Le projet médical Psychiatrie Adultes

Etablissement Public de Santé Mentale Morbihan
Rue de l’Hôpital – BP 10 – 56896 SAINT-AVE CEDEX
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013

Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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SOMMAIRE
Remarques préliminaires ............................................................................................................................................. 2
Chapitre 1 : Propositions de secteur psychiatrique ..................................................................................................... 6
Chapitre 2 : L’analyse de l’activité et des moyens de l’EPSM Morbihan qui doit permettre d’asseoir une
nouvelle stratégie de soin et d’organisation en psychiatrie « adultes » ............................................................................ 20
Chapitre 3 : La prise en charge psychiatrique de proximité dans un environnement sanitaire et social
en profonde mutation : le secteur rénové .......................................................................................................................... 25
Chapitre 4 : L’adaptation du dispositif d’organisation de la prise en charge en hospitalisation suite à la
nouvelle stratégie sectorielle ............................................................................................................................................. 37
Chapitre 5 : L’adaptation des prises en charge aux nouvelles approches du soin ................................................... 51
Chapitre 6 : Les coopérations et la coordination entre secteurs sanitaires et médico-sociaux, un
partenariat réinventé ......................................................................................................................................................... 75
Chapitre 7 Le calendrier prévisionnel........................................................................................................................ 82

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REMARQUES PRELIMINAIRES
Cette première partie du nouveau projet médical 2013 – 2017 se fixe pour objectif d’examiner la pertinence
de l’organisation de l’EPSM Morbihan telle qu’elle existe aujourd’hui au regard des évolutions :
- De la démographie du territoire de santé N°4,
- Des modes de prise en charge de la pathologie mentale tels qu’ils existent aujourd’hui et tels que
l’on peut penser qu’ils existeront demain,
- De l’organisation territoriale des soins au regard de ces paramètres mais aussi des découpages
territoriaux sur lesquels s’appuient tant les acteurs de santé que le Conseil Général,
- Des orientations du Programme Régional de Santé et de leurs traductions au sein du territoire de
santé N°4.
Afin d’aider les instances de l’hôpital à arrêter un mode organisationnel en réponse à ces questionnements,
le recours à un Cabinet Conseil a été décidé. Après appel d’offre, le choix s’est arrêté sur la société
ADYSTA Conseil.
En lien avec le Directeur de l’EPSM Morbihan, le Président de la CME et le Comité de pilotage du projet, M.
Laurent TARDIF a piloté cette démarche de façon interactive avec une implication importante tant du corps
médical que des professionnels de santé de l’EPSM.
Le diagnostic qui découle de ce travail est repris quasiment in extenso dans les pages qui suivent et a servi
de base aux propositions organisationnelles qui seront reprises dans le présent document.
ELEMENTS CONTEXTUELS
La psychiatrie est sectorisée depuis déjà plusieurs décennies. En cela, elle a été le précurseur d’une
organisation prenant réellement en compte une démarche territoriale organisant des prises en charges
selon 2 échelons : d’une part, la moyenne proximité dans les secteurs de psychiatrie générale autour des
CMP et, d’autre part, les prises en charges intersectorielles.
Cette antériorité ne doit pas nous abstraire de réinterroger la démarche territoriale pour qu’elle en sorte
revivifiée au regard des questionnements suivants qui sont liés à l’évolution des contextes démographique,
économique et institutionnel :
 Les découpages géographiques actuels et la répartition des ressources sont ils pertinents pour
répondre aux besoins croissants dans un cadre contraint tant par les ressources financières que
médicales disponibles ?
 Comment s’organiser pour renforcer les modalités de coordination et de coopération entre acteurs
institutionnels et acteurs intervenants en proximité du patient et favoriser les prises en charges
ambulatoires et les accompagnements en milieu ordinaire, objectifs centraux du P.R.S. ?
 Comment développer l’offre spécialisée des fédérations intersectorielles et l’articuler avec les
secteurs de psychiatrie générale ?

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L’organisation de l’offre de soins peut naturellement s’appuyer sur différents modèles organisationnels
ou strates que sont les découpages géographiques, l’intersectorialité, le développement des fédérations, les
pôles comme structures de gestion et de projets. Le précédent projet d’établissement avait été innovant en
regroupant au sein d’un pôle : un secteur psychiatrique adulte et une fédération.
Au regard du bilan des cinq années écoulées, cette organisation a eu beaucoup d’aspects positifs et la
majeure partie des acteurs du soin à l’EPSM ne la remet pas en cause ; les propositions d’évolution du
dispositif devront donc continuer dans cette voie ; il faudra par contre voir si le périmètre des pôles ne devra
pas être repensé en regardant, par exemple, l’intérêt de réunir dans un même pôle un ou plusieurs secteurs
associés ou non à une ou plusieurs fédérations. De même, le nombre de secteurs, leur périmètre
géographique, les fédérations et les critères les définissants pourront évoluer pour s’adapter au mieux à la
réponse aux besoins des populations.
ELEMENTS DE METHODE
Pourquoi réinterroger le territoire
D’un point de vue purement hospitalier, le découpage actuel apparait satisfaisant, il est issu
d’évolutions successives, il répond à une recherche de cohérence entre l’organisation et la lecture qui a été
faite des missions. Néanmoins, il se pose des questions concrètes basées sur des constats qui nécessitent
de le réinterroger :
- L’égalité de la population des secteurs n’est plus une réalité. Les secteurs G04 et G07 enregistrent
une forte augmentation de la population.
- Le découpage de la commune de Vannes sur 3 secteurs pose un problème de lisibilité de l’offre et
complexifie l’innovation organisationnelle.
- L’accès à l’offre s’est beaucoup développé pour les résidents de Vannes avec l’apport des fédérations
et pose la question de l’équité dans l’accès aux ressources dédiées à l’intersectorialité.
- Le vieillissement de la population est déjà à l’œuvre : comment y répondre au plus près des besoins
et développer la prise en charge gérontopsychiatrique sur tout le territoire ?
- comment le dispositif d’addictologie de l’EPSM peut-il s’articuler avec nos partenaires sur le territoire ?
Comment décliner cette articulation entre secteurs et intersecteurs ?
- comment définir une offre graduée au niveau des CMP ?
- comment organiser aux mieux l’offre en extra hospitalier pour éviter les hospitalisations complètes et,
le cas échéant, faciliter la sortie d’hospitalisation ?
- comment développer plus de présence notamment médicale sur les territoires ?
Par ailleurs, il apparait que les principaux enjeux de la psychiatrie tournent autour de son intégration
avec les sphères sanitaires, médico-sociales, sociales à un niveau où les synergies doivent s’établir, au plus
près des lieux de vie des patients. La tendance est à un déplacement d’une politique centrée sur la
désinstitutionalisation vers une politique centrée sur l’équilibre entre soins communautaires et hospitaliers
avec une juste prise en compte du handicap psychique. Le schéma cible de l’organisation régionale de
l’activité à 5 ans se donne, en effet, les objectifs suivants :
- Renforcer les modalités de coopération entre acteurs,
- Favoriser les prises en charge ambulatoires et les accompagnements en milieu ordinaire,
- Adapter les dispositifs sanitaires et médico-sociaux à l’évolution des besoins,

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- Améliorer la continuité des soins et la fluidité des parcours entre le sanitaire et le médico-social, la
qualité d’interaction entre ces deux champs étant déterminante pour la qualité et la continuité des soins et
des prises en charge ainsi que pour la fluidité des parcours.
Territoires : une démarche descendante ou ascendante ?
La logique du découpage en camembert des premiers secteurs psychiatriques permettait de
« s’arranger » pour répartir la population en part égale en associant des quartiers urbains, des zones
périurbaines et rurales. Sur les 5 secteurs de l’EPSM Morbihan, 3 sont encore construits sur ce modèle.
Cette logique avait surtout pour intérêt d’allouer à chaque secteur des unités d’admission en hospitalisation
de même capacité en affichant le principe d’une continuité de prise en charge entre l’intra hospitalier et
l’extra hospitalier, sans pour autant régler de façon totalement satisfaisante la problématique des
suroccupations des secteurs. Un autre intérêt de cette méthode de découpage était d’offrir au corps médical
des conditions de travail et de vie relativement similaires selon les secteurs et donc de ne défavoriser aucun
d’entre eux en termes de recrutement.
L’accroissement inégal des populations entre les différents secteurs a rendu ce schéma historique
problématique. Il impose au minimum un toilettage lorsque les écarts deviennent trop importants ; le secteur
de Ploërmel (G08) compte en 2009 environ 65.000 habitants alors que le secteur d’Auray (G04) dépasse
90.000 habitants.
Il apparait aussi de façon claire que prévaut toujours la logique institutionnelle qui conduit à résoudre
les difficultés en proposant de « faire plus de la même chose » et que celle-ci pour de multiples raisons ne
peut se suffire et qu’il faut faire mieux en faisant autrement . La contrainte des moyens oblige à un
changement de cap lorsque les besoins augmentent, c’est le cas pour la santé mentale.
Entre 1999 et 2009, la population du territoire de l’EPSM Morbihan a augmenté de 56.000 habitants soit
presque l’équivalent d’un secteur passant de 333.000 habitants en 1999 à 389.000 en 2009. Cette
tendance continue encore aujourd’hui et laisse à penser que le territoire a aujourd’hui une population assez
largement supérieure à 400.000 habitants.
L’accès aux soins de santé mentale s’est aussi accru et s’est spécialisé, les populations âgées ou
souffrantes d’addictologie nécessitent aujourd’hui une approche spécifique. L’évolution quantitative
importante et durable de la population des personnes âgées conduit à envisager plusieurs paliers pour
adapter l’organisation territoriale de la géronto-psychiatrie :
- les solutions sont à chercher en interne par une offre moins coûteuse : hôpitaux de jour par exemple
pour éviter une partie de l’hospitalisation complète,
- les solutions sont à chercher en externe par la recherche de réponses avec les partenaires des
territoires tant en amont qu’en aval,
- les solutions sont à chercher dans des filières où l’EPSM tient et tiendra toute sa place aux côtés de
partenaires qui tiendraient eux aussi toute leur place.
Les principaux enjeux de la psychiatrie pour les prochaines années tels qu’ils sont rappelés dans le
P.R.S. nécessitent qu’outre la mission de gestion de la crise, un travail de réseautage soit entrepris au plus
près des acteurs de santé : médecins généralistes libéraux, maisons de santé, structures médico-sociales
et sociales, en particulier.
Cette approche met au centre les territoires de vie des populations et doit tenir compte de leur
spécificité, en particulier de la présence de relaiss sanitaires : hôpitaux généraux et hôpitaux locaux en
particulier mais, pourquoi pas aussi, des maisons de santé pluridisciplinaires. Elle s’affranchit, de fait, de la
contrainte de l’égalité des populations des secteurs comme axiome de base puisque les territoires de vie
sont inégalement peuplés.