Recto-colite hémorragique

Recto-colite hémorragique
La maladie de Crohn est une maladie de
la paroi digestive
La RCH est une maladie de la muqueuse
Définition
• La rectocolite hémorragique (RCH) est une affection
inflammatoire de la muqueuse, de cause inconnue. Elle
atteint constamment le rectum et s’étend de manière
continue plus ou moins haut vers le cæcum, respectant
le grêle. Elle évolue par poussées.
• L’incidence de la RCH en France est de 5 à 10/100 000
habitants/an. Contrairement à la maladie de Crohn, la
RCH touche plutôt les non-fumeurs et le tabagisme,
qu’il faut quand même décourager, joue un rôle
favorable sur l’intensité des symptômes
signes cliniques de la RCH, selon le degré de sévérite
des poussées et la localisation des lésions 1
• Dans une forme distale de RCH (atteinte du rectum et au
plus de la partie distale du sigmoïde) :
• une poussée minime se traduit par l'émission de sang
et/ou de glaires autour de selles peu modifiées, à
laquelle peuvent s'ajouter quelques faux besoins et
évacuations afécales (glaires, sang, mucus)
• une poussée d'intensité moyenne est caractérisée par des
évacuations socialement plus invalidantes (évacuations
afécales nombreuses, urgentes, nocturnes...) et/ou la
présence de douleurs notables (épreintes, ténesme) et/ou
de manifestations cliniques extra-intestinales (articulaires,
oculaires) ou générales (fièvre, fatigue)
signes cliniques de la RCH, selon le degré de sévérite
des poussées et la localisation des lésions 2
• Dans les formes plus étendues de RCH :
• une poussée minime se traduit par quelques évacuations
diurnes (fécales et/ou afécales) peu urgentes et associées à
des douleurs abdominales brèves et peu intenses
précédant les évacuations
• une poussée d'intensité moyenne est caractérisée par des
évacuations socialement plus invalidantes (évacuations
nombreuses, urgentes, nocturnes...) et/ou la présence de
douleurs abdominales intenses et/ou des manifestations
cliniques extra-intestinales (articulaires, oculaires) ou
générales cliniques (fièvre, fatigue) ou biologiques (anémie,
hypoalbuminémie)
signes cliniques de la RCH, selon le degré de sévérite
des poussées et la localisation des lésions 3
• Quelle que soit l'étendue des lésions, une
poussée sévère de RCH se définit encore en grande
partie par la présence des critères de gravité cliniques
et biologiques proposés en 1955 par Truelove et Witts.
• A côté de ces critères classiques, la présence de
lésions sévères en endoscopie (ulcérations profondes
mettant à nu la musculeuse, ulcérations en puits,
décollements muqueux) et certaines anomalies
biologiques (hypoalbuminémie majeure,
hypocholestérolémie) sont également prises en
compte dans l'appréciation globale de la sévérité de la
poussée.
• Critères de gravité d'une poussée de RCH (d'après
Truelove et Witts, 1955)
• Nombre d'évacuations avec sang par jour Plus de 5
• Température corporelle vespérale
– >= 37,5°C les 4 derniers jours
– >=37,8°C au moins 2 des 4 derniers jours
• Fréquence cardiaque >= 90/min
• Hémoglobinémie < 75% de la normale (<=10,5 g/dL)
• Vitesse de sédimentation à la première heure > 30
examens complémentaires
permettant le diagnostic
• C'est la coloscopie, partielle (recto-sigmoïdoscopie) ou totale, au
cours de laquelle sont faites des biopsies. L’atteinte rectale est
constante. Les lésions sont continues sans intervalle sain. La
coloscopie totale est utile pour préciser la limite proximale des
lésions et confirmer l’absence d’atteinte de l’iléon.
• L'analyse histologique des biopsies permet souvent d'affirmer que
l'on a affaire à une maladie inflammatoire chronique de l'intestin
(présence de déformations importantes des glandes d'abcès
cryptiques, d'infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion), sans qu'il
n'y ait de signes spécifiques permettant d'affirmer le diagnostic
de RCH par rapport à celui de maladie de Cohn.
• Le diagnostic de RCH est donc finalement porté sur un faisceau
d'arguments faisant intervenir l'aspect, la localisation et la
disposition des lésions, tant en endoscopie qu'en histologie.
aspects endoscopiques
• Ils vont de la muqueuse simplement œdématiée ou granitée
masquant les vaisseaux sous-muqueux et pouvant ou non saigner
au contact,
• à une muqueuse recouverte de pus, ulcérée par endroits, saignant
spontanément en nappe.
• Les lésions sont diffuses, sans intervalle de muqueuse saine.
Lorsqu'elles existent, les ulcérations sont de profondeur variée. Au
maximum, on note la présence d'ulcérations profondes mettant à
nu la musculeuse (figure), d'ulcérations en puits et/ ou d'ulcérations
avec décollement muqueux (figure).
• Des pseudo-polypes se forment souvent au cours de l’évolution,
témoignant d’une réparation anarchique des lésions. L’ampoule
rectale paraît souvent de volume réduit.
manifestations extra-intestinales
de la RCH
• rhumatismales le plus souvent douleurs simples des
articulations périphériques (coudes,chevilles...)
contemporaines des poussées digestives plus
rarement, rhumatisme axial chronique évoluant à
son propre compte
• oculaires (notamment épisclérites, uvéites
et conjonctivites)
• cutanées (notamment érythème noueux et
pyoderma gangrenosum)
• hépato-biliaires (cholangite sclérosante).
Diagnostic étiologique d’un
erythème noueux
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INFECTION À STREPTOCOQUES BÉTA-HÉMOLYTIQUES
SARCOÏDOSE
YERSINIOSE
primo-infection tuberculeuse
entéropathie inflammatoire chronique (MICI)
infections virales : mononucléose infectieuse,
hépatite B,hépatite C, infection à parvovirus B19.
• infections fongiques
complications de la RCH
• le mégacôlon toxique qui associe une colite aiguë
sévère à une distension colique (colectasie),
précisée par ASP ou scanographie)
• la perforation ;
• l'hémorragie ;
• le cancer colo-rectal, dont le risque est nettement
accru par rapport à celui de la population générale
après 8 ans d'évolution en cas d'atteinte colique
étendue, ou d'emblée en cas de cholangite
associée .
l’évolution d’une poussée et de la
maladie
• L’évolution de la poussée se fait vers la rémission ou
l’aggravation, pouvant conduire dans ce dernier cas à une
indication chirurgicale.
• Après une poussée, une rémission complète peut être
observée. Sa durée est imprévisible, de quelques jours à 10
ans ou plus. Chaque nouvelle poussée peut être marquée par
une extension des lésions aboutissant à une pancolite.
• Dans 10 % des cas environ, la maladie évolue d’un seul
tenant, sans rémission complète, mais en laissant toujours
place à des périodes d'accalmie relative.
risque de dégénérescence à long
terme d’une RCH
• Le risque de dégénérescence existe pour les
RCH les plus étendues et les plus anciennes (à
partir de 7-10 ans en cas de pancolite) et pour
les RCH associées à une cholangite. Ce risque
justifie la surveillance endoscopique des
colites étendues et des RCH asspcoiées à une
cholangite, même en phase de quiescence,
avec biopsies muqueuses étagées à la
recherche de lésions de dysplasie et de cancer
Médicaments disponibles 1
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1° La sulfasalazine ou ses dérivés :
La sulfasalazine (Salazopyrine®) a été synthétisée en 1942 a partir de deux
médicaments différents : un sulfamide, antibiotique utilisé dans certaines
infections,. et l'acide 5-amino-salicylique (ou 5-ASA), qui est proche de aspirine. Ce
médicament était conçu initialement pour soulager certains rhumatismes. Il a été
démontré par la suite que la partie active sur les manifestations digestives était le
5-ASA,
La sulfasalazine se donne à la dose de 3 à 4 grammes (6 à 8 comprimés par jour).
Elle peut avoir des effets indésirables, essentiellement une mauvaise tolérance
gastrique. Certains effets indésirables sont plus gênants mais sont tous réversibles
à l'arrêt du traitement : diminution des globules rouges (ou anémie) diminution
des globules blancs, baisse de la fertilité chez l'homme par raréfaction des
spermatozoïdes (mais il n'y a pas de diminution de la fonction sexuelle) et
réactions allergiques. Ces effets indésirables, que peuvent définitivement contreindiquer l'emploi de la sulfasalazine, sont dus à la fraction sulfamide inactive de la
sulfasalazine
Médicaments disponibles 2
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C'est pourquoi on a mis au point des médicaments ne contenant que le 5-ASA,.
le 5-ASA est absorbé par l'intestin grêle et ne peut exercer son effet sur le côlon.
En effet, le 5-ASA est efficace uniquement s'il est délivré directement au contact
des zones malades. On dit que le 5-ASA agit par un effet topique. Cet obstacle a
été contourne de trois façons :
soit en unissant deux molécules de 5-ASA qui seront libérées dans le côlon sous
l'action des bactéries (c'est l'olsalazine : Dipentum®) ;
soit en protégeant le 5-ASA des sucs digestifs pour qu'il ne soit libéré qu'au niveau
de l'iléon et du côlon (mésalazine sous forme de micro-granules, protégées par des
résines : Rowasa® et Pentasa®) ;
soit en administrant localement le 5-ASA sous forme de lavements ou de
suppositoires. Les lavements ne « remontent » que jusqu'à l'angle gauche et les
suppositoires n'exercent leur effet que dans le rectum. Ces deux dernières formes
ne sont donc utilisées que dans les formes dites « basses ».
Un autre médicament, l'acide amino-4-salicylique ou 4-ASA (Quadrasa®), a des
résultats proches de ceux du 5-ASA.
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• 2° Les corticoïdes :
• Les corticoïdes sont des médicaments dérivés de la cortisone, une
hormone synthétisée par la glande surrénale, dont l'un des rôles est de
permettre à l'organisme de s'adapter à certaines situations normales ou
pathologiques, comme un effort intense ou une fièvre par exemple. C'est
une hormone de défense qui possède un effet anti-inflammatoire naturel.
• Les corticoïdes de synthèse partagent les propriétés de la cortisone, mais
leur effet anti-inflammatoire est beaucoup plus important que celui de
l'hormone naturelle et que celui de la sulfasalazine et de ses dérivés. Pour
cette raison, les corticoïdes sont les médicaments de référence dans le
traitement de la recto-colite hémorragique.
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• Les corticoïdes sont efficaces par le biais d'un effet systémique ou d'un
effet local, topique. L'effet systémique signifie que le médicament n'a pas
besoin d'être directement apporté à l'organe malade pour être efficace.
Ainsi, quand un corticoïde est donné par voie orale, il est absorbé par
l'intestin grêle et n'atteint donc pas directement le côlon. Après avoir été
absorbé par le grêle, il est transporté par voie sanguine dans tout
l'organisme, et en particulier au rectum et au côlon où il exerce alors son
effet.
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• Un corticoïde peut dont être administré de plusieurs façons :
– soit en utilisant l'effet systémique, par voie orale
(prednisone : Cortancyl® ; prednisolone : Solupred®),
intraveineuse (methyl-prednisolone : Solumedrol®,
Célestène®,...)
– soit directement dans le rectum et le côlon, sous forme de
lavements (betamethasone : Betnesol®) ou de mousse
rectale d'hydrocortisone (Colofoam®, Proctocort®), ce qui
utilise l'effet topique avec, comme pour les lavements de
5-ASA, une action limitée jusqu'à l'angle gauche du côlon
mais aussi parfois l'effet systémique car, à partir du côlon,
le corticoïde peut diffuser dans la circulation sanguine.
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En raison de leur effet systémique, les corticoïdes peuvent avoir une action
étendue à l'ensemble de l'organisme. Cette action peut être bénéfique quand elle
se traduit par une sensation rapide de « mieux être », mais elle est responsable de
l'ensemble des effets indésirables des corticoïdes. C'est pourquoi des formes
d'action purement locale ont été mises au point. En ce qui concerne les lavements,
il est possible de donner des formes qui ne sont pas absorbées par le rectum ou le
côlon (métasulfo-benzoate de prednisolone : Rectovalone®). Certains corticoïdes
sont effectivement absorbés par le tube digestif mais sont aussitôt détruits par le
foie et n'exercent donc qu'une action locale. C'est le cas du budésonide
D'autres produits en cours de développement associent un corticoïde et une
substance non-absorbable dans l'intestin grêle. Comme pour la sulfasalazine , le
corticoïde sera libéré de son transporteur par les bactéries du côlon qui coupent la
liaison. Il est probable que ces produits apporteront une amélioration
thérapeutique significative.
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• Mode de prescription :
• Par voie orale, les corticoïde sont prescrits en une prise
unique, quotidienne et matinale. En général, le traitement
débute par une dose forte, de l'ordre de 1 milligramme (mg)
par kilo (kg) de poids, poursuivie pendant une période de 3 a
4 semaines. Cette dose est ensuite progressivement
diminuée, d'autant plus lentement que l'on approche une
dose faible.
• Ainsi, une corticothérapie dure en général 3 à 4 mois, pendant
lesquels à dose diminue progressivement.
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Les effets secondaires des corticoïdes :
Les inconvénients des corticoïdes sont proportionnels aux quantités reçues, c'està-dire à la dose quotidienne et à la durée du traitement. Quand les corticoïdes
sont pris a des fortes doses et de façon prolongée, peuvent apparaître
progressivement un ensemble de manifestations regroupées sous le terme
« d'hypercorticisme ». Ces manifestations disparaissent lentement après l'arrêt des
corticoïdes, mais peuvent, et doivent, être prévenues pendant la durée du
traitement car des mesures précises.
Les effets les plus connus, les plus redoutés, mais pas forcément les plus
dangereux, sont les modifications de l'aspect physique : les corticoïdes ont une
action sur le rein, entraînant une rétention d'eau et de sel avec une fuite urinaire
de potassium. Il y a donc un risque d'œdème qui peut se traduire par un certain
degré de bouffissure du visage ou un gonflement des jambes et éventuellement
une hypertension artérielle. La lutte contre la rétention d'eau et de sel passe par
un régime, non pas sans sel, mais pauvre en sel.
Des crampes musculaires peuvent être la conséquence d'une perte excessive en
potassium, d'où la prescription fréquente de gélules de potassium.
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Les corticoïdes stimulent l'appétit et modifient le métabolisme des sucres et des
graisses, ce qui, ajouté à l'œdème, peut provoquer une prise de poids. Celle-ci
peut être prévenue en augmentant l'activité physique et surtout par un régime
évitant les sucres d'absorption rapide (essentiellement les confiseries, les
pâtisseries, les boissons sucrées, ...). comprenant un apport raisonnable en graisse
mais riche en protides. Ce régime est particulièrement important chez un sujet
diabétique car l'équilibre de son diabète peut être affecté.
Enfin, sous l'effet de la corticothérapie, on peut observer une acné du visage et
des vergetures sur l'abdomen.
Certains effets indésirables des corticoïdes ne sont pas immédiatement visibles
mais ne doivent pas pour autant être négligés : ainsi, sous l'action des corticoïdes,
l'os perd du calcium, ce qui peut entraîner un certain degré de fragilisation. Cet
effet secondaire est prévenu par la prescription de vitamine D et de calcium.
Enfin, dans certains cas, se manifeste une tendance à l'insomnie ou une excitation.
En revanche. la responsabilité des corticoïdes dans la survenue d'un ulcère
gastrique n'est plus retenue.
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Ces effets secondaires peuvent paraître impressionnants - ils ont été cités avec une
certaine exhaustivité - mais au cours des maladies inflammatoires de l'intestin sont
en fait beaucoup moins fréquents et beaucoup moins sévères que l'on veut bien le
dire.. Seule une faible proportion de malades est exposée à des manifestations
gênantes d'hypercorticisme.
Il ne faut jamais interrompre brusquement un traitement par les corticoïdes. En
effet, pendant toute la durée du traitement, la glande surrénale interrompt sa
fabrication de cortisone ; on dit qu'elle se met « au repos ». Dans certains cas, à
l'arrêt du traitement, la glande surrénale peut avoir du mal à se réveiller du fait
d'un repos prolongé. L'organisme se trouve alors privé de cortisone, ce qui se
traduit par une fatigue d'intensité variable et une perte d'eau et de sel avec risque
de déshydratation. L'arrêt progressif des corticoïdes permet à la surrénale de se
réveiller en douceur. Cependant, dans certains cas, on peut être amené à prescrire
une faible dose d'un analogue de la cortisone naturelle (qui n'a aucun des effets
indésirables des corticoïdes) pendant quelque temps ou de faire des injections
d'ACTH, une autre hormone qui relance la surrénale.
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• En résumé, les effets secondaires des corticoïdes sont
inconstants et ne doivent pas occulter leurs effets bénéfiques
quasi constants, ce d'autant que tes effets secondaires
peuvent être minimisés par un régime simple, peu
contraignant, et enrichi en vitamine, nécessaire seulement
quand la dose est supérieure à 15-20 mg par jour.
• Cependant, si le traitement corticoïde par voie générale reste
le traitement de référence des poussées inflammatoires de
recto-colite hémorragique, il est réservé aux formes sévères
et, sauf de rares cas, n'est pas utilisé dans les formes
mineures. De la même façon, les corticoïdes ne sont pas un
traitement d'entretien de la recto-colite hémorragique.
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• 3° Les immunosuppresseurs :
• Les médicaments immunosuppresseurs diminuent la réponse immunitaire
et permettent ainsi de diminuer l'inflammation.
• Diminuant la réponse immunitaire, ces médicaments augmentent le
risque d'infection généralisée.
• Ce dernier point, ajouté aux autres effets secondaires, fait des
immunosuppresseurs des médicaments dits "de deuxième intention",
réservés à des cas particulièrement difficiles à traiter : les formes
corticorésistantes ou corticodépendantes, et les colites aiguës graves
résistantes aux corticoïdes. De plus, l'emploi de ces médicaments
nécessite une surveillance, clinique et biologique, en raison des effets
secondaires qui peuvent apparaître, même après plusieurs années de
traitement.
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L'azathioprine (Imurel®) est efficace dans les formes corticodépendantes ou
chroniques actives. Il s'agit de comprimés faciles d'emploi. Le principal effet
secondaire est une diminution des globules rouges et/ou des globules blancs, qui
justifie des prises de sang régulières pendant toute la durée du traitement afin, le
cas échéant, d'adapter les choses.
La ciclosporine peut être efficace dans les colites aiguës graves réfractaires aux
corticoïdes par voie intraveineuse et peut être proposée dans certains cas comme
alternative à la chirurgie. C'est un médicament utilisé initialement par voie
intraveineuse, imposant une surveillance très stricte, en milieu spécialisé, du fonctionnement des reins et de la tension artérielle ? Si la voie veineuse a été efficace,
un relais par la ciclosporine en comprimés peut tenté.
D'autres médicaments, comme le mycophénolate mofétil ou le tacrolimus,
pourraient être efficaces et leur utilisation est encore en cours d'étude. Enfin, le
méthotrexate semble inefficace au cours de la RCH.
principes et les indications du
traitement médical de la RCH 1
• poussées d’intensité minime à moyenne:
• une alimentation pauvre en résidus et en lactose pour limiter
l'importance des évacuations fécales et des douleurs
abdominales
• des dérivés aminosalicylés (mésalazine, sulfasalazine) par voie
orale
• des traitements locaux (lavements et suppositoires
aminosalicylés, complétés ou substitués par des lavements
corticoïdes en cas d'insuffisance ou d'échec), prescrits seuls
ou en association avec les salicylés per os dans les formes
distales de RCH, ou en complément des salicylés per os dans
les formes plus étendues.
principes et les indications du
traitement médical de la RCH 2
• formes graves de RCH, le traitement, en milieu
hospitalier, comporte :
• une corticothérapie intraveineuse de 3 à 7 jours
• en cas d'échec ou de contre-indication de la
corticothérapie, un traitement par cicloscoprine
intraveineuse.
• en cas d'échec du traitement médical, une
colectomie subtotale
principes et les indications du
traitement médical de la RCH 3
• le traitement d’entretien par les dérivés
amino-salicylés, et dans les formes plus
sévères, par l'azathioprine, diminue la
fréquence des rechutes.
principes et les indications du
traitement chirurgical
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Le traitement chirurgical est indiqué :
– dans les formes sévères après échec du traitement médical intensif et de courte
durée ;
– dans les formes chroniques invalidantes ;
– dans les complications graves aiguës : hémorragie sévère, perforation,
mégacôlon toxique;
– en cas de transformation maligne ou de dysplasie de haut grade .
En urgence, l’intervention est une colectomie subtotale avec iléostomie et
sigmoïdostomie. A froid, l’intervention peut être une colectomie totale avec
anastomose iléo-rectale si le rectum n’est pas trop atteint et si le patient accepte
de se soumettre à une surveillance rectale régulière, ou une coloproctectomie
totale avec anastomose iléo-anale qui permet l’éradication de toutes les lésions
colorectales tout en conservant un transit par les voies naturelles. Dans ce dernier
cas, la création d’un réservoir iléal avec l’iléon terminal est indispensable à
l’obtention d’un bon résultat fonctionnel.