Troubles du comportement de l`enfant et de l`adolescent

Troubles du comportement
de l’enfant et de l’adolescent
Trouble des conduites
Troubles oppositionnel avec
provocation
23/03/2006
Cours Orthophonie 1ère
Année
Dr S. Viaux
Définition
les pathologies de l’agir
Comportement inadapté à l’âge
 Répercussions dans les relations enfantparents
 Difficulté d’adaptation dans les secteurs
extérieurs à la maison
 Difficultés scolaires

3 types de tr du comportement

Hyperactivité avec déficit de l’attention ()

Trouble oppositionnel avec provocation

Troubles des conduites

Expression plus ou moins bruyante de conflits
intrapsychiques non mentalisables par le sujet

Pour parler de psychopathologie et se
démarquer des champs judiciaire, social ou
éducatif, il est nécessaire de pouvoir différencier
ce qui appartient à
– un processus pathologique,
– à une évolution normale ou
– à un phénomène réactionnel
Diagnostics différentiels
Phase développementale normale
 Anxiété, dépression
 Troubles psychotiques
 Troubles des apprentissages

Exploration sémiologique

Il est indispensable de tenir compte des
informations sémiologiques apportées par:
– L’adolescent
– Les parents
– Les enseignants
– Les éventuels éducateurs et partenaires
sociaux
Trouble des conduites (1) Définition

ensemble des conduites antisociales, agressives ou
provocatrices, répétitives et persistantes conduisant
l’enfant à transgresser les règles sociales correspondant
à son âge

Rupture par rapport au groupe social dans une
dimension de transgression ou d’opposition

Groupe social : d’abord la famille (ou l’institution), puis
glissement dans le champ extra-familial.
Certaines classifications distinguent les troubles « intra
ou extra-familiaux »

Trouble des conduites (2)

Epidémiologie :
– Motif fréquent de consultation
– 10% de G et 2% des F de moins de 18 ans
– Fréquence de troubles psychopathiques et
d’alcoolisme chez les parents
– Éducation chaotique fréquemment retrouvée
– ATCD d’hyperactivité, de trouble oppositionnel
avec provocation
Trouble des conduites (3)
Diagnostic










Le diagnostic est clinique, il repose sur l’évaluation sémiologique et
l’interrogatoire des proches, des enseignants et des éducateurs
éventuels
Syndrome évoquant la personnalité antisociale de l’adulte
Le trouble doit persister au moins 6 mois
Trouble du comportement rapportés par la famille, les proches,
l’institution scolaire
Age de début 10-12 ans
Le patient justifie fréquemment ses troubles
Conduite : opposition, provocation, agressivité, transgression des
lois
Parfois délits sexuels, dégradation des biens d’autrui, cruauté
Fugues, école buissonnière, vols intra-familiaux, pyromanie
Troubles émotionnels : absence de culpabilité, mauvaise estime de
soi, colères
Fugue (1)
30 000/ an
 Départ volontaire, inattendu, sans prévenir
et sans autorisation du lieu où l’enfant est
censé être
 L’absence est de durée suffisante
 Grande fréquence d’ATCD de ruptures
itératives précoces

Fugue (2)

Chez l’enfant
– Plus rarement que l’ado
– Fugue de brève durée
– Rentre de lui-même ou se laisse recueillir par un passant, un ami
ou la police
– L’enfant d’âge scolaire se rend volontiers dans un lieu familier

Chez l’adolescent
– Fugues prolongées
– Évitent de signaler leur présence
– La dimension de fuite et de rupture avec le milieu est prévalente
dans une atmosphère de conflit plus ou moins aigu.
Fugue (3)
contexte psychopathologique
Comportement d’ évitement
 Fugue de l’école comme refus scolaire
 Fugue de l’enfant psychotique ou
déficitaire
 Voyage pathologique
 Contexte d’épilepsie
 Fugue hystérique

Les vols (1)

Épidémiologie
– Délit le plus fréquent
– Touche plus les garçons que les filles
– Fréquence augmentant avec l’âge

Préalables
– L’enfant doit avoir acquis la notion de propriété : être
capable de distinguer ce qui est à soi de ce qui ne
l’est pas (18 mois, 2 ans)
– L’enfant doit avoir intériorisé l’interdit : avoir
connaissance de la loi sociale qu’il transgresse (6-7
ans)
Les vols (2)
contexte développemental

Chez le petit enfant
– La personne visée est une personne de la famille
proche.
– Il existe peu de culpabilité
– La réaction de l’entourage conditionne la notion de
l’interdit

En âge scolaire
– Les vols peuvent s’étendre aux amis de la famille, aux
voisins, au milieu scolaire

À l’adolescence et pré-adolescence
– Apparition des larcins dans les lieux publics et les
conduites délinquantes
Les vols (3)
contexte psychopathologique

Carences affectives

Contexte névrotique

Tentative d’affirmation de soi

Entrée dans la psychopathie
Le mensonge

Mensonge utilitaire

Mensonge compensatoire
Les conduites agressives chez
l’enfant (1)
développement
Chez l’enfant, il existe des manifestations agressives
développementales banales

Chez le grand nourrisson : Moments de frustration, réactions de
colère voire de rage orientée vers l’adulte

2-3 ans : phase d’opposition active. « caprices » pouvant entrainer
de fréquentes colères. Particulièrement sensible aux réactions de
l’entourage, manifestation d’angoisses de séparation, mais
également de toute puissance

Âge scolaire : expression de l’agressivité avec ses pairs sous forme
d’échange verbaux ou de bagarres, mais progressivement, il pourra
avoir recours aux jeux, rêves…
Les conduites agressives
pathologiques chez l’enfant (2)

Insultes, crises clastiques avec bris d’objets ou plus rarement
d’agression sur des personnes déclenchées par des frustrations ou
des contraintes sans rapport avec l’intensité de la colère

Rôles de l’intolérance à la frustration et aux interactions familiales

Parents en difficulté pour poser des limites éducatives en lien avec
leur propre histoire, renforçant ainsi la tyrannie de l’enfant

Parfois : enfants dont la personnalité se structure sur le mode
psychotique et dont les fantasmes agressifs archaïques s’expriment
de manière crue, voire violente.
Conduites agressives chez
l’adolescent (1)

Les manifestations agressives sont plus variées que chez l’enfant

Violences contre les biens
– Jeunes adolescent
– Conduite solitaire, révélant une organisation psychopathologique problématique
(psychotique, psychopathique ou pervers voire décompensation psychotique
aigue).
– Plus rarement, contexte névrotique avec actes compulsifs et culpabilité intense
– Crise clastique avec bris de matériel
 peut être le seul moyen que trouve l’adolescent pour lutter contre son sentiment
d’emprise du monde externe sur lui-même.
 Possiblement geste contextuel sans lendemain.
 Le risque de récidive dépend bcp de l’attitude de l’entourage et la qualité des
interactions familiales
– Vandalisme en bande
 Noyau de meneurs entraînant des ados moins affirmés en quête identitaire ou
d’affirmation
 Déséquilibre passager? Désinsertion sociale? Petite délinquance? Organisation
psychopathique?
Conduites agressives chez
l’adolescent (2)

Violences contre les personnes
– Violences intra-familiales
 Maltraitance des parents par l’adolescent
 Souvent lien passionnel étroit avec la mère + mésentente conjugale
chronique
 Psychopathologie variable, avec prédominance de structure de type
personnalité limite ou psychotique que des névroses
 ATCD de violences physiques ou sexuelles fréquentes
– Violence extra-familiale
 Souvent entre adolescents, sous forme de bagarres entre bandes ou
individus
 Possiblement, mécanismes d’emprise sur les plus jeunes, qui sont
persécutés ou rackettés. Dans ce cas, on se rapproche des conduites
proches de la délinquance
– Les conduites meurtrières restent rares, mais en augmentation




Passage à l’acte sous tendu par une décharge agressive brutale et impulsive
Le mobile reste obscur
Personnalité psychotique ou psychopathique
La victime peut être un adulte ou un adolescent, rarement un enfant
Trouble des conduites (4)
Complications

Les troubles des conduites sont très souvent
associés ou compliqués de manifestations
diverses
–
–
–
–
–
–
–
Addictions : Tabagisme, alcoolisme, abus de cannabis
Activité sexuelle désordonnée, inadaptée et précoce
Difficultés scolaires
Dépression, troubles anxieux, trouble du sommeil
Hyperactivité
Trouble des apprentissage (lecture, écriture…)
Évolution vers une personnalité anttisociale
Trouble des conduites (5)
diagnostics différentiels
Troubles transitoires de l’adaptation
 Troubles dépressifs ou maniaques
 Schizophrénie
 Troubles envahissant du développement
ou dysharmonie

Trouble des conduites (6)
traitement
En fonction de l’âge et du contexte psychopathologique
Objectif : réponse contenante et cohérente de l’adulte





Alliance thérapeutique thérapeute/ Adolescent
Contrat thérapeutique avec un cadre institutionnel
Prise en charge par une équipe médicale (parfois
isolement et contention physique nécessaire)
Parfois placement en internat médicalisé
Tt chimiothérapeutique (NLP) ponctuel lors des phases
agressives
Trouble des conduites (7)
traitement

Fonctionnement névrotique : établir le dialogue,
conflictualisation par la parole, amener au travail
psychothérapeutique

Fonctionnement limite : travail de réseau avec action
conjuguée médicale et éducative, parexcitation + ou –
médication sédative

Fonctionnement psychotique : hospitalisation en cas de
phase aigue avec possiblement contention physique et
chimique

Fonctionnement psychopathique : priorité aux prises en
charge éducatives et judiciaires
Trouble oppositionnel avec
provocation (1)
Epidémiologie

Epidémiologie
– Début des troubles vers l’âge de 8 ans
– Fréquence plus élevée chez le garçon
– Ce trouble peut faire suite à une hyperactivité de
l’enfant

Classiquement :
– garçon de 8 ans, isolé, en difficulté scolaire,
consultant pour des troubles relationnels avec ses
proches
Trouble oppositionnel avec
provocation (2)
diagnostic

Le diagnostic est avant tout clinique

Le trouble doit persister au moins 6 mois

Trouble du comportement : provocateur, désobéissant,
colérique, peu coopérant

Absence de conduites antisociales

Troubles émotionnels : susceptibilité, agressivité,
irritabilité, revendicateur
Trouble oppositionnel avec
provocation (3)
complications

Le comportement de l’enfant va
progressivement l’isoler et de ce fait le
renforcer dans ses conduites d’opposition :
–
–
–
–
–
Trouble de l’adaptation scolaire avec échec scolaire
Décompensation dépressive, anxieuse
Parfois auto-agressivité
Évolution possible vers des troubles des conduites
Abus de substances/addictions
Trouble oppositionnel avec
provocation (4)
pronosctic

Le pronostic dépend de la sévérité et de la
durée des troubles. Il est important de
prendre en considération l’adaptation et le
comportement des parents face aux
troubles.
Point de vue évolutif
Troubles externalisés et Développement
Rôle du narcissisme – Des patterns d’attachement hyperactif/désorganisé
TOP
Facteurs
Psychosociaux
TC
PAS
Hyperactivité
Impulsivité
TDHA
Enfant
Adolescent
Jeune Adulte
Loeber et al, 2000
Trouble oppositionnel avec
provocation (5)
traitement

Psychothérapie individuelle

Guidance parentale +++, voire AEMO

Soutien scolaire

Prise en charge adaptée des complications