Physiopathologie de la pré-éclampsie
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Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007 Définitions • HTA gravidique = TAS/D > 140/90 après 20SA • Prééclampsie: HTAG + protéinurie > 300mg/j et/ou – – – – – Sd oedémateux (OMI++) Hyperuricémie > 350µmol/L ASAT > N Thrombopénie < 150 G/L RCIU • Prééclampsie sévère: TAS/D > 160/110 ou HTAG + – – – – – – – – Douleur abdominale en barre, nausées vomissements Céphalées en casque, hyperréflexie OT, tb oculaires protéinurie > à 3,5 g/j créatininémie > à 100 µmol/L oligurie avec diurèse < 20 mL/H hémolyse ASAT > 3N thrombopénie < 100 G/L Maladie ‘systémique’ histologie • Plages de nécrose et d’hémorragie – Placentaires++ – Cérébrales – Hépatiques – Surrénales… • Rein: endothéliose glomérulaire avec intégrité des podocytes Lésions d’hypoperfusion sévère Non pathognomoniques prééclampsie = cause et non conséquence de l’HTA hypoxie placentaire prééclampsie apport des études animales +++ Khalil, Am J Physiol 2002 Ligatures des artères utérines HTA et modifications rénales La placentation • À partir du 2ème trimestre, le placenta ‘avide’ de sang maternel envahit l’utérus – Rôle des cellules du syncitiotrophoblaste+++ • Modifications des artères spiralées: – disparition de la musculeuse Diamètre x 4 Augmentation du débit placentaire • Prééclampsie Placentation pauvre – Défaut d’invasion de cellules du syncitiotrophoblaste (adhésines non exprimées et apoptose exagérée) – Pas de modifications vasculaires Augmentation des résistances Bas débit placentaire: HYPOXIE Redman, Science 2005 Deux phases: Hypoxie placentaire Syndrome Maternel Granger, Khalil, Hypertension 2001 Khalil, Am J Physiol 2002 AJOG 1994 – Vasoconstriction? témoins • Conséquences? p=0,02 prééclampsie • Dosage des nitrites sériques = métabolites du NO, chez 26 parturientes prééclamptiques et 26 témoins AJOG 2005 • Mesure de la GMPc plaquettaire dans 3 groupes: prééclampsie, grossesse standard, pas de grossesse • GMPc = second messager du NO • Mesure du GMPc plaquettaire par convenance • Sensibilisé par le Nitroprussiate de Na Pas de différence!! Khalil, Am J Physiol 2002 Les autres EDRF Endothelial Derived Released Factors • • • • • Déséquilibre PGI2 / TXA II Déséquilibre Angiotensine II Excès de EDHF (endothelial derived hyperpolarizing factor) Excès de VEGF Excès d’endothélines ET- 1 à 3 Vasoconstriction et activation plaquettaire Le système sympathique • Grossesse normale désensibilisation aux α adrénergiques: – nécessité d’une dose de phényléphrine 7 fois supérieure pour avoir une vasoconstriction veineuse équivalente R Landau, Circulation 2002 • Hyperactivité du tonus sympathique caractéristique de la prééclampsie: – Mesure de l’activité post ganglionnaire sympathique: augmentation dans la prééclampsie Schobel, NEJM 1996 J Clin Invest 2003 • Découverte sFlt1 sur le profil d’expression génomique des placentas prééclamptiques: surexprimé • sFlt1 = antagoniste du VEGF et Placental GF = vasoconstricteur et anti facteur de croissance • Cultures endothéliales au contact de sérums prééclamptiques ou normaux • Effets sur l’angiogénèse et la vasodilatation sFlt1 VEGF PlGF t=0 48h aps accouchement t=0 • Effets du sFlt1 in vivo sur le rat • Étudié par génie génétique: vecteurs = adenovirus sFlt1 • Lésions histologiques d’endothéliose glomérulaire reproduites par sflt1 témoin • HTA et albuminurie Levine, nejm 2004 sFlt1 sFlt1 sFlt1 / PlGF Levine, nejm 2007 sFlt1 / PlGF Facteurs génétiques • 2 à 5 fois plus de risque de PE chez les ascendants, risque si père PE+ • Pas 1 gène de la PE mais de nombreux candidats • Polymorphisme ‘activé’ par l’environnement • Projet GOPEC: séquençage de 700 femmes PE et de leurs ascendants: à suivre… Lachmeijer 2002 Facteurs immunitaires A Moffette King, Nat Rev Immunol 2002 • Facteurs de risques – – – – Nulli-primiparité Nouveau partenaire Exposition limitée au sperme du père Insémination avec sperme de donneur • Hypothèse de ‘rejet’ du fœtus par la mère, mais: – Les cellules du cytotrophoblaste expriment un HLA spécifique: HLA C, E et G, seul C peut être reconnu – Le placenta contient uniquement des NK et pas de lymphocytes T: réponse peu spécifique – Pas d’activation des cellules de l’immunité retrouvée dans les placentas PE Hypothèse remise en question conclusion • La maladie des théories reste la maladie des théories • Multiples hypothèses pour multiples présentations • Quelques certitudes: ischémie placentaire et dysfonction endothéliale, conséquences systémiques médiées par les EDRF • Intérêt du sFlt1 pour la prédiction • Résultats de la génétique GOPEC?
