immune de la réplication virale - Ag HBs (tres immunogène) - Ag HBe (marqueur de replication) - Ac anti HBs - Ac anti Hbe (arrêt de la Xtion virale) - ADN viral (PCR ou hybridation) - Ag HBc intra-hépatocytaire - Ac anti HBc IgM - Ac anti HBc IgG 29 - Convalescence Phase Incubation Phase aiguë tardive précoce Ag HBs Tests importants Anti-HBs Ig M anti-HBc 1 2 3 4 5 6 Ig G-Anti-HBc 7 8 ADN Particules Anti-HBc VHB Taux relatifs des marqueurs IgM anti-HBc Ag HBs Ag HBe Seuil de détection Mois après exposition Transaminases Symptômes Anti-HBs 1 2 3 4 Anti-HBe 5 6 7 8 Evolution des marqueurs après une hépatite aiguë d’évolution favorable 30 Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course Acute (6 months) Chronic (Years) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Titer IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 Years 31 Profils et marqueurs clés de l'infection par le VHB Ag HBs Aiguë Anti-HBs + Guérie + + (-) Anti- HBc AgHBe Anti-HBe + +/- +/- + - +/- ADN-VHB +/- + Vaccination Chronique IgM HBc (>10UI/L) + 6 mois + Active + + + +/- + inactive + + - + Indétect. Mutant précore + + - + + 32 ADN du VHB-Indications • Dépistage, détection précoce de l’infection • Distinction entre porteurs sains d'Ag HBs et porteurs chroniques asymptomatiques • Détermination des patients porteurs chroniques candidats à un traitement antiviral • Détection des virus mutants pré-C : Ag HBe négatif • Réactivation du VHB en particulier chez les immunodéprimés • Marqueur d’efficacité thérapeutique 33 Détection/quantification de l’ADN Extraction ou purification Amplification de la cible ARN Amplification du signal ADN bDNA TMA PCR 34 PCR compétitive (LCx et Monitor) Standard Interne (IS) ADN VHB Mêmes amorces 2 produits d‘amplification Détection 2 sondes différentes 35 Versant HBV DNA 3.0 : principe Sondes marquées hybridées à l’Amplificateur Molécules d’Amplificateur* Pré-amplificateur Label Extender (LE) Capture Extender (CE) Sonde de Capture Microplaque Augmentation de sensibilité et de spécificité / version 1.0 36 PCR « temps réel »: TaqMan R R Q Q R Q 37 PCR temps réel : Gamme de quantification - technologie « Taqman » 10000 copies 5 copies 38 Performances des tests moléculaires “Seuil clinique” 100,000 Cobas TaqMan (Roche) LCx HCV RNA (Abbott) Quantiplex 1.0 (Chiron) Versant 3.0 (Bayer) Monitor (Roche) copies pg 109 10000 107 100 UI 2.108 2.106 2,5 105 1 2.104 103 2.102 200 20 2 10 39 Variabilité naturelle du VHB Taux de mutation: 2 x 10-4 /site/an Génotypes A AA G G D D D AE EA Quasispecies B C F F 40 Mutants pré C VHB 1814 ADN VHB 2449 1901 Région pré-C Région C ARNm de l'AgHBe ARNm de l'AgHBc Mutation A 1896 1901 Codon stop ARNm de l'AgHBe, interrompue au Codon 1896 ARNm de l'AgHBc 41 Mutants pré-C du VHB • Incapacité à sécréter l’AgHBe du fait d’une mutation dans la région pré-C • 40 à 80% des hépatites chroniques dans le Bassin Méditerranéen sont dûes à des virus mutants pré-C • Le mode de transmission est similaire à celui de la souche sauvage (sexuelle, toxicomanie, TMF…) • Fréquence plus élevée des hépatites aiguës sévères et fulminantes ??? • France : apparition après plusieurs années d’évolution d’une hépatite B chronique par accumulation de mutations aléatoires • Attention : profil sérologique particulier sans AgHbe 42 Traitement du VHB Objectifs : arrêt de la Xtion virale, amélioration histologique, diminution de survenue des complications (Cirrhose, Carcinome HC) • Traitements Traitements antiviraux Lamivudine/FTC Adefovir Tenofovir • puissant inhibiteur immunomodulateurs Interféron- •arrêt durable Xtion virale dans 30 % de RT • arrêt Xtion virale dans 95 % mais échappement Vaccinothérapie Transfert passif d’immunité 44 Limites de la lamivudine échappement (mutation YMDD) TP spacer Y63 a.a. RNaseH RT YMDD 1 832 421 A E B C NTP binding catalysis D 600 template and primer positioning 45 Incidence des résistances chez les patients traités par ADV ou LAM 80% 70% 70% Incidence de la résistance 60% 53% 50% LAM (YMDD)1 ADV 2 (N236T et A181V) 42% 40% 30% 24% 18% 20% 2% 10% 0% 3.9% 0% 1an 2 ans 3 ans 4 ans 1. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:687 2. Qi X. et al. J. Hepatol 2004 ; 40 (suppl.1) : 20. 46 Prévention du VHB • Transfusion et donneurs d’organes : recherche Ac anti-HBc et Ag HBs • Mesures prophylactiques – hygiène : porteurs chroniques – éducation personnels de santé (hémodialyse....) – vaccination 47 Vaccin anti-VHB • Premiers essais chez l’homme (1975) • préparation d’Ag HBs à partir de porteurs chroniques du VHB (dérivés du plasma) • Vaccins recombinants (1985) • Ag HBs ou Ag HBs + pré S fabriqué par génie génétique (vaccin levure ou CHO) • 2 schémas d’administration (0, 1, 6 ou 0, 1, 2, 12) • professionnels de santé, patients à risque, nouveau-nés de mère Ag HBs + • incitation à la vaccination des nouveaux nés – Diminution des hépatites B aiguës, chroniques 48 et des cancers primitifs du foie. Evolution du nombre d'hépatites B professionnelles en France (Régime Général de la Sécurité Sociale) après introduction du vaccin Cas 700 500 (76) 100 1981 (vaccin) 1992 49 Incidence annuelle pour 100 000 0, 70 0, 57 0, 36 1981 1994 Années Adultes Enfants : école secondaire 1984 Enfants : école primaire Enfants : âge préscolaire Nouveau-nés : tous Nouveau-nés : de mère HBsAg+ Incidence de l’hépatocarcinome à Taïwan 50 HEPATITES D 51 Virus 52 Virus de l’hépatite D Structure : • virus défectif, incapable de se répliquer de manière autonome • nécessité d'un virus "helper" : HBV • virus à ARN monocaténaire • utilise comme enveloppe la protéine Ag HBs du virus HBV (permet la transmission de cellule à cellule et de sujet à sujet) • réplication autonome • Epidémiologie et mode de contamination se superposent • Porteurs d ’Ag HBs infectés par HDV : 5% Transmission par voie sanguine (pb toxicomanes) 53 Ag HD Ag HBc s L Ag HBs ARN ADN polymérase 42 nm Virus de l'hépatite B 22 nm particules vides 37 nm Virus de l'hépatite D 54 Clinique 55 Quand rechercher une hépatite D ? En pratique : • recherche des marqueurs delta chez tout porteur d'AgHBs OU • hépatite aigüe chez porteur chronique AgHBs • hépatite aigüe sévère survenant chez un sujet à risque (hémophile, toxicomane, venant de zones d'endémie) • rechute d'une hépatite B aigüe 56 MARQUEURS VIRAUX ARN Delta IgM Anti-HD Ag Delta Traitement IgG Anti-HD ( Temps ) HEPATITE AIGUE HEPATITE CHRONIQUE CIRRHOSE CANCER DU FOIE 57 Prévention La vaccination contre le virus de l’hépatite B protège d’une infection par le virus delta 58 Hépatites virales • Gros problème de santé publique • Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus) • Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC LES VIRUS RESPONSABLES Groupe Transmission VHA VHB VHC VHD VHE VHG Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus ViroïdeSang Calicivirus? Flavivirus Orale Sang Sang Génome Chronicité ARN-sb ADN-dbp ARN-sb ARN-sb + Orale ARN-sb Sang ARN-sb Vaccin + ++ + + - ? 59- HEPATITES C 60 Virus de l’hépatite C • Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de montrer que 90% des hépatites posttransfusionnelles étaient nonA / nonB • Découverte du virus en 1989 (Choo et al.) • Premier virus mis en évidence par des techniques de biologie moléculaire sans que la particule virale soit vue en microscopie électronique et en l ’absence de système de culture cellulaire. 61 62 Virus ARN sb polarité positive 63 Cycle réplicatif du VHC – mal connu, homme seul hôte naturel – Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie humanisé – Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2 HCV) – Rôle du récepteur au LDL évoqué – absence de système de réplication ou de culture in vitro efficaces (essai sur cellules hépatocytaires : réplication transitoire) – Tropisme hépatocytaire – Possibilité d'infection des monocytes, macrophages, lymphocytes 64 Cycle de multiplication du HCV (Flavivirus – virus ARN –enveloppé) Synthèse de protéines Protéines structurales Protéines non structurales R E P L I C A T I O N Libération (ARN pol) ARN ARN ARN ARN Cytoplasme Réplication de l'ARN viral Noyau Récepteur CD81, LDL 65 C Y T O P L A S M I Q U E Variabilité du VHC • Production de 1010 particules virales par jour • Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité autoréparatrice • Pression de sélection de mutants par la réponse immunitaire de l’hôte – présence de quasi-espèces échappant à la réponse immune • Classification génotypique • 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...) • existence de génotype différents en fonction des pays et des groupes à risque • Importance du génotype pour la réponse au trt 66 Répartition géographique des différents sous types 1a, 1b+++ 2, 3 1a, 1b,2 3, 4 1a, 1b, 3 2 4 1b+++ 1a, 2 4 1a : < 50 ans, IVDU 1b : > 50 ans, Transfusés 3 : IVDU 4 : IVDU, nosocomiale 67 Epidemiologie du VHC – Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le monde) – 3 zones de prévalence : • zone de faible prévalence (<0,5%) – pays scandinaves, Canada, Suisse • zone de prévalence intermédiaire (1%) – USA, Europe de l'Ouest • zone de forte prévalence (>2% 10%) – Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est – Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000 personnes infectées) dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut sérologique 68 30% chez coinfectés VIH Transmission du VHC – Parentérale : 60 à 70% • post transfusionnelle en diminution (dépistage obligatoire des dons du sang Jan 90) • percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%), hémodialysés (20%) – Sexuelle < 5% – Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si coinfection VIH-VHC) – Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à dents..) – Autres : acupuncture, tatouage, piercing... Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie 69 indéterminée VHC et santé publique • Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de: – 10 à 20 % hépatite aiguë – 70 à 80 % hépatite chronique – 40 % carcinome hépato-cellulaire – 30 % transplantations hépatiques • L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100 000/an – diminution du risque résiduel transfusion sanguine (1/515 000 dons) – diminution de la transmission nosocomiale • La toxicomanie intra-veineuse reste le principal mode de transmission 70 Histoire naturelle - Hépatite C 4 à 12 semaines Contage Hépatite aiguë 20% Guérison 90% asymptomatique 10% symptomatique Rares hépatites fulminantes 80% Infection chronique > 95% Hépatite chronique < 5% 10 à 20% CHC Cirrhose 3 à 5% par an Facteurs prédictifs : Alcool Age > 40 ans Immunodépression Portage sain 71 Diagnostic du VHC (1) • Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test ELISA 3° génération Recherche des anticorps circulants dirigés contre les protéines virales, par méthode immunoenzymatique Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines recombinantes (capside, protéines non structurales) Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents 72 Test ELISA COMMENT DEPISTER ? • 1 test ELISA de 3° génération • si ELISA +, il est prudent de confirmer sur un deuxième prélèvement • si ELISA douteux, recherche directe du virus par PCR qualitative 73 Qui dépister ? – Nécessité de cibler les groupes à risque (toxicomanes anciens usagers ou actuels, personnes transfusées avant 1991, population carcérale, interventions invasives avant 1996, accident contaminant) – Don du sang, don d’organes – Campagne de dépistage massif 74 Test de validation de type RIBA Support Témoin SOD niveau I NS5 C22(P) C33C C100 (p) Témoin niveau II 1 2 3 4 5 Critères d'interprétation • positif si 2 Ag ou plus sont reconnus • négatif si aucun Ag n'est reconnu • indéterminé si un seul Ag est reconnu (séroconversion, immunodépression, faux+) 6 7 8 moins sensible que les ELISA 3° génération, utilisation discutée depuis l'apparition des tests permettant un diagnostic direct 9 75 Cinétique des anticorps anti-VHC • Apparition des anticorps 4 à 5 semaines après le pic de transaminases, soit 12 à 15 semaines après la contamination • Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers à apparaître • En cas de guérison, ils sont parfois les seuls à persister 76 Limites des tests sérologiques • Négatifs durant la séroconversion (fenêtre sérologique de 12 semaines) • Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé chronique, les anticorps apparaissent plus tardivement voire restent négatifs – Intérêt des méthodes de biologie moléculaire 77 Diagnostic du VHC Marqueur direct • Techniques de biologie moléculaire – RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml) – RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml) – Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615 UI/ml) – RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml) • Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules mononuclées) ou les tissus (foie). • Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la fenêtre sérologique) 78 Tests de Biologie Moléculaire Virus, bactérie ou cellule Cible ARN RT-PCR RT-PCR-temps réel bDNA Ajouter primers & enzymes Q R amorce sens Ajouter sondes et ADN branché 3’ 5’ 5’ 3’ R Copies (ADN) Q 3’ 5’ 5’ 3’ Plusieurs sondes de détection par cible R Q 3’ 5’ 5’ 3’ R 3’ 5’ 1 sonde de détection par copie amplifiée Q 5’ 3’ 79 Indications de la PCR VHC • Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les transaminases) • Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique • Sérologie indéterminée • Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+ • Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou immunodéprimé • Suivi des personnes exposées après un accident d'exposition au sang • Suivi de traitement 82 Typage du VHC • SEROTYPAGE – technique ELISA, mise en évidence des anticorps dirigés contre des peptides représentatifs de chaque type) • GENOTYPAGE – analyse de profil après digestion du produit amplifié par enzymes de restriction – séquençage – hybridation avec des sondes spécifiques des types différents = INNOLIPA HCV II 83 Innolipa SUBSTRAT CHROMOGEN PRECIPITE Produit PCR dénaturé 3' (NBT) (BCIP) PHOPHATASE ALCALINE STREPTAVIDINE BIOTINE 5' SEQUENCE CIBLE AMPLIFIEE SONDE - ADN BANDE DE NITROCELLULOSE 84 Génotypage HCV 1 Génotype 2 2 Génotype 1b 3 Génotype 3 4 5 Génotype 1a 6 Génotype 4 7 8 9 Indication : Avant mise sous traitement Prédictif de la réponse au trt 85 Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë VHC • Diagnostic : – élévation des transaminases – sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre sérologique) – intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation – intérêt de la PCR qualitative • En cas de guérison : – négativation de l'ARN viral – normalisation des transaminases – disparition possibles de certains Acs (persistance antic22, anti-c33) • Surveillance à long terme des transas et de la PCR 86 Diagnostic et suivi d ’une hépatite chronique VHC • Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un dosage de transaminases et une PCR qualitative • Hépatite chronique avec transas et PCR+ – surveillance clinique et biologique – PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel traitement – si trt : faire une PCR quantitative et un typage du virus • Hépatite chronique avec transas normales et PCR + – PBH discutée 87 Traitement des hépatites C Moments des traitements antiviraux Contage Hépatite aiguë 30% Guérison 70% Traitement Infection chronique > 95% Hépatite chronique 10 à 20% CHC Cirrhose 3 à 5% par an Traitement 88 Interféron- et Peg IFN • Propriétés antivirales non spécifiques, immunomodulatrices et antiprolifératives – augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase activation ribonucléase (LRNase) destruction ARN viral – activation protéine kinase arrêt assemblage des ribosomes nécessaires à la synthèse des protéines virales – augmentation expression des molécules classe I reconnaissance par les cellules T cytotoxiques – maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules NK Ribavirine – Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine) terminateur de chaîne 89 % de pts HCV ARN indétectable Traitement des hépatites C La combinaison ribavirine/interféron- naïfs 60 51 55 p < 0.001 50 41% 40 30 p = 0.01 29 29 n = 1744 56% Peg IFN 33 16 20 6 10 0 End of treatment IFN-R 48w IFN-R 24w End of follow-up IFN 48w IFN 24w Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med901999 Traitement des hépatites C La combinaison ribavirine/interféron-naïfs % réponse soutenue virologique : ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique Combinaison ribavirine/interféron 24 semaines 48 semaines interféron/placébo 48 semaines Génotype 1 17 29 (50%) 10 Génotype non 1 67 (80%) 65 31 ARN > 2 M 27 38 10 ARN < 2 M 44 46 30 91 Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999 Précautions à prendre en cas d’hépatite C • dans la prise en charge médicale – règles universelles d’hygiène – décontamination du matériel d’endoscopie (glutaraldéhyde 2% 20 minutes) • mise à disposition de matériel à usage unique chez les toxicomanes • dans l’entourage d’une personne infectée – risque de transmission sexuelle faible – éviter le partage des objets de toilette 92
