"psychoses atypiques". - Cercle d`excellence sur les Psychoses

Une approche nosologique
différenciée des psychoses
endogènes
Prof. Dr. Gerald Stöber
Département de Psychiatrie et de Psychotherapie
Université de Würzburg, Allemagne
[email protected]
Classification des psychoses endogènes
Pronostic favorable
Pronostic défavorable
Intervales libres
Symptômes résiduels ou persist.
Kraepelin Psychose maniaco-dépressive
Bleuler
PMD
CIM-10
DSM4R
Troubles
affectifs
Leonhard Tbl de
PMD
l'humeur
monopol.
Démence précoce
Groupe des schizophrénies
Schizo-affectifs
Psychoses
cycloïdes
Schizophr.
non-systémat.
Schizophr.
Schizophr.
Systémat.
Phénoménologie clinique descriptive de
niveaux psychiques distincts
Appréciation des troubles quantitatifs et qualitatifs
● De l'affect
● De la pensée
● De la psychomotricité, de l'activité motrice (p. ex.
dynamisme – drive / Antrieb –, volonté)
Psychopathologie descriptive
Associations symptômatiques
(Symptomverbindungen)
Symptomes cardinaux, perturbation centrale
Symptômes facultatifs
Entités cliniques
(Krankheitsgruppierungen)
Nosologie des troubles psychiques
Etiologie différenciée
Différences fondamentales entre
diagnostics CIM10/DSM4 et Leonhard
CIM-10 / DSM 4-R
Nosologie de Leonhard
● Diagnostic basé sur la
présence d'un nombre
minimum de symptômes
issus d'un catalogue
● Diagnostic basé sur la
présence d'un groupe de
symptômes spécifiques
(syndrome
caractéristique)
● Maintenus sur une
période déterminée
● Ayant une évolution au
long cours déterminée
(pronostic)
Les psychoses atypiques :
Le challenge de la nosologie psychiatrique
La dicotomie Kraepelinienne des psychoses endogènes
PMD
Schizophrénie
"Psychoses atypiques"
BDA (Magnan)
Troubles schizophrénifirmes (Langfeldt)
Psychoses atypiques (Mitsuda)
Cas entre deux (Schneider)
Psychoses schizo-affectives (Kasanin)
La symptomatologie ne permet pas de les classer en raison
● De la diversité des symptomes cliniques (affectifs,
psychotiques et "schizophréniques")
● Evolution incertaine entre épisodique/phasique vs.
formes avec accumulation de symptomes résiduels
Solutions possibles au problème des
psychoses atypiques
● Extension des critères diagnostiques de la
schizophrénie ou de la PMD, mais réduit la validité et
la valeur heuristique de ces deux catégories.
● Utilisation d'une catégorie intermédiaire de
"psychose mixte" incluant des éléments des
psychoses schizophréniques et affectives trouble
schizo-affectif.
● Détermination de phénotypes nosologiquement
indépendants, allant au dela de la dicotomie
Kraepelinienne en utilisant les critères d'une
psychopathologie différenciée.
Données américaines sur les diagnostics DSM
des sous-types schizophréniques
year 2002
N = 272,000
http://hcup.ahrq.gov/HCUPnet.asp
SN Caroff, unpublished data, 2005
Solutions possibles au problème des
psychoses atypiques
Kraepelin
Bleuler
Psychoses mixtes
(Mischpsychosen)
Kasanin
Psychoses
schizoaffectives
Schneider
Cas entre deux
(Zwischen-Fälle)
Angst
Clayton
Psychoses schizo-affectives
Concurrent
Concept actuel
Marneros, 1995
a)
Unipolaire
b)
Concurrent &
séquentiel
Schizo-dominant
c)
Bipolaire
Affect-dominant
Les psychoses schizoaffectives :
Une solution peu satisfaisante au problème
● Le diagnostic comprend des conceptions différentes
et controversées.
● Sa conceptualisation classique de "psychose mixte"
ne prend pas correctement en compte la
symptomatologie et l'évolution des "psychoses
atypiques".
● Absence de signification pronostique
● Absence d'étiologies spécifiques
Les psychoses cycloïdes dans la CIM-10 et
le DSM-4R
● CIM-10 : "Troubles psychotiques aigus et transitoires"
"Psychose non organique non spécifiée"
● DSM-4 : "Trouble psychotique bref"
"Trouble schizophréniforme"
"Psychose non spécifiée"
Critiques:
● Description superficielle de la symptomatologie
● Critères de durée arbitraire concernant l'installation et la
rémission
Troubles psychotiques aigus et transitoires de type
polymorphe (CIM-10) :
Un concept alternatif aux psychoses cycloïdes ?
● Délai d'apparition des troubles : de la normale à un trouble psychotique
clair < 2 sem
● Types multiples d'hallucinations et de troubles délirants, alternant de
forme et d'intensité en fonction des jours ou durant la journée
(polymorphie)
● Présence d'un état affectif instable
● Symptômes typiques de la schizophrénie (1er rang de Schneider)
● Durée < 1 mois si + schizo. (critères A),
< 3 mois si pas schizo.
 Changement de diagnostic au delà (tbl schizoaffectif ou psych.NS)
Critiques:
● Limites symptomatiques imprécises
● Critères de durée arbitraires et pourtant décisifs pour le diagnostic
Les psychoses atypiques selon la
psychopathologie différenciée de Leonhard
● Subdivision des psychoses endogènes en 5 groupes
principaux distincts. Chacun correspondant à plusieures
sous-formes. Permet une classification précise de
quasiment toutes les manifestations de "psychoses
atypiques"
● La majorité des psychoses atypiques sont des formes de
psychoses cycloïdes qu'il faut différencier des psychoses
affectives et des schizophrénies non-systématisées.
● Une fraction des psychoses atypiques correspond à une
schizophrénie non-systématisée.
Les psychoses atypiques selon la
psychopathologie différenciée de Leonhard
● Groupe indépendant de psychoses endogènes séparé des
troubles de l'humeur et des schizophrénies = les
psychoses cycloïdes
● Ne correspondent en aucun cas à un simple mélange
entre un trouble affectif et un trouble schizophrénique (tbl
schizoaffectif), mais doivent en être séparées.
● Une hypothèse soutenue par des différences en terme
d'épidémiologie, d'hérédité et de tests biologiques.
● Suggérant que les psychoses cycloïdes sont des entités
clinique et nosologique distincts.
Cycloid Psychoses: survol historique
M O R E L : D e g enera tio ns ko nze pt
WE R N IC K E :
M o tilitä ts ps yc ho s e n
E ing ebung s ps yc ho s e n
M A G N A N : D e g e nera tio ns ps yc ho s e
B o uffée délira nte
K L E I S T:
P ha s is c he P s yc ho s en
Z yk lo ide P s yc ho s e n
M I T S U DA : A typis c he P s yc ho s e
S C H R Ö D E R : M eta bo lis c he
P s yc ho s e n
H ATO M A N I : P erio dis c he P s yc ho s e
LE ON H AR D:
E Y : B o uffé e dé lira nte
(K o m ple ttierung )
PE R R IS :
according to P erris , 1986
Z yk lo ide P s yc ho s e n
Z yk lo ide ps yc ho tis c he S tö rung
(V e rg rö berung )
La classification des psychoses endogènes selon
la psychopathologie différenciée de Leonhard
Psychoses affectives monopolaires (12)
PMD
Psychoses cycloïdes
Psychose d'anxiété-félicité
Psychose confusionnelle
Psychose motrice
Schizophrénies non-systématisées
Paraphrénie affective
Cataphasie
Catatonie périodique
Schizophrénies systématisées
Paraphrénies systématisées (6)
Hébéphrénies (4)
Catatonies systématisées (6)
Pronostic
favorable
Pronostic
défavorable
Les psychoses cycloïdes et les
schizophrénies non-systématisées
Niveau psychique
Psychoses cycloïdes Schizophrénies
non-systématisées
Affect
P. anxiété-félicité
Paraphrénie
affective
Pensée
P. confusionnelle
Cataphasie
Psycho-motricité
P. motrice
Catatonie
périodique
Critères généraux des psychoses cycloïdes
● Symptomatologie polymorphe et bipolaire
● Evolution phasique avec rémission complète après
chaque épisode
● Absence de symptômes résiduels (schizophrénie)
● Sous-types cliniques affectant des niveaux psychiques
distincts :
✔ Affect : psychose anxiété-félicité
✔ Pensée : psychose confusionnelle excitée-inhibée
✔ Psychomotricié : psychose motrice hyperkinétiqueakinétique
Psychoses cycloïdes
Des psychoses bipolaires avec des syndromes caractéristiques
P. anxiété-félicité
P. confusionnelle
P. motrice
Félicité / extase
Excitation
Hyperkinésie
Humeur extatique, sentiment de bonheur
Hallucinations/illusions
Idées extatiques et altruistes
(religieuses, mission politique/sociale)
Affect en vagues avec idées d'être
choisi, inspiré par Dieu
Incohérence de la pensée avec logorhée
Digression de choix thématique
Tout prend sens, idées de référence
Activité incéssante, mt expressifs et réactis
Distractibilité par environnement
Activité motrice dépourvue de sens
Anxiété
Inhibition
Hypo/akinésie
Anxiété, méfiance et idées de référence
Idées de menace ou de persécution
Anxiété avec composante paranoïde
Sensations cenesth, hypochondriaques
Inhibition de la pensée, réduction du
débit verbal
Perplexité, mutisme
Tout prend sens, idées de référence
Disparition mt réactifs et expressifs
Réduction ou disparition des mouvements
volontaires
Illusions ou hallucinations en lien avec
l'affect (anxiété ou mustise)
Erreur d'identification des personnes
Discours incohérent, cris inarticulés
Hallucinations acoustiques ou somatiques Mutisme
Oscillation rapide entre anxiété et extase
Fluctuations affectives rapides
Hallucinations, idées de persécution
Fluctuation de l'humeur entre anxiété/extase
Alternance rapide des deux pôles
Schizophrénies non-systématisées
Des psychoses bipolaires avec des syndromes caractéristiques
Paraphrénie affective Cataphasie
Catatonie périodique
Grandeur et extase
Hyperkinésie
avec traits akinétiques
Excitation
Délire de persécution
Logorhée confuse
Erreur d'interprétation, fausses perceptions Erreurs logiques et digressions
Hallucinations acoustiques + cenesthés.
Paralogismes, neologismes
Délire hyperlogique jusqu'à l'absurde
Contamination, salade de mots
Idées fantastiques
Erreurs grammaticales et sémentiques
Paragrammatisme
Excitation psychomotrice toujours en
mouvement (restlessness, Unruhe)
Itérations stéréotypiques
Parakinésie, grimaces
Actions impulsives
Σ de référence irrité
Hypokinésie avec itérations
ou stéréotypies
Inhibition
Idées de référence en lien avec l'affect
Inhibition de la pensée, mutisme
Irritation et fluctuation affectives
Erreurs logique, syntaxique et sémentique
Réinterprétation hostile de l'environnement Idées de référence
Hallucination cenesthésique référée à une Emoussement de la réactivité, hébétude
action exterieure (rayon, onde, machine...) Fixation vide du regard sur examinateur
Stupeur avec négativisme psychomoteur
Raideur
Postures bizarres, stéréotypées
mouvements répétitifs, uniformes
Perseverations
Syndrome résiduel
Syndrome résiduel
Syndrome résiduel
Idées délirantes, hallucinations
persistantes, encrées dans l'affect
Ouvertement sensitifs, déni du délir
Perte des intérets, émoussement
des affects
Erreurs logiques persistantes
Raisonnement paralogique (proverbe)
Comportement reste censé
Préservation des activités avec affect
émoussé, indifférent
Adynamisme, réduction mt expressifs
Stéréotypies isolées, grimaces
raideur, disharmonie des mouvements
mouvements parakinétiques
Motivation réduite
Psychoses cycloïdes : les preuves cliniques
● Discrimination par rapport au schizophrénies, troubles
schizo-affectifs et affectifs fiables (Perris 1974, Cutting et al.
1978, Brockington et al. 1986, Beckmann et al. 1990, Maj 1990,
Pillmann et al. 2001, Peralta & Cuesta 2003, van der Heijden et al.
2004)
● Très bonne stabilité diagnostique (reproductibilité dans le
temps) et validité pronostique (Perris 1974, Brockington et al.
1982, Ungvari 1985, Maj 1988, Beckmann et al. 1990, Tolna et al. 2001)
● Forte reproductibilité intercotateur des diagnostics
(kappa de Cohen à 0,89) (Franzek & Beckmann 1992, Pfuhlmann
et al. 1996, Pfuhlmann et al. 2004)
Etiologies des psychoses cycloïdes
Pathogénie complexe, multifactorielle
● Facteurs environnementaux : événement "toxique" au 1er
semestre de la grossesse, problèmes périnataux
● Faible charge héréditaire (étude familiale et jumaux)
Neurophysiologie et imagerie
● P300 : amplitude, latence et topographie normale, voire
amplitude supranormale (hyperéveil ?)
● Hyperfrontalité réversible durant l'épisode (SPECT à
l'HMPAO)
Spécificités thérapeutiques des
psychoses cycloïdes
Aigu
● Bonne réponse des syndromes paranoïdes,
hallucinatoires et hyperkinétiques aux neuroleptiques
● Contrôle des oscillations affectives avec les
antidépresseurs et les benzodiazépines
● Place de l'ECT
Long court
● PAS d'indication d'un neuroleptique au long court
(dyskinésies tardives, psychose d'hypersensibilité, et
syndrome d'imprégnation)
● Prophylaxies des épisodes identiques à celles des
bipolaires
● Rehabilitation : garantie de succès