REVUE MÉDICALE SUISSE Prise en charge ambulatoire de la pneumonie communautaire de l’enfant : mise au point Drs NOÉMIE WAGNERa, MARIO GEHRId, Pr ALAIN GERVAIXb, Dr STÉPHANE GUINANDc et Pr CONSTANCE BARAZZONE-ARGIROFFOc Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 344-9 Une pneumonie doit être suspectée chez tout enfant présentant un état fébrile, associé à une tachypnée et / ou un tirage. L’étiologie est très majoritairement virale chez l’enfant de moins de 5 ans. Streptococcus pneumoniae est retrouvé à tout âge et la prévalence de Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) augmente progressivement chez les enfants plus grands. Une radiographie systématique n’est pas nécessaire mais doit être demandée en cas d’hypoventilation ou d’absence de réponse au traitement. L’indication au frottis mycoplasme dépend de l’âge et de la réponse au traitement initial. L’amoxicilline seule est recommandée comme traitement antibiotique de première ligne. Une antibiothérapie systématique n’est pas nécessaire chez l’enfant de moins de 5 ans, son indication devant être discutée en fonction du tableau clinique et de la valeur de la protéine C-réactive. Community acquired pneumonia in children : an update for outpatients management Pneumonia should be considered in febrile children with tachypnea and / or chest recession. Virus are the most common cause of pneumonia in children under 5 years old. Streptococcus pneumonia can be found at any age. Mycoplasma pneumonia is more frequent in older children. Systematic chest radiograph is not necessary but must be obtained in patients with hypoventilation and in those with failed initial antibiotic therapy. Mycoplasma pneumonia should be tested according to patient age and response to initial antibiotic. First line antibiotherapy is amoxicilline. Antibiotic treatment is frequently not necessary in children under 5 but should be considered depending on clinical presentation and C reactive protein value. Introduction La pneumonie aiguë se définit comme une inflammation des alvéoles et du tissu interstitiel pulmonaire impliquant des signes et des symptômes respiratoires.1 On utilise le terme de pneumonie acquise en communauté lorsqu’elle se développe en dehors du contexte hospitalier. On parle de pneumonie compliquée, par opposition à une pneumonie simple, en présence d’un épanchement pleural, de signe de nécrose ou d’abcès. a Unité des maladies infectieuses pédiatriques, b Service d’accueil et d’urgences pédiatriques, c Unité de pneumologie pédiatrique, Département de l’enfant et de l’adolescent, HUG, 1211 Genève 14, d Département médico-chirurgical de pédiatrie, Hôpital de l’enfance, CHUV, 1011 Lausanne [email protected] | [email protected] | [email protected] [email protected] | [email protected] 344 16_21_39036.indd 344 La pneumonie représente la première cause de mortalité infantile (< 5 ans) dans le monde, au-delà de la période néonatale. Ainsi, en 2013, plus de 930 000 enfants sont décédés des suites d’une pneumonie, très majoritairement dans les pays en voie de développement (98 %).2 L’incidence annuelle dans les pays industrialisés est estimée entre 36 et 40 / 1000 chez les enfants de moins de 5 ans et entre 11 et 16 / 1000 chez ceux entre 6 et 15 ans.3 Son fardeau économique est non négligeable. Ainsi, le coût total moyen d’un épisode pris en charge en pédiatrie à Genève a été évalué à CHF 11 258.–.4 Durant les deux dernières décennies, son épidémiologie a été successivement modifiée par l’introduction de la vaccination contre Haemophilus influenza type B puis contre Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), 7 puis 13 valents. Parallèlement, les protocoles de prise en charge ont subi des modifications. En les adaptant au mieux à l’épidémiologie suisse, nous ferons le point sur les recommandations actuelles, en particulier celles de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de la British Thoracic Society (BTS), pour les approches diag­ nostiques et thérapeutiques de la pneumonie en ambulatoire par le médecin de premier recours.5,6 Nous n’aborderons pas les pneumonies néonatales, celles de l’enfant immunosupprimé, la tuberculose et la coqueluche. Quels sont les principaux agents étiologiques ? Malgré sa prévalence élevée, établir le diagnostic étiologique de la pneumonie avec certitude reste souvent un défi. Les expectorations sont difficiles à obtenir, les hémocultures sont généralement négatives et, pour des raisons évidentes, les ­lavages broncho-alvéolaires ne sont que très rarement réalisés. De plus, la coexistence de plusieurs pathogènes, y compris la combinaison de virus et de bactéries, retrouvée dans près de 30 % des cas, complique encore la détermination de l’agent responsable.3,7 Chez les enfants de moins de 5 ans, une cause virale (un ou plusieurs virus concomitants) peut être mise en évidence dans la très grande majorité des cas. Le pneumoco­ que représente l’étiologie bactérienne principale. Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) est plus fréquemment retrouvé chez les enfants de plus de 4 ans que chez les plus jeunes. Une large étude pédiatrique américaine, incluant plus de 2500 enfants, a récemment analysé les agents étiologiques des pneumonies chez les enfants hospitalisés ; les résultats sont WWW.REVMED.CH 17 février 2016 11.02.16 09:37 pédiatrie résumés dans le tableau 1.8 Soulignons que ces chiffres, bien qu’indicatifs, concernent uniquement les cas de pneumonie remplissant des critères d’hospitalisation et ne peuvent être transposés aux patients ambulatoires qu’avec prudence. Comment poser le diagnostic ? Les mots-clés souvent exprimés par les parents (ou l’enfant) (difficulté à respirer, fièvre très élevée, gémissement, pâleur, douleur abdominale ou en respirant) servent de critères d’alerte pour le médecin, même si leur valeur prédictive n’a jamais été formellement étudiée. Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), élaborées à l’intention des centres de santé primaire des pays en voie de développement, la présence d’une polypnée et d’un tirage sous-costal chez un enfant présentant une toux ou une respiration difficile permet de poser le diag­ nostic.9 Ces critères diagnostiques ont montré une sensibilité de 74 % et une spécificité de 67 % chez les enfants de moins de 5 ans.10 La combinaison d’un état fébrile avec une diminution du murmure vésiculaire, des crépitements ou une tachypnée a montré une sensibilité d’environ 95 %.11 Dans la même étude, la présen­ce d’un tirage est spécifique (98 %) mais peu sensible. Plusieurs de ces signes peuvent aussi être retrouvés dans les bronchites obstructives et l’asthme. C’est donc une combinaison de facteurs, incluant l’âge, l’état général de l’enfant, la Tableau 1 Micro-organismes détectés en fonction de l’âge Chez des patients hospitalisés pour une pneumonie, aux Etats-Unis. * La prévalence de S. pneumoniae est probablement sous-estimée en raison des difficultés à le diagnostiquer. Elle est probablement à mettre en relation avec le taux de micro-organismes inconnus, en proportion croissante avec l’âge. Age Micro-organismes principaux 2 mois à 4 ans • Virus (> 80 %) : – Virus respiratoire syncytial (VRS) –Rhinovirus –Métapneumovirus – Autres virus (adénovirus, influenza, para-influenza) •Bactéries : –Streptococcus pneumoniae* (4 %) –Mycoplasma pneumoniae (3 %) • Inconnu (13 %) 5 à 9 ans • Virus (50 %) : –VRS –Rhinovirus –Métapneumovirus – Autres virus (VRS, para-influenza) •Bactéries : –Streptococcus pneumoniae* (4 %) –Mycoplasma pneumoniae (16 %) • Inconnu (28 %) 10 à 18 ans • Virus (35 %) : –Rhinovirus –Influenza – Autres virus •Bactéries : –Streptococcus pneumoniae* (3 %) –Mycoplasma pneumoniae (23 %) • Inconnu (36 %) La mesure de la saturation devrait être effectuée dans tous les cas de suspicion de pneumonie. Une valeur basse (< 92 %) en augmente le degré de suspicion. Par ailleurs, c’est un élément déterminant quant à la suite de la prise en charge (hospitalière ou ambulatoire). Quelle est la place des examens complémentaires ? Radiographie du thorax L’OMS, de même que l’IDSA et la BTS ne recommandent pas d’effectuer systématiquement une radiographie pour les pneu­monies pouvant être prises en charge en ambulatoire.5,6 En effet, la radiographie du thorax ne permet pas de poser un diagnostic étiologique. De plus, plusieurs publications, dont une étude Cochrane, ont montré l’absence d’impact ­significatif de la radiographie sur la prise en charge de la pneumonie en ambulatoire chez l’adulte et l’enfant.13 Cela s’applique tout particulièrement aux cas où la clinique est ­fortement suggestive. Une radiographie de face devrait être effectuée pour toute suspicion de pneumonie remplissant les critères d’hospitalisation (cf. « Quand référer ? »), ainsi qu’en cas d’absence de murmure vésiculaire ou de matité à la percussion, et dans les cas de non-réponse au traitement après 48 à 72 heures. Elle permettra de caractériser l’infiltrat et de rechercher les complications (épanchement, abcès, signes de pneumonie nécrosante). La nécessité d’un cliché de profil dans ce contexte reste débattue. Il est recommandé par l’IDSA mais pas par la BTS.5,6 Sa plus-value est faible, permettant d’augmenter la sensibilité des foyers non lobaires d’environ 15 %.14 Marqueurs inflammatoires La place des marqueurs inflammatoires (nombre de leucocytes, protéine C-réactive (CRP) et procalcitonine (PCT)) a été étudiée de façon répétée. L’élévation de la CRP comme de la PCT est significativement associée à une pneumonie bactérienne mais leur valeur prédictive positive est très variable d’une étude à l’autre.6,15 Une étude utilisant la CRP pour diagnostiquer la pneumonie a montré une relativement bonne spécificité. 80 % des patients avec une CRP entre 100 et 200 mg / l et 98 % des patients avec une CRP > 200 mg / l présentaient une image radiologique de pneumonie. Par contre, la sensibilité était moins satisfaisante avec tout de même 28 % des enfants avec une CRP < 20 mg / l qui présentaient une image radio­ logique compatible avec une pneumonie ; l’interprétation de la CRP a pu probablement être compliquée par la présence de foyers d’origine virale.16 L’utilisation systématique des marqueurs inflammatoires de routine dans ce contexte n’est recommandée ni par l’IDSA ni par la BTS.5,6 L’usage de la CRP peut cependant être utile, en particulier chez l’enfant en dessous de 5 ans et / ou dans les ­situations de doute. (Adapté de réf.7). www.revmed.ch 17 février 2016 16_21_39036.indd 345 fréquence respiratoire, l’auscultation pulmonaire, l’absence de sibilances, ou la persistance de la détresse respiratoire après traitement bronchodilatateur qui permettra de poser le diag­ nostic clinique.12 345 11.02.16 09:37 REVUE MÉDICALE SUISSE Tests viraux et bactériologiques Les hémocultures sont rarement positives (< 2 % des cas) et doivent être réservées aux pneumonies avec critères d’hospitalisation (cf. « Quand référer ? »).5,6,17 La disponibilité croissante des tests virologiques dans les ­sécrétions nasopharyngées (PCR, test antigénique par im­ munofluorescence direct) a clairement amélioré la com­ préhension et le diagnostic de la pneumonie chez l’enfant. Rappelons cependant que la présence d’un virus dans les sécrétions nasopharyngées diminue la probabilité d’infection bactérienne, mais ne l’élimine pas en raison de la coexistence fréquente de deux pathogènes. Chez les enfants présentant une pneumonie sans signe de gravité, ces examens peuvent être utiles pour diminuer l’utilisation superflue d’antibiotique. Cela a particulièrement été montré pour la grippe.5 L’existence de tests Influenza rapides et peu coûteux rend leur utilisation aisée. Nous recommandons leur usage en ­cabinet durant la période épidémique. Les autres tests rapides disponibles (virus respiratoire syncytial, adénovirus) ont moins de place en médecine ambulatoire mais peuvent avoir une utilité au cas par cas. Les investigations virales par PCR sont plus coûteuses et leur indication devrait être restreinte à des cas précis, en milieu hospitalier. En raison du taux élevé de faux positifs (porteurs sains), la détection de l’antigène urinaire du pneumocoque n’a pas sa place en pédiatrie.5 Mycoplasme : qui et comment tester ? Les infections à mycoplasme sont généralement retrouvées chez des enfants de plus de 5 ans avec une toux prolongée. L’absence de sibilances et la présence de douleurs thoraci­ ques semblent en augmenter la probabilité. Cependant, la présentation clinique ne permet pas de poser le diagnostic avec fiabilité.18-20 Tableau 2 Deux types de tests diagnostiques sont principalement utilisés : la sérologie spécifique et la PCR sur les sécrétions respiratoi­res (frottis de l’oropharynx ou prélèvement nasopharyngé). La sérologie est surtout utile pour confirmer rétrospectivement un diagnostic. Elle est particulièrement significative en cas d’élévation de quatre fois la norme sur le sérum convalescent. La PCR dans les sécrétions respiratoires a l’avantage d’être positive dès le début des symptômes. Sa sensibilité et sa spécificité sont évaluées entre 80 et 100 %.21 Son utilisation est recommandée par l’IDSA en cas de suspicion clinique mais son interprétation doit être prudente en raison d’un taux de portage d’environ 20 %.5,18,20 Quel est le traitement de première intention en ambulatoire ? Un antibiotique ne devrait pas être systématiquement administré chez l’enfant de moins de 5 ans en raison de la haute proportion d’infection virale. Il sera prescrit en cas de forte suspicion d’infection bactérienne. Dans ce contexte, il est utile d’utiliser la valeur prédictive négative de la CRP. Chez l’enfant plus grand, une antibiothérapie est systématiquement conseillée. Les antibiotiques de choix et leur dose sont résumés dans le tableau 2. L’amoxicilline devrait être choisie en première ligne chez ­l’enfant de tout âge correctement vacciné contre Haemophilus influenza car le pneumocoque est la bactérie invasive la plus souvent retrouvée. Au vu de la bonne vascularisation des poumons et de la faible proportion de pneumocoques partiellement résistants à la pénicilline en Suisse (< 10 %), nous estimons qu’une posologie de 50 mg / kg / jour en trois doses ou de 80 mg / kg / jour en deux doses est appropriée.22 Cette posologie peut être augmentée à 90 mg / kg / jour en trois doses en fonction de la sévérité de la maladie et de la réponse au traitement. Les pneumonies bactériennes compliquant la grippe devraient être traitées de préférence par une association Traitement de la pneumonie bactérienne de l’enfant Situation Principaux micro-­ organismes suspectés Traitements recommandés en ambulatoire Durée Pneumonie bactérienne chez l’enfant correctement vacciné S. pneumoniae Amoxicilline 50 mg / kg / j (en 3 doses / j) En cas de suspicion de pneumocoques à résistance intermédiaire (antibiothérapie récente, ou non-réponse au traitement) : amoxicilline 80-90 mg / kg / j 7-10 jours Pneumonie bactérienne chez l’enfant < 5 ans non à jour pour la vaccination contre Haemophilus influenza H. influenza S. pneumoniae Amoxicilline + clavulanate : 50 mg / kg / j (amoxicilline) (en 3 doses / j) 10 jours Pneumonie post-grippe S. aureus Pneumonie atypique M. pneumoniae 10 jours Azithromycine 10 mg / kg / j Ou clarithromycine 15 mg / kg / j (en 2 doses / j) En cas de haute suspicion de mycoplasme résistant et après échec de traitement par macrolide: Lévofloxacine < 5 ans : 20 mg / kg / j en 2 doses / j ≥ 5 ans : 10 mg / kg / j en 1 dose / j 3 jours 10 jours 5 jours (D’après : Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 21 ed : American Academy of Paediatrics; 2015, + Compendium suisse des médicaments). 346 16_21_39036.indd 346 WWW.REVMED.CH 17 février 2016 11.02.16 09:37 REVUE MÉDICALE SUISSE d’amoxicilline et d’acide clavulanique au vu du risque augmenté de Staphylococcus aureus dans ce contexte. Les macrolides représentent encore le traitement de choix de la pneumonie à mycoplasme. Cependant, la proportion de mycoplasmes résistants a rapidement augmenté ces dernières années, avec actuellement plus de 50 % de souches résistantes dans certains pays d’Asie et 8,3 % en France.20 En cas de nonréponse au traitement par macrolides d’une infection à mycoplasme documentée, un relais par quinolone (lévofloxacine) est recommandé, après réévaluation clinique. Signalons que le bénéfice de l’antibiothérapie pour le mycoplasme chez l’enfant n’a pas pu être clairement démontré, contrairement à l’adulte pour lequel on note un avantage modéré.5,20,23 La BTS et l’IDSA recommandent un traitement par macrolides en cas de suspicion clinique ou en adjonction à l’amoxicilline en cas de pneumonie sévère.5,6 Par ailleurs, la BTS conseille également d’ajouter un macrolide à l’amoxicilline chez les enfants de tout âge ne répondant pas au traitement de première ligne. fig 1 La figure 1 propose un algorithme décisionnel pour la prise en charge ambulatoire de la pneumonie acquise en communauté. Il s’agit d’une synthèse de notre revue de littérature que nous avons adaptée au contexte ambulatoire en Suisse, en incluant par exemple la CRP dans les outils décisionnels. Il doit être perçu comme une proposition et non comme une nouvelle recommandation. Quand référer ? Un mauvais état général, une détresse respiratoire importante, une saturation < 92 % à l’air ambiant, des difficultés à s’hydrater ou à prendre les traitements par voie orale sont bien entendu des critères d’hospitalisation. En cas d’épanchement pleural supérieur à 1 cm, une ponction à visée diagnostique est recom­ mandée et les enfants devraient être adressés à l’hôpital. Dans le contexte d’un épanchement inférieur à 1 cm, il n’est pas ­absolument nécessaire de référer l’enfant à l’hôpital mais le patient doit être revu systématiquement pour un contrôle ­clinique à 48 heures. Proposition de prise en charge de la pneumonie à partir de 3 mois EF : état fébrile ; FR : fréquence respiratoire ; co-amoxicilline : amoxicilline + acide clavulanique. Présentation suggestive d’une pneumonie EF + toux + un des critères suivants : • Tachypnée (sans réponse aux bronchodilatateurs) –3-12 mois : FR > 50 / min –2-5 ans : FR > 40 / min –5 -11 ans : FR > 30 / min –> 11 ans : FR > 20 / min • Diminution du murmure vésiculaire / matité / souffle tubaire • Crépitements Présentation suggestive d’une pneumonie Oui Hypoventilation significative Radiographie du thorax (face) Non Absence de foyer lobaire ou d’épanchement pleural < 5 ans Epanchement pleural Foyer lobaire Doser la CRP (peut être utile lors du suivi) 5-16 ans Amoxicilline (si grippe récente : co-amoxicilline) Pour les enfant dès 5 ans : si présentation suggestive d’une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae : effectuer une recherche de M. pneumoniae (PCR) • Doser la CRP • CRP ≥ 40 mg / l Mycoplasme positif Pas de traitement antibiotique d’emblée sauf si mauvais état général • R Réévaluer après 48 h • 348 16_21_39036.indd 348 Référer Non Critères d’hospitalisation • Saturation < 92 % à l’air ambiant • « Grunting », détresse respiratoire sévère • Mauvais état général • Difficultés à s’hydrater • Impossibilité à prendre un traitement per os • Epanchement pleural (> 1 cm) CRP < 40 mg / l Oui Critère(s) d’hospitalisation Macrolide Stop amoxicilline Réévaluer après 48-72 h Si persistance du tableau clinique sans amélioration, doser la CRP et réaliser une radiographie du thorax ± effectuer un frottis pour M. pneumoniae si pas fait (à tout âge) WWW.REVMED.CH 17 février 2016 11.02.16 09:37 pédiatrie Quel est le suivi préconisé ? Nous recommandons de réévaluer tous les cas de pneumonie 48 à 72 heures après le début du traitement. L’absence de réponse au traitement (détresse respiratoire sans amélioration, persistance de fièvre ou du mauvais état général…) nécessite une réévaluation de la situation clinique et, souvent, des examens complémentaires (radiographie du thorax, mesure de la CRP, recherche de mycoplasme en fonction de la clinique). Un suivi radiologique est inutile si l’évolution clinique est ­favorable.5,6 Les patients qui présentent une atélectasie lobaire ou des pneumonies répétées impliquant la même zone devraient bénéficier d’un contrôle en consultation spécialisée au vu du risque d’obstruction bronchique sous-jacente (intra ou extrinsèque), tout comme les patients ayant eu une pneumonie compliquée. Conclusion Malgré la grande fréquence de la pneumonie communautaire, il demeure une relative paucité de la littérature sur le diag­ nostic et la prise en charge de cette affection chez l’enfant. En résumé, il n’est pas nécessaire de réaliser des examens complémentaires pour les patients sans signe de complication et dont la présentation est suggestive. Une antibiothérapie n’est pas systématiquement nécessaire chez les enfants de moins de 5 ans. Quand indiqué, l’amoxicilline reste le traitement de 1Chitra S, Mani DLM. Acute pneumonia and its complications. In : Long SS, Pickering LK, Prober CG, ed. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4 ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2012;477-83. 2Global Health Observatory (GHO) data : Causes of child mortality. 2013. Accessed 19.11.2015. 3 * Wallihan R, Ramilo O. Community-­ acquired pneumonia in children : Current challenges and future directions. J Infect 2014;69(Suppl. 1):S87-90. 4 Keitel K, Alcoba G, Lacroix L, et al. Observed costs and health care use of children in a prospective cohort study on community-acquired pneumonia in Geneva, Switzerland. Swiss Med Wkly 2014;144: w13925. 5 ** Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age : Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious ­Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:e25-76. 6 ** Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children : Update 2011. Thorax 2011;66(Suppl. 2):ii1-23. 7Cevey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A, et al. Etiology of communityacquired pneumonia in hospitalized children based on WHO clinical guidelines. Eur J Pediatr 2009;168:1429-36. 8 Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med 2015;372:835-45. 9Organization WHO. Pocket book of ­hospital care for children : Guidelines for the management of common childhood illnesses – 2nd ed. 2013. 10Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, Munoz O, Martinez H. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000;82:41-5. 11Lynch T, Platt R, Gouin S, Larson C, Patenaude Y. Can we predict which children with clinically suspected pneumonia will have the presence of focal infiltrates on chest radiographs ? Pediatrics 2004; 113:e186-9. 12Mathews B, Shah S, Cleveland RH, et www.revmed.ch 17 février 2016 16_21_39036.indd 349 première ligne à tout âge. En cas de non-réponse au traitement ou de présentation suggestive, une recherche de mycoplasme et la prescription d’un macrolide sont indiquées. Un traitement par macrolides doit également être discuté dans les cas de pneumonie très sévère, en addition à l’amoxicilline. Les contrôles radiologiques ne sont indiqués que dans des ­situations très précises. Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article. Implications pratiques La présence d’un état fébrile, associé à des signes de détresse respiratoire, évoque une pneumonie La pneumonie de l’enfant de moins de 5 ans est le plus souvent d’origine virale. Une antibiothérapie systématique n’est pas indiquée En pratique ambulatoire, dans la pneumonie sans critère d’hospitalisation, une radiographie du thorax est indiquée uniquement en cas d’hypoventilation significative Lorsqu’une antibiothérapie est indiquée, l’amoxicilline est le traitement de premier choix pour l’enfant correctement vacciné contre Haemophilus influenza Mycoplasma pneumoniae doit être recherché chez l’enfant dès 5 ans en cas de tableau clinique évocateur et chez l’enfant de tout âge en cas d’absence de réponse au traitement de première ligne al. Clinical predictors of pneumonia among children with wheezing. Pediatrics 2009;124:e29-36. 13Swingler GH, Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD001268. 14Rigsby CK, Strife JL, Johnson ND, et al. Is the frontal radiograph alone sufficient to evaluate for pneumonia in children ? Pediatr Radiol 2004;34:379-83. 15Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children : A meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J 2008;27: 95-9. 16Koster MJ, Broekhuizen BD, Minnaard MC, et al. Diagnostic properties of C-reactive protein for detecting pneumonia in children. Respir Med 2013;107:1087-93. 17Shah SS, Alpern ER, Zwerling L, McGowan KL, Bell LM. Risk of bacteremia in young children with pneumonia treated as outpatients. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:389-92. 18* Meyer Sauteur PM, van Rossum AM, Vink C. Mycoplasma pneumoniae in child- ren : Carriage, pathogenesis, and antibiotic resistance. Curr Opin Infect Dis 2014; 27:220-7. 19Wang K, Gill P, Perera R, et al. Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009175. 20Spuesens EB, Meyer Sauteur PM, Vink C, van Rossum AM. Mycoplasma pneumoniae infections – does treatment help ? J Infect 2014;69(Suppl. 1):S42-6. 21Kimberlin DW, Jackson MA, Long SS. Red Book : 2015 Report of Committee on Infectious Diseases. In : Pediatrics AAo, ed. 30th ed. Elk Grove Village, IL, 2015;569-71. 22Institut für Infektionskrankheiten, 2015. (Accessed 15.04.2015). 23* Biondi E, McCulloh R, Alverson B, Klein A, Dixon A. Treatment of mycoplasma pneumonia : A systematic review. Pediatrics 2014;133:1081-90. * à lire **à lire absolument 349 11.02.16 09:37