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REVUE MÉDICALE SUISSE
Prise en charge ambulatoire
de la pneumonie communautaire
de l’enfant : mise au point
Drs NOÉMIE WAGNERa, MARIO GEHRId, Pr ALAIN GERVAIXb, Dr STÉPHANE GUINANDc et Pr CONSTANCE BARAZZONE-ARGIROFFOc
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 344-9
Une pneumonie doit être suspectée chez tout enfant présentant un
état fébrile, associé à une tachypnée et / ou un tirage. L’étiologie
est très majoritairement virale chez l’enfant de moins de 5 ans.
Streptococcus pneumoniae est retrouvé à tout âge et la prévalence
de Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) augmente progressivement chez les enfants plus grands.
Une radiographie systématique n’est pas nécessaire mais doit être
demandée en cas d’hypoventilation ou d’absence de réponse au
traitement. L’indication au frottis mycoplasme dépend de l’âge et de
la réponse au traitement initial. L’amoxicilline seule est recommandée comme traitement antibiotique de première ligne. Une
antibiothérapie systématique n’est pas nécessaire chez l’enfant
de moins de 5 ans, son indication devant être discutée en fonction
du tableau clinique et de la valeur de la protéine C-réactive.
Community acquired pneumonia in children :
an update for outpatients management
Pneumonia should be considered in febrile children with tachypnea
and / or chest recession. Virus are the most common cause of pneumonia in children under 5 years old. Streptococcus pneumonia can
be found at any age. Mycoplasma pneumonia is more frequent in older
children. Systematic chest radiograph is not necessary but must be
obtained in patients with hypoventilation and in those with failed
initial antibiotic therapy. Mycoplasma pneumonia should be tested
according to patient age and response to initial antibiotic. First line
antibiotherapy is amoxicilline. Antibiotic treatment is frequently
not necessary in children under 5 but should be considered depending on clinical presentation and C reactive protein value.
Introduction
La pneumonie aiguë se définit comme une inflammation des
alvéoles et du tissu interstitiel pulmonaire impliquant des
signes et des symptômes respiratoires.1 On utilise le terme de
pneumonie acquise en communauté lorsqu’elle se développe
en dehors du contexte hospitalier. On parle de pneumonie
compliquée, par opposition à une pneumonie simple, en présence d’un épanchement pleural, de signe de nécrose ou d’abcès.
a Unité des maladies infectieuses pédiatriques, b Service d’accueil et d’urgences
pédiatriques, c Unité de pneumologie pédiatrique, Département de l’enfant et de
l’adolescent, HUG, 1211 Genève 14, d Département médico-chirurgical de
pédiatrie, Hôpital de l’enfance, CHUV, 1011 Lausanne
[email protected] | [email protected] | [email protected]
[email protected] | [email protected]
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La pneumonie représente la première cause de mortalité infantile (< 5 ans) dans le monde, au-delà de la période néonatale. Ainsi, en 2013, plus de 930 000 enfants sont décédés des
suites d’une pneumonie, très majoritairement dans les pays
en voie de développement (98 %).2 L’incidence annuelle dans
les pays industrialisés est estimée entre 36 et 40 / 1000 chez
les enfants de moins de 5 ans et entre 11 et 16 / 1000 chez ceux
entre 6 et 15 ans.3 Son fardeau économique est non négligeable. Ainsi, le coût total moyen d’un épisode pris en charge
en pédiatrie à Genève a été évalué à CHF 11 258.–.4
Durant les deux dernières décennies, son épidémiologie a été
successivement modifiée par l’introduction de la vaccination
contre Haemophilus influenza type B puis contre Streptococcus
pneumoniae (pneumocoque), 7 puis 13 valents. Parallèlement,
les protocoles de prise en charge ont subi des modifications.
En les adaptant au mieux à l’épidémiologie suisse, nous ferons
le point sur les recommandations actuelles, en particulier
celles de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de
la British Thoracic Society (BTS), pour les approches diag­
nostiques et thérapeutiques de la pneumonie en ambulatoire
par le médecin de premier recours.5,6
Nous n’aborderons pas les pneumonies néonatales, celles de
l’enfant immunosupprimé, la tuberculose et la coqueluche.
Quels sont les principaux agents
étiologiques ?
Malgré sa prévalence élevée, établir le diagnostic étiologique
de la pneumonie avec certitude reste souvent un défi. Les expectorations sont difficiles à obtenir, les hémocultures sont
généralement négatives et, pour des raisons évidentes, les
­lavages broncho-alvéolaires ne sont que très rarement réalisés.
De plus, la coexistence de plusieurs pathogènes, y compris la
combinaison de virus et de bactéries, retrouvée dans près de
30 % des cas, complique encore la détermination de l’agent
responsable.3,7 Chez les enfants de moins de 5 ans, une cause
virale (un ou plusieurs virus concomitants) peut être mise en
évidence dans la très grande majorité des cas. Le pneumoco­
que représente l’étiologie bactérienne principale. Mycoplasma
pneumoniae (mycoplasme) est plus fréquemment retrouvé chez
les enfants de plus de 4 ans que chez les plus jeunes.
Une large étude pédiatrique américaine, incluant plus de
2500 enfants, a récemment analysé les agents étiologiques des
pneumonies chez les enfants hospitalisés ; les résultats sont
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pédiatrie
résumés dans le tableau 1.8 Soulignons que ces chiffres, bien
qu’indicatifs, concernent uniquement les cas de pneumonie
remplissant des critères d’hospitalisation et ne peuvent être
transposés aux patients ambulatoires qu’avec prudence.
Comment poser le diagnostic ?
Les mots-clés souvent exprimés par les parents (ou l’enfant)
(difficulté à respirer, fièvre très élevée, gémissement, pâleur,
douleur abdominale ou en respirant) servent de critères d’alerte
pour le médecin, même si leur valeur prédictive n’a jamais été
formellement étudiée.
Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS), élaborées à l’intention des centres de santé primaire des pays en voie de développement, la présence d’une
polypnée et d’un tirage sous-costal chez un enfant présentant
une toux ou une respiration difficile permet de poser le diag­
nostic.9
Ces critères diagnostiques ont montré une sensibilité de 74 %
et une spécificité de 67 % chez les enfants de moins de 5 ans.10
La combinaison d’un état fébrile avec une diminution du
murmure vésiculaire, des crépitements ou une tachypnée a
montré une sensibilité d’environ 95 %.11 Dans la même étude,
la présen­ce d’un tirage est spécifique (98 %) mais peu sensible.
Plusieurs de ces signes peuvent aussi être retrouvés dans les
bronchites obstructives et l’asthme. C’est donc une combinaison de facteurs, incluant l’âge, l’état général de l’enfant, la
Tableau 1
Micro-organismes détectés
en fonction de l’âge
Chez des patients hospitalisés pour une pneumonie, aux Etats-Unis.
* La prévalence de S. pneumoniae est probablement sous-estimée en raison
des difficultés à le diagnostiquer. Elle est probablement à mettre en relation avec
le taux de micro-organismes inconnus, en proportion croissante avec l’âge.
Age
Micro-organismes principaux
2 mois à 4 ans
• Virus (> 80 %) :
– Virus respiratoire syncytial (VRS)
–Rhinovirus
–Métapneumovirus
– Autres virus (adénovirus, influenza, para-influenza)
•Bactéries :
–Streptococcus pneumoniae* (4 %)
–Mycoplasma pneumoniae (3 %)
• Inconnu (13 %)
5 à 9 ans
• Virus (50 %) :
–VRS
–Rhinovirus
–Métapneumovirus
– Autres virus (VRS, para-influenza)
•Bactéries :
–Streptococcus pneumoniae* (4 %)
–Mycoplasma pneumoniae (16 %)
• Inconnu (28 %)
10 à 18 ans
• Virus (35 %) :
–Rhinovirus
–Influenza
– Autres virus
•Bactéries :
–Streptococcus pneumoniae* (3 %)
–Mycoplasma pneumoniae (23 %)
• Inconnu (36 %)
La mesure de la saturation devrait être effectuée dans tous les
cas de suspicion de pneumonie. Une valeur basse (< 92 %) en
augmente le degré de suspicion. Par ailleurs, c’est un élément
déterminant quant à la suite de la prise en charge (hospitalière ou ambulatoire).
Quelle est la place des examens
complémentaires ?
Radiographie du thorax
L’OMS, de même que l’IDSA et la BTS ne recommandent pas
d’effectuer systématiquement une radiographie pour les
pneu­monies pouvant être prises en charge en ambulatoire.5,6
En effet, la radiographie du thorax ne permet pas de poser
un diagnostic étiologique. De plus, plusieurs publications,
dont une étude Cochrane, ont montré l’absence d’impact
­significatif de la radiographie sur la prise en charge de la
pneumonie en ambulatoire chez l’adulte et l’enfant.13 Cela
s’applique tout particulièrement aux cas où la clinique est
­fortement suggestive.
Une radiographie de face devrait être effectuée pour toute
suspicion de pneumonie remplissant les critères d’hospitalisation (cf. « Quand référer ? »), ainsi qu’en cas d’absence de
murmure vésiculaire ou de matité à la percussion, et dans les
cas de non-réponse au traitement après 48 à 72 heures. Elle
permettra de caractériser l’infiltrat et de rechercher les complications (épanchement, abcès, signes de pneumonie nécrosante). La nécessité d’un cliché de profil dans ce contexte reste
débattue. Il est recommandé par l’IDSA mais pas par la BTS.5,6
Sa plus-value est faible, permettant d’augmenter la sensibilité
des foyers non lobaires d’environ 15 %.14
Marqueurs inflammatoires
La place des marqueurs inflammatoires (nombre de leucocytes,
protéine C-réactive (CRP) et procalcitonine (PCT)) a été étudiée de façon répétée. L’élévation de la CRP comme de la PCT
est significativement associée à une pneumonie bactérienne
mais leur valeur prédictive positive est très variable d’une
étude à l’autre.6,15 Une étude utilisant la CRP pour diagnostiquer la pneumonie a montré une relativement bonne spécificité. 80 % des patients avec une CRP entre 100 et 200 mg / l et
98 % des patients avec une CRP > 200 mg / l présentaient une
image radiologique de pneumonie. Par contre, la sensibilité
était moins satisfaisante avec tout de même 28 % des enfants
avec une CRP < 20 mg / l qui présentaient une image radio­
logique compatible avec une pneumonie ; l’interprétation de
la CRP a pu probablement être compliquée par la présence de
foyers d’origine virale.16
L’utilisation systématique des marqueurs inflammatoires de
routine dans ce contexte n’est recommandée ni par l’IDSA ni
par la BTS.5,6 L’usage de la CRP peut cependant être utile, en
particulier chez l’enfant en dessous de 5 ans et / ou dans les
­situations de doute.
(Adapté de réf.7).
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fréquence respiratoire, l’auscultation pulmonaire, l’absence de
sibilances, ou la persistance de la détresse respiratoire après
traitement bronchodilatateur qui permettra de poser le diag­
nostic clinique.12
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Tests viraux et bactériologiques
Les hémocultures sont rarement positives (< 2 % des cas) et
doivent être réservées aux pneumonies avec critères d’hospitalisation (cf. « Quand référer ? »).5,6,17
La disponibilité croissante des tests virologiques dans les
­sécrétions nasopharyngées (PCR, test antigénique par im­
munofluorescence direct) a clairement amélioré la com­
préhension et le diagnostic de la pneumonie chez l’enfant.
Rappelons cependant que la présence d’un virus dans les sécrétions nasopharyngées diminue la probabilité d’infection
bactérienne, mais ne l’élimine pas en raison de la coexistence
fréquente de deux pathogènes. Chez les enfants présentant
une pneumonie sans signe de gravité, ces examens peuvent
être utiles pour diminuer l’utilisation superflue d’antibiotique. Cela a particulièrement été montré pour la grippe.5
L’existence de tests Influenza rapides et peu coûteux rend leur
utilisation aisée. Nous recommandons leur usage en ­cabinet
durant la période épidémique. Les autres tests rapides disponibles (virus respiratoire syncytial, adénovirus) ont moins de
place en médecine ambulatoire mais peuvent avoir une utilité
au cas par cas.
Les investigations virales par PCR sont plus coûteuses et leur
indication devrait être restreinte à des cas précis, en milieu
hospitalier. En raison du taux élevé de faux positifs (porteurs
sains), la détection de l’antigène urinaire du pneumocoque
n’a pas sa place en pédiatrie.5
Mycoplasme : qui et comment tester ?
Les infections à mycoplasme sont généralement retrouvées
chez des enfants de plus de 5 ans avec une toux prolongée.
L’absence de sibilances et la présence de douleurs thoraci­
ques semblent en augmenter la probabilité. Cependant, la
présentation clinique ne permet pas de poser le diagnostic
avec fiabilité.18-20
Tableau 2
Deux types de tests diagnostiques sont principalement utilisés :
la sérologie spécifique et la PCR sur les sécrétions respiratoi­res
(frottis de l’oropharynx ou prélèvement nasopharyngé). La
sérologie est surtout utile pour confirmer rétrospectivement
un diagnostic. Elle est particulièrement significative en cas
d’élévation de quatre fois la norme sur le sérum convalescent.
La PCR dans les sécrétions respiratoires a l’avantage d’être
positive dès le début des symptômes. Sa sensibilité et sa spécificité sont évaluées entre 80 et 100 %.21 Son utilisation est
recommandée par l’IDSA en cas de suspicion clinique mais
son interprétation doit être prudente en raison d’un taux de
portage d’environ 20 %.5,18,20
Quel est le traitement de première
intention en ambulatoire ?
Un antibiotique ne devrait pas être systématiquement administré chez l’enfant de moins de 5 ans en raison de la haute
proportion d’infection virale. Il sera prescrit en cas de forte
suspicion d’infection bactérienne. Dans ce contexte, il est
utile d’utiliser la valeur prédictive négative de la CRP. Chez
l’enfant plus grand, une antibiothérapie est systématiquement conseillée. Les antibiotiques de choix et leur dose sont
résumés dans le tableau 2.
L’amoxicilline devrait être choisie en première ligne chez
­l’enfant de tout âge correctement vacciné contre Haemophilus
influenza car le pneumocoque est la bactérie invasive la plus
souvent retrouvée. Au vu de la bonne vascularisation des poumons et de la faible proportion de pneumocoques partiellement résistants à la pénicilline en Suisse (< 10 %), nous estimons qu’une posologie de 50 mg / kg / jour en trois doses ou de
80 mg / kg / jour en deux doses est appropriée.22 Cette posologie peut être augmentée à 90 mg / kg / jour en trois doses en
fonction de la sévérité de la maladie et de la réponse au traitement. Les pneumonies bactériennes compliquant la grippe
devraient être traitées de préférence par une association
Traitement de la pneumonie bactérienne de l’enfant
Situation
Principaux micro-­
organismes suspectés
Traitements recommandés en ambulatoire
Durée
Pneumonie bactérienne chez l’enfant
correctement vacciné
S. pneumoniae
Amoxicilline 50 mg / kg / j (en 3 doses / j)
En cas de suspicion de pneumocoques à résistance intermédiaire (antibiothérapie
récente, ou non-réponse au traitement) : amoxicilline 80-90 mg / kg / j
7-10 jours
Pneumonie bactérienne chez l’enfant
< 5 ans non à jour pour la vaccination
contre Haemophilus influenza
H. influenza
S. pneumoniae
Amoxicilline + clavulanate : 50 mg / kg / j (amoxicilline) (en 3 doses / j)
10 jours
Pneumonie post-grippe
S. aureus
Pneumonie atypique
M. pneumoniae
10 jours
Azithromycine 10 mg / kg / j
Ou
clarithromycine 15 mg / kg / j (en 2 doses / j)
En cas de haute suspicion de mycoplasme résistant et après échec de traitement
par macrolide:
Lévofloxacine
< 5 ans : 20 mg / kg / j en 2 doses / j
≥ 5 ans : 10 mg / kg / j en 1 dose / j
3 jours
10 jours
5 jours
(D’après : Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 21 ed : American Academy of Paediatrics; 2015, + Compendium suisse des médicaments).
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d’amoxicilline et d’acide clavulanique au vu du risque augmenté de Staphylococcus aureus dans ce contexte.
Les macrolides représentent encore le traitement de choix de
la pneumonie à mycoplasme. Cependant, la proportion de
mycoplasmes résistants a rapidement augmenté ces dernières
années, avec actuellement plus de 50 % de souches résistantes
dans certains pays d’Asie et 8,3 % en France.20 En cas de nonréponse au traitement par macrolides d’une infection à mycoplasme documentée, un relais par quinolone (lévofloxacine) est
recommandé, après réévaluation clinique.
Signalons que le bénéfice de l’antibiothérapie pour le mycoplasme chez l’enfant n’a pas pu être clairement démontré,
contrairement à l’adulte pour lequel on note un avantage modéré.5,20,23 La BTS et l’IDSA recommandent un traitement par
macrolides en cas de suspicion clinique ou en adjonction à
l’amoxicilline en cas de pneumonie sévère.5,6 Par ailleurs, la
BTS conseille également d’ajouter un macrolide à l’amoxicilline chez les enfants de tout âge ne répondant pas au traitement de première ligne.
fig 1
La figure 1 propose un algorithme décisionnel pour la prise
en charge ambulatoire de la pneumonie acquise en communauté. Il s’agit d’une synthèse de notre revue de littérature
que nous avons adaptée au contexte ambulatoire en Suisse, en
incluant par exemple la CRP dans les outils décisionnels. Il
doit être perçu comme une proposition et non comme une
nouvelle recommandation.
Quand référer ?
Un mauvais état général, une détresse respiratoire importante,
une saturation < 92 % à l’air ambiant, des difficultés à s’hydrater
ou à prendre les traitements par voie orale sont bien entendu
des critères d’hospitalisation. En cas d’épanchement pleural
supérieur à 1 cm, une ponction à visée diagnostique est recom­
mandée et les enfants devraient être adressés à l’hôpital. Dans
le contexte d’un épanchement inférieur à 1 cm, il n’est pas
­absolument nécessaire de référer l’enfant à l’hôpital mais le
patient doit être revu systématiquement pour un contrôle
­clinique à 48 heures.
Proposition de prise en charge de la pneumonie à partir de 3 mois
EF : état fébrile ; FR : fréquence respiratoire ; co-amoxicilline : amoxicilline + acide clavulanique.
Présentation suggestive d’une
pneumonie
EF + toux + un des critères suivants :
• Tachypnée (sans réponse aux
bronchodilatateurs)
–3-12 mois : FR > 50 / min
–2-5 ans : FR > 40 / min
–5 -11 ans : FR > 30 / min
–> 11 ans : FR > 20 / min
• Diminution du murmure vésiculaire /
matité / souffle tubaire
• Crépitements
Présentation suggestive
d’une pneumonie
Oui
Hypoventilation significative
Radiographie du thorax (face)
Non
Absence de foyer
lobaire ou
d’épanchement
pleural
< 5 ans
Epanchement
pleural
Foyer lobaire
Doser la CRP
(peut être utile
lors du suivi)
5-16 ans
Amoxicilline (si grippe récente : co-amoxicilline)
Pour les enfant dès 5 ans : si présentation suggestive d’une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae :
effectuer une recherche de M. pneumoniae (PCR)
•
Doser la CRP
•
CRP ≥ 40 mg / l
Mycoplasme
positif
Pas de traitement antibiotique
d’emblée sauf si mauvais état
général
•
R Réévaluer après 48 h
•
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Référer
Non
Critères d’hospitalisation
• Saturation < 92 % à l’air ambiant
• « Grunting », détresse respiratoire
sévère
• Mauvais état général
• Difficultés à s’hydrater
• Impossibilité à prendre un traitement
per os
• Epanchement pleural (> 1 cm)
CRP < 40 mg / l
Oui
Critère(s) d’hospitalisation
Macrolide
Stop amoxicilline
Réévaluer après 48-72 h
Si persistance du tableau clinique
sans amélioration, doser la CRP
et réaliser une radiographie du
thorax ± effectuer un frottis pour
M. pneumoniae si pas fait (à tout âge)
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Quel est le suivi préconisé ?
Nous recommandons de réévaluer tous les cas de pneumonie
48 à 72 heures après le début du traitement. L’absence de réponse au traitement (détresse respiratoire sans amélioration,
persistance de fièvre ou du mauvais état général…) nécessite
une réévaluation de la situation clinique et, souvent, des examens complémentaires (radiographie du thorax, mesure de la
CRP, recherche de mycoplasme en fonction de la clinique).
Un suivi radiologique est inutile si l’évolution clinique est
­favorable.5,6 Les patients qui présentent une atélectasie lobaire
ou des pneumonies répétées impliquant la même zone devraient bénéficier d’un contrôle en consultation spécialisée
au vu du risque d’obstruction bronchique sous-jacente (intra
ou extrinsèque), tout comme les patients ayant eu une pneumonie compliquée.
Conclusion
Malgré la grande fréquence de la pneumonie communautaire,
il demeure une relative paucité de la littérature sur le diag­
nostic et la prise en charge de cette affection chez l’enfant. En
résumé, il n’est pas nécessaire de réaliser des examens complémentaires pour les patients sans signe de complication et
dont la présentation est suggestive. Une antibiothérapie n’est
pas systématiquement nécessaire chez les enfants de moins
de 5 ans. Quand indiqué, l’amoxicilline reste le traitement de
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première ligne à tout âge. En cas de non-réponse au traitement ou de présentation suggestive, une recherche de mycoplasme et la prescription d’un macrolide sont indiquées. Un
traitement par macrolides doit également être discuté dans
les cas de pneumonie très sévère, en addition à l’amoxicilline.
Les contrôles radiologiques ne sont indiqués que dans des
­situations très précises.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Implications pratiques
La présence d’un état fébrile, associé à des signes de détresse
respiratoire, évoque une pneumonie
La pneumonie de l’enfant de moins de 5 ans est le plus souvent
d’origine virale. Une antibiothérapie systématique n’est pas indiquée
En pratique ambulatoire, dans la pneumonie sans critère
d’hospitalisation, une radiographie du thorax est indiquée uniquement en cas d’hypoventilation significative
Lorsqu’une antibiothérapie est indiquée, l’amoxicilline est le
traitement de premier choix pour l’enfant correctement vacciné
contre Haemophilus influenza
Mycoplasma pneumoniae doit être recherché chez l’enfant dès
5 ans en cas de tableau clinique évocateur et chez l’enfant de tout
âge en cas d’absence de réponse au traitement de première ligne
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