Plaies thoraciques
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PLAIES THORACIQUES PAR ARME A FEU OU PAR ARME BLANCHE François TRONC Service de Chirurgie Thoracique HOPITAL Louis PRADEL - LYON Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 GENERALITES Progrès de la prise en charge basés sur l’expérience militaire Mortalité* • 1ère guerre mondiale • 2ème guerre mondiale • Guerre du Vietnam 56% 8% 3% *K. Mattox Pentrating Trauma (General Thoracic Surgery vol. 1 2004) Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Dans le civil Plaies par arme blanche > plaie par balle Augmentation des plaies par arme à feu Plaies thoraciques beaucoup moins fréquentes que les traumatismes fermés (10% - 90%) Lésions anatomiques : déterminées par la trajectoire de l’arme (examen : orifice d’entrée et de sortie). Plaie par arme blanche : l’arme ne sera retirée qu’au bloc Gravité : Balle > arme blanche En particulier haute vélocité (>914 m/s) Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 MORTALITE PRE HOSPITALIERE SELON L’ORGANE ATTEINT • • • • • • • Cœur Diaphragme Aorte et gros vaisseaux Poumons Hémothorax Pneumothorax Paroi thoracique Tarantino DP 60% 28% 27% 25% 26% 18% 15% Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Jul;4(3):187-94 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 PHYSIOPATHOLOGIE (I) DETRESSE RESPIRATOIRE a) Atteinte de la mécanique ventilatoire • • Voies aériennes lésées ou obstruées Traumatisme du thorax • Douleur Æ toux et ventilation b) Déséquilibre ventilation/perfusion • • • Diminution de la ventilation alvéolaire par collapsus pulmonaire (atélectasies) Perte de l’expansion pulmonaire (pneumothorax, hémothorax, hernie diaphragmatique) Oedème + hémorragie intra parenchymateuse : contusion pulmonaire Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 PHYSIOPATHOLOGIE(II) CHOC CAUSES • Mécaniques • Pneumothorax sous tension • Tamponnade péricardique • Rupture diaphragmatique • Hémorragique • Plaie de gros vaisseaux / coeur • Hémothorax • Viscerales • Contusion du myocarde • Contusion pulmonaire large • Embolie gazeuse Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 IMPORTANCE DE LA PRISE EN CHARGE INITIALE • Liberté des voies aériennes • Ventilation • Réanimation – voies veineuses – Remplissage – Transfusion • Transport rapide Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 AUX URGENCES • Réanimation intensive + radio de thorax • Patient stabilisé Æ bilan • Patient très instable Æ recherche – Pneumothorax Æ drain – Tamponnade Æ sternotomie – Hémothorax massif Æ thoracotomie de sauvetage guidée par orifice d’entrée ÆSurvie* ≈ 8% plaie par balle 30% plaie par arme blanche *Durham J of Trauma 1992 – Arrêt cardiaque > 10’ : 0 survivant Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 PLAIES THORACIQUES • Conduite à tenir dictée par l’orifice d’entrée et par l’hémodynamique. • Dans tous les cas : – Parer la plaie et drainer – Radio de thorax – Scanner thoracique si possible systématiquement en urgence ou plus à distance, une fois l’hémodynamique stabilisée. • Cette prise en charge permet de traiter : – Les plaies thoraciques sans volet, – Les pneumothorax liés à une atteinte parenchymateuse, – Les hémothorax modérés (<1500 ml) Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 THORACOTOMIE EN URGENCE Instabilité Hémodynamique Fuites d’air massives Plaie pulmonaire entraînant : – Hémothorax > 150 cc/h (ou drainage initial > 1,5l) – Bullage abondant (Fibro) – Embolie gazeuse (Fistule entre bronchioles et veines pulmonaires favorisée par ventilation à pression élevée Clampage du hile – purge du cœur – caisson hyperbare) – Réparation par suture directe des lacérations superficielles – Économie du parenchyme – Plaie du hile: Clampage AP-VP parfois en bloc – Lacération profonde: résection Cothren (2002) Gasparri (2001) Karmy-Jones (2001) Morbidité/mortalité % Wedge 44/10 20/8 /30 Lobectomie 80/70 24/17 /43 100/100 0/50 /50 Pneumonectomie Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 THORACOTOMIE EN URGENCE Plaie trachée ou bronche souche – Rare : 0,16% des trauma thoraciques (Stewart Ann Thor Surg 1997) – toux, dyspnée, hémoptysies, emphysème sous cutané et médiastinal, pneumothorax – RP: poumon non réexpandu malgré le drainage – poumon tombant - Diagnostic = fibroscopie : 100% (Velly JF, Eur J Cardio Thor Surg 1991) - Attention à l’intubation (sélective !) - Diagnostic non realisé → sténose Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 THORACOTOMIE EN URGENCE • Plaie de l’aorte ou des gros vaisseaux – Instabilité Hémodynamique fréquente (PA<80 mmHg malgré remplissage) – Radio : élargissement du médiastin + hémothorax – Scanner avec injection +/- artériographie – Sternotomie prolongée dans le cou ou creux sus-claviculaire • Plaie ouverte de la paroi thoracique: perte de substance importante (balle à haute vélocité) : fermeture de la plaie, réparation et drainage Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 THORACOTOMIE EN SEMI-URGENCE • Plaie de l’œsophage : rare – Organe postérieur et protégé par le rachis – Emphysème médiastinal, syndrome septique – Diagnostic : TOGD gastrographine +/- oesophagoscopie • Rarement volet instable compromettant la ventilation Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 AU TOTAL Richardson JD, Surg Clin North Am 1996 80% des patients – réanimation + interventions mineurs (drain, parage de plaie….) • 20% des patients – Chirurgie majeure Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 CONDUITE A TENIR EXAMEN + RADIO PULMONAIRE Pneumothorax Drainage Fuite importante Hémothorax Drainage > 1,5l Saignement >150cc/h Elargissement du médiastin TDM avec injection Chirurgie si plaie vasculaire Reexpansion difficile Thoracotomie précédée d’une fibroscopie Pneumo-médiastin Fibro-oesophagienne et bronchique Réparation chirurgicale si plaie trachéo-bronchique ou oesophagienne Thoracotomie Aérostase économe Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 INDICATIONS THORACOTOMIE TARDIVE • • • • • • • Caillots intra thoraciques Chylothorax résistant au traitement médical Fistule artério – veineuse traumatique Empyème Plaie tracheo – bronchique non détectée Fistule tracheo –oesophagienne Complications de la thoracotomie initial Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées en Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 INDICATIONS THORACOSCOPIE Prabhakar G, Chest Trauma, Saunders ed 2000 • • • • • • • Jamais en urgence Hémorragie mineure persistante Hemothorax mal drainé Empyème Chylothorax Corps étranger Fuites aériennes persistantes Journées en Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées en Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 THORACOSCOPIE • En cours d’évaluation • Sur patient stable Décubitus dorsal +/- latéralisé 20° - 30° • Décubitus latéral Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 CONDUITE A TENIR Hemothorax < 1500 cc + Drainage < 150 cc / h Surveillance VATS Chirurgie Secondaire Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 CONDUITE A TENIR Pneumothorax Drainage Bullage prolongé Surveillance Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot VATS Jeudi 16 février 2006 PLAIES THORACO-ABDOMINALES • A évoquer dès le 4ème espace intercostal – – – – – Réanimer – drainer la plevre Examen abdominal complet – TR ASP face et décubitus latéral Echographie +/- scanner Exploration chirurgicale si : • Pneumopéritoine • Syndrome hémorragique intra abdominal • EN RESUME : « attitude chirurgicale » rapide Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 PLAIES THORACO-ABDOMINALES DRAINAGE PLEURAL LAPAROTOMIE PREMIERE (+/- AGRANDISSEMENT ) PHRENO THORACOTOMIE DROITE GAUCHE STERNOTOMIE Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 PLAIES CARDIAQUES • Urgence • Décès pré-hospitalier : 60 à 90% • Plaie cardiaque : à priori si la porte d’entrée se situe dans un rectangle compris entre : les lignes mamelonnaires en dehors, les clavicules en haut, l’auvent costal en bas. En arrière : bord spinal des omoplates • L’atteinte est surtout ventriculaire : 70% VD (position antérieure) VD>VG>OD>OG • Atteinte coronarienne : 5% Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 3 Tableaux cliniques : – Choc hémorragique correspondant à une plaie du cœur avec une plaie large du péricarde – Tamponnade : le péricarde est peu ouvert, ou seulement dans sa partie antérieure. L’hémopéricarde se traduit cliniquement par une hypotension, une augmentation de la PVC, une diminution des bruits du cœur et des signes de choc avec en particulier une oligurie Æc’est le tableau clinique le plus fréquent – Hémopéricarde sans retentissement hémodynamique : 20% des cas. Risque de décompensation secondaire. Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 La conduite à tenir dépend du tableau clinique – Dans le cas du choc hémorragique ou de la tamponnade, nécessité d’une intervention de sauvetage. – Dans les formes moins dramatiques: • ECG : peu contributif sauf si section coronarienne • Radio de thorax : élargissement de la silhouette cardiaque +/- hémothorax • Echographie : c’est l’examen clef (mais opérateur dépendant!) – ETT – ETO : épanchement circonférentiel épais correspondant aux caillots. Peu contributif quant au mécanisme et à la porte d’entrée. Recherche de CIV et d’atteinte valvulaire • Angioscanner Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 TRAITEMENT CHIRURGICAL « Toute plaie de l’aire cardiaque s’explore chirurgicalement » – Même si le patient est stable hémodynamiquement (risque de décompensation secondaire) – Si possible dans un service de chirurgie cardio-thoracique – Ponction péricardique ou fenêtre péricardique sous xyphoïdienne : non recommandées sauf sauvetage – Induction anesthésique délicate du fait de la compression des cavités cardiaques. Chirurgien et table prêts. Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 – Voie d’abord : Sternotomie ou thoracotomie antéro-latérale gauche. Ouverture du péricarde. • Hémostase primaire (parfois avec le doigt) • Réparation – Points patchés sur muscle cardiaque, – Surjet sur oreillette ou vaisseaux, – Lésions plus complexes (par exemple projectile intracardiaque) Æ CEC ÆMortalité : 50% Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 Thoracotomie Antéro-Latérale •Extrême Urgence: Patient in extremis •Accès cœur et hile pulmonaire •Clampage aorte thoracique descendante •MCI •Extension possible Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006 CONDUITE A TENIR Plaie de l’aire cardiaque Tamponnade Choc hémorragique Stabilité hémodynamique Sternotomie Echo Négative Surveillance 2ème écho à la 6ème heure Journées de Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Douteuse 2ème écho Angioscanner Positive Sternotomie Jeudi 16 février 2006 MERCI
